倪莉 丁紅香 葛海峰 徐曉杰 應(yīng)俊 朱麗丹

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心；2.溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院生命科學(xué)學(xué)院）

案例教學(xué)法（case studybased learning，CBL） 是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，以老師為主導(dǎo)，而LBL教學(xué)法是講授式教學(xué)方法（Lecturebased learning，LBL），有利于傳授系統(tǒng)化知識(shí)[1-2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的有效途徑。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的核心課程，而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員到檢驗(yàn)科進(jìn)行規(guī)培也是近幾年才開(kāi)始，因此缺乏統(tǒng)一的帶教模式，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培學(xué)員既晦澀難懂，又難以激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，因此一種適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員規(guī)培的教學(xué)方式—CBL應(yīng)運(yùn)而生[3-4]。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

本研究選取2017級(jí)至2020級(jí)來(lái)溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員為研究對(duì)象，共50人，來(lái)檢驗(yàn)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為1個(gè)月，按照CBL教學(xué)方式和LBL教學(xué)方式1:1交替進(jìn)行，分為實(shí)驗(yàn)組（CBL教學(xué)方式）和對(duì)照組（LBL教學(xué)方式）各25人，實(shí)驗(yàn)組男女比例為12：13，對(duì)照組男女比例為13：12，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （X 2=0.08，P=0.777）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生年齡為25.48±1.48，對(duì)照組學(xué)生年齡為25.60±1.55，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.59，p=0.826）。

（二）研究方法

實(shí)驗(yàn)組使用CBL教學(xué)法，而對(duì)照組采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，以教學(xué)滿意度、理論考核、實(shí)踐考核成績(jī)和愛(ài)住培軟件評(píng)分進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)[5-6]。

（1）LBL對(duì)照組根據(jù)國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的要求內(nèi)容，主要由教師授課完成。

（2）CBL教學(xué)法具體實(shí)施步驟。

①制定帶教方法：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心主任牽頭，召開(kāi)全體教師和臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員的研討會(huì)、座談會(huì)，充分聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)和建議，并反復(fù)論證，最終制定出一套專門針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培學(xué)員的CBL帶教方法。

②選擇帶教老師：制定專門的教學(xué)計(jì)劃和指定有豐富臨床工作和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師負(fù)責(zé)帶教。

③有側(cè)重的帶教方向：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員今后大部分將成為臨床醫(yī)生，也將在臨床工作中與檢驗(yàn)科工作交流，原則上不會(huì)教授過(guò)于深入的檢驗(yàn)專業(yè)的內(nèi)容，培養(yǎng)他們站在臨床醫(yī)生的角度對(duì)于檢驗(yàn)專業(yè)和檢驗(yàn)工作的正確理解，側(cè)重于各種各樣的分析前誤差對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響[7]，將國(guó)家住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科規(guī)范化的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置于各個(gè)CBL案例中。

（3）CBL教學(xué)法教案的選擇

CBL教學(xué)法在每次案例教學(xué)前先由授課老師簡(jiǎn)單進(jìn)行案例主題相關(guān)內(nèi)容的知識(shí)點(diǎn)的介紹并根據(jù)以下相關(guān)主題選擇典型案例進(jìn)行CBL授課[8]。

①以臨床常用藥物對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的干擾建立典型的CBL案例，如羥苯磺酸鈣、酚磺乙胺對(duì)酶法測(cè)定肌酐存在顯著負(fù)干擾；維生素C對(duì)酶法測(cè)定總膽固醇存在明顯負(fù)干擾；低分子量右旋糖酐對(duì)雙縮脲法檢測(cè)總蛋白存在明顯正干擾。

②以抗凝劑污染建立典型的CBL案例，如血常規(guī)抗凝劑EDTA-K2污染了生化檢測(cè)管導(dǎo)致血鉀檢測(cè)結(jié)果明顯升高，血鈣和血鎂檢測(cè)結(jié)果明顯降低；污染了出凝血檢測(cè)管導(dǎo)致PT、APTT延長(zhǎng)。

③以輸液污染建立典型的CBL案例，如在輸葡萄糖的同測(cè)手臂采血導(dǎo)致血糖檢測(cè)結(jié)果明顯升高，而電解質(zhì)、白蛋白等檢測(cè)結(jié)果明顯降低。

④溶血、脂濁、嚴(yán)重黃疸標(biāo)本建立典型的CBL案例，如溶血導(dǎo)致血鉀、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶檢測(cè)結(jié)果明顯升高；脂濁對(duì)間接離子選擇電極法檢測(cè)血清鉀、鈉、氯存在明顯負(fù)干擾；嚴(yán)重黃疸使酶法甘油三脂、膽固醇檢測(cè)結(jié)果明顯降低。

⑤標(biāo)本未規(guī)范送檢（包括送檢的及時(shí)性、送檢時(shí)的溫度條件等），如乳酸送檢需采血后置冰水浴立即送檢，收到標(biāo)本后需立即離心分離血漿上機(jī)檢測(cè)，否則會(huì)導(dǎo)致乳酸檢測(cè)結(jié)果偏高。

⑥內(nèi)、外、婦、兒等?？瞥Ｒ?jiàn)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目的變化。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0 軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用四格表X2檢驗(yàn)，當(dāng)n≥40，但有理論數(shù)據(jù)1≤T＜5時(shí)，采用四格表Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

二、結(jié)果

（一）教學(xué)滿意度

以問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行教學(xué)滿意度測(cè)評(píng)，發(fā)放問(wèn)卷50份，回收問(wèn)卷50份，有效問(wèn)卷回收率為100%，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 教學(xué)滿意度調(diào)查表

（二）規(guī)培成績(jī)

