馬亞寧，王旬，何娟娟

1.安康市中心醫(yī)院CT室，陜西 安康 725000；

2.安康市中心醫(yī)院功能科，陜西 安康 725000；

3.咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 咸陽(yáng) 712000

胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處的兇險(xiǎn)度較高，臨床依據(jù)是否伴胎盤(pán)植入分植入型、非植入型兩種，其中植入型是引起圍產(chǎn)期大量出血并增加母嬰死亡率的重要原因[1-3]。因此，如何診斷鑒別對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者是否伴胎盤(pán)植入十分必要。磁共振成像(MRI)具有更高的軟組織分辨率及更廣闊的視野，在判定是否伴胎盤(pán)植入及胎盤(pán)植入深度、范圍，周?chē)螂?、宮旁組織的毗鄰關(guān)系上優(yōu)勢(shì)顯著，但其識(shí)別孕晚期黏連性胎盤(pán)具有較高的假陽(yáng)性率，且MRI的臨床診斷也尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。近年有研究將甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、肌酸激酶(creatinekinase，CK)用于兇險(xiǎn)性前置胚胎伴胎盤(pán)植入的臨床診斷并取得滿(mǎn)意效果[6]，但與之相關(guān)臨床報(bào)道仍相對(duì)少見(jiàn)，且AFP、CK 的具體臨界值仍無(wú)定論?；诖?，本研究旨在分析MRI 聯(lián)合血清AFP、CK 檢測(cè)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月至2020 年5 月在安康市中心醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的97 例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)前彩照確診前置胎盤(pán)且胎盤(pán)位于前壁；②術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理結(jié)果明確；③單胎；④研究對(duì)象知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟疾病產(chǎn)婦；②合并代謝性疾病產(chǎn)婦；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦；④胎兒畸形產(chǎn)婦；⑤胎盤(pán)畸形產(chǎn)婦；⑥合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)以外的其他妊娠合并癥或(和)并發(fā)癥。97例患者年齡21～40 歲，孕周32～36 周，孕次2～6 次，產(chǎn)次1～3 次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2 次；邊緣型胎盤(pán)前置34 例，部分型胎盤(pán)前置30 例，中央型胎盤(pán)前置33 例。其中40 例術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)伴胎盤(pán)植入(植入組)，余57 例納入非植入組。另選取同期在本院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)且無(wú)胎盤(pán)前置、無(wú)其他妊娠合并癥、單胎孕婦且滿(mǎn)足排除標(biāo)準(zhǔn)的30 例作為對(duì)照組。三組孕婦的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組孕婦的一般資料比較（±s）

表1 三組孕婦的一般資料比較（±s）

組別植入組非植入組對(duì)照組F值P值例數(shù)40 57 30年齡(歲)31.25±5.22 31.27±5.11 30.69±1.90 0.177 0.838孕周(周)33.75±1.18 33.84±1.20 34.01±1.27 0.388 0.679孕次(次)3.54±1.00 3.39±0.88 3.70±1.07 1.041 0.356產(chǎn)次(次)1.19±0.58 1.10±0.68 1.20±0.65 0.340 0.713剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)1.07±0.22 1.06±0.23 1.09±0.59 0.073 0.929

1.2 MRI 檢查 檢查設(shè)備為Siemens Avanto 1.5T MRI掃描儀，4通道表面相控陣線(xiàn)圈，檢查前囑產(chǎn)婦適當(dāng)充盈膀胱，掃描體位為仰臥位或側(cè)臥位，掃描范圍從橫膈至恥骨聯(lián)合，掃描參數(shù)：T1WI 矢狀位、軸位采用二維快速小角度激發(fā)序列(2D-FLASH)，TR 169 ms，TE 5 ms，翻轉(zhuǎn)角70°，層厚6 mm；T2WI軸位、矢狀位和冠狀位采用半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE)，TR 1 350 ms、TE 66 ms、翻轉(zhuǎn)角170°，層厚4～5 mm；二維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(True-FISP)軸位、矢狀位和冠狀位，TR 4 ms，TE 2 ms，翻轉(zhuǎn)角60°，層厚4～5 mm；DWI 軸位采用平面回波成像序列(EPI)，b 值0/800 s/mm2，TR 4 743 ms，TE 80 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚6 mm。

