席水燕，馬田成

1.長(zhǎng)安醫(yī)院外科，陜西 西安 710016；

2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科，陜西 西安 710032

大面積燒傷是指燒傷面積在30%以上或Ⅲ度燒傷面積在21%～49%，是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一。大面積燒傷不僅可導(dǎo)致皮膚組織損傷，還可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)等各種并發(fā)癥，肝損傷是大面積燒傷患者常見的并發(fā)癥，但血清酶學(xué)等臨床常用的肝功指標(biāo)常受大面積皮膚組織損傷和感染等因素的影響，難以客觀反映肝功能情況[1-2]。膽堿酯酶(cholinesterase，ChE)是一種以同工酶的形式存在于體內(nèi)的?；憠A水解酶，一般可分為真性膽堿酯酶和假性膽堿脂酶，ChE廣泛存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝、腎、腸中[3]。有關(guān)ChE的研究早期主要集中在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、肝臟等疾病，因此血清ChE水平常用于判斷肝臟受損情況，近年來(lái)其在危重癥尤其是燒傷患者病情評(píng)估中的作用逐漸受到了關(guān)注[4-5]。有研究提示血清ChE 水平可反映患者感染情況、膿毒癥及炎癥情況，但目前關(guān)于血清ChE水平與燒傷患者病情嚴(yán)重程度的研究較少。本研究將探討血清ChE 水平與大面積燒傷患者病情程度及短期預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月至2018 年7 月長(zhǎng)安醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的80 例大面積燒傷患者作為觀察組，其中燒傷面積為(55.61±20.25)%，出血量為(806.23±110.38) mL，輸血量為(536.47±165.84)mL。根據(jù)嚴(yán)重程度將燒傷患者分為輕度燒傷35 例(Ⅱ度燒傷面積≤9%)、中度燒傷30 例(Ⅱ度燒傷面積10%～29%或Ⅲ度燒傷面積＜10%)、重度燒傷15 例(總面積30%～49%，Ⅲ度燒傷面積10%～19%)。另選擇在本院體檢的80 例健康人作為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有燒傷患者均符合大面積燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，即總面積均≥30%，創(chuàng)傷面積≥20%[6]；(2)對(duì)照組身體各指標(biāo)均無(wú)異常；(3)18～85 歲；(4)所有患者均在燒傷后24 h 內(nèi)入院；(5)患者及其家屬知情并簽署受試協(xié)議。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院前已存在明顯感染現(xiàn)象；(2)燒傷前患有血液、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤疾?。?3)燒傷合并嚴(yán)重顱腦損傷、骨折等；(4)無(wú)法配合研究者。

1.4 ChE 檢測(cè)方法 所有受檢者入院后或體檢時(shí)清晨空腹抽取靜脈血2 mL，采用DXC800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼)測(cè)定血清ChE水平。

1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察組與對(duì)照組的一般資料；(2)不同病情程度燒傷患者的血清ChE水平；(3)大面積燒傷患者病情程度與血清ChE水平的相關(guān)性；(4)不同預(yù)后燒傷患者的血清ChE水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采取LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearman 秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的一般資料比較 兩組受檢者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)指數(shù)、漢族、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的一般資料比較[±s，例（%）]

表1 兩組受檢者的一般資料比較[±s，例（%）]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)80 80年齡(歲)36.37±12.23 36.81±12.14 0.228 0.820 BMI(kg/m2)18.26±4.25 18.32±3.64 0.096 0.924漢族75(93.75)76(95.00)0.118 0.732男性42(52.50)44(55.00)0.101 0.751

2.2 兩組受檢者的血清ChE 水平比較 對(duì)照組受檢者的血清ChE水平為(5 789.21±125.35)U/L，明顯高于觀察組的(3 632.25±122.14)U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=110.232，P=0.000)。

2.3 不同病情程度燒傷患者的血清ChE 水平比較 燒傷患者第1～4周的血清ChE水平隨著燒傷程度的加重而降低，兩兩間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同病情程度燒傷患者的血清ChE水平比較（±s，，U/L）

表2 不同病情程度燒傷患者的血清ChE水平比較（±s，，U/L）

注：與輕度者比較，aP＜0.05；與中度者比較，bP＜0.05。

病情程度輕度中度重度F值P值第4周5 521.35±117.18 4 925.24±121.14a 4 674.15±117.12ab 345.384 0.001例數(shù)35 30 15第1周3 425.14±124.31 3 025.25±113.45a 2 825.36±121.14ab 163.343 0.001第2周4 636.14±163.25 4 398.81±172.41a 4 015.37±145.26ab 76.404 0.001第3周4 932.24±121.33 4 632.17±153.94a 4 391.25±131.11ab 92.421 0.001

2.4 大面積燒傷患者病情程度與血清ChE 水平的相關(guān)性 大面積燒傷患者血清ChE 水平與病情程度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 大面積燒傷患者病情程度與血清ChE水平的相關(guān)性