規(guī)培1個(gè)月結(jié)束后，兩組教學(xué)法進(jìn)行出科理論考試，試卷采用百分制，共20張報(bào)告單組成，考核報(bào)告單由檢驗(yàn)科規(guī)培教學(xué)秘書從檢驗(yàn)科自行建立的CBL教案庫(kù)抽取，內(nèi)容覆蓋各知識(shí)點(diǎn)，每張報(bào)告單分值是5分，學(xué)員1個(gè)小時(shí)內(nèi)完成閉卷考試，具體成績(jī)見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組理論考核成績(jī)比較（x±s）

（三）報(bào)告單審核實(shí)踐能力考核

建立羥苯磺酸鈣、酚磺乙胺對(duì)酶法測(cè)定肌酐、維生素C對(duì)酶法測(cè)定總膽固醇以及低分子量右旋糖酐對(duì)雙縮脲法檢測(cè)總蛋白干擾的4個(gè)經(jīng)典干擾案例，規(guī)培學(xué)員在規(guī)培1個(gè)月后隨機(jī)抽取其中1個(gè)案例，從干擾的機(jī)制、干擾的方向、干擾的程度、干擾藥物在體內(nèi)的半衰期及解決干擾藥物的其它替代檢測(cè)方法等方面進(jìn)行講述，10分鐘內(nèi)完成考核，負(fù)責(zé)規(guī)培考核的老師現(xiàn)場(chǎng)打分并在考核完成后對(duì)考核題目進(jìn)行解析，具體成績(jī)見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)踐考核成績(jī)比較（x±s）

（四）愛(ài)住培評(píng)分

愛(ài)住培是我院推出的住培學(xué)員和帶教老師互相評(píng)分的一款軟件，評(píng)分內(nèi)容包括：教學(xué)準(zhǔn)備充分性和條理清楚性、帶教老師對(duì)學(xué)員在培訓(xùn)中表現(xiàn)反饋的及時(shí)性、是否致力于培訓(xùn)學(xué)員的獨(dú)立工作能力、是否能夠運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)及目前先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診療知識(shí)進(jìn)行教學(xué)、是否具備較好的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的臨床診斷能力等5個(gè)方面。住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束后在該軟件對(duì)帶教老師打分，滿分25分，具體成績(jī)見(jiàn)表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在愛(ài)住培軟件對(duì)帶教老師的評(píng)分

三、討論

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)到檢驗(yàn)科進(jìn)行規(guī)培近幾年才開(kāi)始，缺乏統(tǒng)一的帶教模式，特別是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培學(xué)員檢驗(yàn)知識(shí)比較薄弱，而檢驗(yàn)報(bào)告單的正確判讀是臨床診療的一項(xiàng)重要技能；分析前誤差是實(shí)驗(yàn)室誤差的主要來(lái)源，是干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果判讀的重要因素。臨床醫(yī)生具備查找檢驗(yàn)報(bào)告單隱含的分析前誤差的種類、來(lái)源、干擾程度和干擾方向是解決臨床醫(yī)生錯(cuò)誤判讀檢驗(yàn)報(bào)告單的關(guān)鍵技能，也是改善醫(yī)技關(guān)系的重要橋梁。

在檢驗(yàn)科對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培學(xué)員使用CBL教學(xué)模式，特別是搜集的CBL案例以分析前誤差來(lái)源為導(dǎo)向，利用臨床常用藥物、護(hù)士未規(guī)范采血以及標(biāo)本本身溶血、脂濁及黃疸對(duì)具體檢驗(yàn)項(xiàng)目的干擾制作CBL案例，既向?qū)W生傳授了基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)理論知識(shí)，又將影響臨床醫(yī)生檢驗(yàn)報(bào)告單判讀的分析前干擾因素貫穿于具體檢驗(yàn)項(xiàng)目之中，既提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，又能夠?qū)⒖菰锍橄蟮睦碚撝R(shí)融匯于典型案例之中，達(dá)到了事半功倍的學(xué)習(xí)效果。

從考試結(jié)果來(lái)看，CBL教學(xué)法取得了較好的教學(xué)效果。成績(jī)分析表明，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員無(wú)論是理論考核成績(jī)還是實(shí)踐考核成績(jī)均明顯高于傳統(tǒng)CBL教學(xué)的對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)典型案例的呈現(xiàn)，學(xué)員更能輕松掌握抽象的知識(shí)，將各知識(shí)點(diǎn)結(jié)合案例問(wèn)題中，綜合了多門學(xué)科的知識(shí)，改變了以往各知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)孤立，增加了各學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通，做到以點(diǎn)帶面，從而提高學(xué)員臨床思維綜合分析能力。

從教學(xué)滿意度調(diào)查和愛(ài)住培評(píng)分結(jié)果分析，CBL教學(xué)法對(duì)于改善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員來(lái)檢驗(yàn)科規(guī)培因醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)知識(shí)枯燥難懂、內(nèi)容抽象導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率低下、學(xué)習(xí)興趣不高、學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)變?yōu)榉e極主動(dòng)學(xué)習(xí)，增加了學(xué)習(xí)熱情，更對(duì)案例教學(xué)的報(bào)告單判讀能力的提高給予了充分肯定。

綜上所述，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培學(xué)員在檢驗(yàn)科規(guī)培實(shí)施CBL教學(xué)法不僅提高了教學(xué)滿意度，更是從臨床醫(yī)生的實(shí)際工作出發(fā)，將影響檢驗(yàn)報(bào)告單判讀的分析前誤差分門別類地以典型案例的方式教授于規(guī)培醫(yī)生，為改善醫(yī)技關(guān)系，提高臨床醫(yī)生報(bào)告單判讀的能力發(fā)揮出積極的作用。