1.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 血清標(biāo)本采集時(shí)間為分娩前；采集孕婦安靜狀態(tài)下的肘靜脈血5 mL，置于普通促凝劑分離膠采血管，室溫放置30 min 后3 000 r/min條件下離心10 min 用血清檢測(cè)，應(yīng)用Roche 602 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定AFP、Roche 702全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定CK 水平；AFP、CK 試劑盒均購(gòu)自Roche(羅氏)有限公司。

1.4 診斷依據(jù) MRI 影像學(xué)資料由兩位以上高年資影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，參照文獻(xiàn)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷，即：①胎盤(pán)信號(hào)不均勻；②胎盤(pán)內(nèi)增寬的T2WI 低信號(hào)；③胎盤(pán)下T2WI 低信號(hào)帶消失；④胎盤(pán)內(nèi)或胎盤(pán)與子宮接觸面有異常增多的血管影；DWI觀(guān)察胎盤(pán)信號(hào)是否均勻、有無(wú)高信號(hào)胎盤(pán)組織向肌層突入、子宮肌層低信號(hào)帶是否顯示不清或中斷。若意見(jiàn)不同意則協(xié)商統(tǒng)一后給出最終診斷結(jié)果。兩兩聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI 陽(yáng)性+AFP 陽(yáng)性、MRI 陽(yáng)性+CK 陽(yáng)性、AFP陽(yáng)性+CK陽(yáng)性；三者聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)：MRI陽(yáng)性基礎(chǔ)上，滿(mǎn)足AFP或CK任意指標(biāo)陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較；MRI診斷結(jié)果采用例或%描述；診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線(xiàn)，以曲線(xiàn)下面積值(AUC)反映診斷效能，AUC 值的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦的血清AFP、CK 水平比較 三組孕婦的血清AFP、CK 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中植入組孕婦的AFP、CK 明顯高于非植入組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但非植入組與對(duì)照組孕婦的血清AFP、CK 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組孕婦的血清AFP、CK水平比較（±s）

表2 三組孕婦的血清AFP、CK水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與非植入組比較，bP＜0.05。

組別植入組非植入組對(duì)照組F值P值例數(shù)40 57 30 AFP(ng/mL)271.76±23.83ab 264.71±27.46 255.21±29.36 3.249 0.042 CK(U/L)101.59±37.76ab 65.29±25.91 66.70±20.68 20.655 0.001

2.2 MRI、AFP 及CK 單一診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的效能 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，單一指標(biāo)診斷時(shí)，MRI的AUC值最高，其次為CK，其中MRI、CK的AUC均明顯高于AFP(Z=2.273、2.046，P=0.006、0.040)；但MRI 與CK 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.550，P=0.582)，見(jiàn)表3和圖1。

圖1 MRI、AFP、CK單一診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的ROC曲線(xiàn)圖

表3 MRI、AFP及CK單一診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的效能

2.3 MRI、AFP 及CK 聯(lián)合診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的效能 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，兩兩聯(lián)合診斷時(shí)以MRI 聯(lián)合AFP 診斷效能最佳，準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為83.46%、60.00%、94.25%；三者聯(lián)合診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的AUC均較兩兩聯(lián)合診斷高，并顯著高于MRI 聯(lián)合CK、AFP 聯(lián)合CK (Z=2.868、4.445，P=0.004、0.000)，三者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為83.46%、87.50%、81.61%，見(jiàn)表4、圖2。

表4 MRI、AFP及CK聯(lián)合診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的效能

圖2 MRI、AFP、CK聯(lián)合診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的ROC曲線(xiàn)圖