2.5 不同預(yù)后燒傷患者的血清ChE水平比較 治療4 周后死亡10 例，死亡中位時(shí)間為(23.25±5.32)d。以死亡患者死亡前最后一次血清ChE 水平為最終血清ChE 水平。其中生存組患者的血清ChE 水平為(5 032.15±111.23) U/L，明顯高于死亡組的(2 189.24±120.14)U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=74.888，P=0.000)。

3 討論

燒傷是各種物理因素導(dǎo)致局部或大部皮膚組織高溫?fù)p傷的病理反應(yīng)，根據(jù)燒傷的生理病理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，一般分為休克期、感染期和恢復(fù)期[7]。在燒傷后的病程發(fā)展過(guò)程中，燒傷患者常表現(xiàn)為貧血和大量液體流失。因此，大面積燒傷患者入院時(shí)大多處于危急和嚴(yán)重休克[8]。ChE是肝細(xì)胞合成的酶類之一，能夠反映肝細(xì)胞合成的功能，是肝內(nèi)損害時(shí)一種極為敏感的指標(biāo)，多用于估計(jì)肝的儲(chǔ)備功能和肝病的預(yù)后[9]。但有研究表明，在燒傷過(guò)程中患者容易因休克造成肝組織微循環(huán)灌注不足，而作為特異因子的ChE，會(huì)在微循環(huán)灌注不足的情況下，快速降低活性，從而抑制巨噬細(xì)胞功能及肝臟解毒功能[10]。

本研究中對(duì)照組血清ChE 水平顯著高于觀察組，其原因在于細(xì)菌、病毒等刺激物可促進(jìn)機(jī)體生成脂類及炎性代謝產(chǎn)物，抑制ChE 活性，同時(shí)病情程度進(jìn)一步影響肝臟對(duì)ChE的合成能力，從而降低血清ChE水平[11]。同時(shí)人體血管通透性較強(qiáng)，因此在燒傷后膠體物質(zhì)大量滲出，破壞了機(jī)體脂肪水解及再酯化的平衡，嚴(yán)重影響分解代謝功能[12]。李曉亮等[13]研究發(fā)現(xiàn)患者因燒傷導(dǎo)致的吸入性肺部損傷越嚴(yán)重，其血清ChE值下降越明顯，與本次研究結(jié)果基本一致。

本研究中輕度燒傷患者第1～4周血清ChE水平均顯著高于中度及重度，中度燒傷患者血清ChE水平均顯著高于重度，其原因考慮以下幾個(gè)方面：①燒傷越嚴(yán)重，包括肝臟在內(nèi)的臟器就越容易發(fā)生缺血缺氧性損害，從而抑制ChE活性，使ChE合成減少，最終造成肝臟損傷；②燒傷后患者發(fā)生感染概率較大，感染會(huì)使患者機(jī)體內(nèi)釋放大量炎性介質(zhì)，從而影響血清ChE活性，因此筆者認(rèn)為感染越嚴(yán)重，血清ChE 水平活性越低，而燒傷與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)情況；③燒傷后患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，在燒傷較為嚴(yán)重的情況下，分解代謝加快，從而導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)細(xì)胞活素、蛋白酶及脂類代謝物的合成，抑制血清ChE活性[14-15]。張改巾等[16]研究發(fā)現(xiàn)燒傷患者血清ChE活性顯著低于健康人組，且病情越重，血清ChE活性下降幅度越大，與本次研究結(jié)果基本一致。

本研究中，生存組患者的血清ChE 水平顯著高于死亡組，其原因在于大面積燒傷患者容易出現(xiàn)休克、感染、吸入性損傷等，而重度大面積燒傷患者同時(shí)受感染、多種細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)等因素影響，易促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞的生成，同時(shí)大量?jī)?nèi)皮細(xì)胞受到破壞，有研究顯示在膿毒癥或休克等患者中，因大量炎癥因子釋放，血清ChE 活性下降明顯[17-18]。也有研究證明當(dāng)患者體內(nèi)血清ChE水平越低，機(jī)體抗感染能力也會(huì)相應(yīng)降低，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，大面積燒傷患者血清ChE水平與病情程度呈負(fù)相關(guān)，因此能夠?yàn)榇竺娣e燒傷病情程度的判斷提供臨床指導(dǎo)。

綜上所述，血清ChE水平與大面積燒傷患者病情程度有密切聯(lián)系，血清ChE水平隨著病情程度加重而下降，且病情越嚴(yán)重，ChE 活性越低、預(yù)后情況越差。但本次研究仍存在一定缺陷：因時(shí)間限制未能納入更多患者，同時(shí)患者燒傷部位不同，傷口惡化、感染程度均可能對(duì)研究數(shù)據(jù)及研究成果產(chǎn)生一定影響。因此在后續(xù)研究中需擴(kuò)大樣本量，盡快控制患者傷口惡化、感染等情況，為臨床提供更加詳細(xì)可靠的依據(jù)。