3 討論

胎盤(pán)植入是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷關(guān)鍵，但因胎盤(pán)或絨毛植入過(guò)程中孕婦并無(wú)自覺(jué)癥狀，早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，部分患者在孕期甚至從未出現(xiàn)過(guò)出血癥狀[8]。彩色多普勒超聲對(duì)前置胎盤(pán)的診斷準(zhǔn)確率接近100%，但不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胎盤(pán)組織侵入子宮肌層的程度；再者，受胎盤(pán)位置、妊娠期子宮肌層薄弱等多因素影響，超聲對(duì)子宮體后壁的胎盤(pán)觀(guān)察困難，診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入仍然存在局限性。MRI 則具優(yōu)勢(shì)軟組織分辨率，可提供更準(zhǔn)確、完善的影像學(xué)信息幫助臨床明確胎盤(pán)與子宮的關(guān)系，是超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的重要補(bǔ)充方式[9]。本研究顯示單一MRI 診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為84.25%、75.00%、88.51%。胡龍等[10]報(bào)道MRI 診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的敏感度為91.1%，明顯高于本研究，但特異度明顯低于本研究，僅為72.0%。由此可見(jiàn)，MRI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入雖能發(fā)揮一定效能，但受患者胎盤(pán)植入程度、范圍差異等因素有關(guān)，不同研究報(bào)道結(jié)論存在一定差異，加之MRI 掃描層厚，掃描體位欠佳也可能影響診斷效能，這也提示單純MRI檢查診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入存在局限性。

母體血清生化指標(biāo)檢測(cè)是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的無(wú)創(chuàng)輔助診斷方式之一。AFP 是胎兒來(lái)源的糖蛋白，有研究指出，一旦發(fā)生胎盤(pán)植入，AFP 水平可明顯上升，水平可達(dá)正常對(duì)照組的2～5倍[11]。而CK則是廣泛存在于人體各組織器官的細(xì)胞內(nèi)重要的能量代謝酶，發(fā)生胎盤(pán)植入時(shí)，胎盤(pán)絨毛侵入子宮基層而使肌細(xì)胞受損，使細(xì)胞內(nèi)的CK釋放入血，導(dǎo)致母體血清CK上升[12]。本研究中植入組AFP、CK均顯著高于非植入組、對(duì)照組，這與既往報(bào)道[13]結(jié)論相符；但非植入組與對(duì)照組的血清AFP、CK 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析或因單純前置胎盤(pán)患者的胎盤(pán)位置雖較低，但母胎屏障仍然完整，引起AFP無(wú)法入血有關(guān)，因此母體血AFP水平無(wú)明顯變化[14]。在診斷效能上，血清AFP 雖均能對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入發(fā)揮一定診斷效能，但特異性欠佳，僅為41.38%；而CK對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的診斷效能雖優(yōu)于AFP，特異度也達(dá)82.78%，敏感度則僅為65.00%。這與蔡蕊[15]的報(bào)道結(jié)論相符，其報(bào)道CK 診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的敏感度、特異度分別為73.68%、81.82%。由此也可見(jiàn)，單一血清指標(biāo)診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入有一定效能，但同樣存在一定局限性，因此本研究進(jìn)一步將上述診斷方式聯(lián)合應(yīng)用。研究結(jié)果顯示兩兩聯(lián)合診斷時(shí)以MRI聯(lián)合AFP診斷效能最佳，雖具較高的準(zhǔn)確率及特異度，但敏感度欠佳，僅為60.00%。三者聯(lián)合診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的AUC最高，其診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別高達(dá)83.46%、87.50%、81.61%。由此也可見(jiàn)，MRI、AFP、CK任意組合方式診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的效能均優(yōu)于單一指標(biāo)診斷，且三者聯(lián)合亦或是MRI 聯(lián)合AFP、MRI 聯(lián)合CK 均能取得相當(dāng)?shù)脑\斷效能。臨床或應(yīng)積極對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者開(kāi)展血清AFP、CK檢測(cè)，與MRI聯(lián)合應(yīng)用以及早診斷其是否伴胎盤(pán)植入，為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者的早期診治提供可靠依據(jù)。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者血AFP、CK 水平要高于單純前置胎盤(pán)患者及正常剖宮產(chǎn)孕婦，且基于MRI 檢查基礎(chǔ)上聯(lián)合任意血清指標(biāo)均能發(fā)揮較好的診斷效能，但三者聯(lián)合效能更佳。