李寧 楊瑞芳 劉少華 王海寧 王雪 徐愛群

醫(yī)學(xué)是嚴(yán)謹(jǐn)且重視臨床實(shí)踐的科學(xué)，見習(xí)期為醫(yī)學(xué)生身份轉(zhuǎn)換為臨床醫(yī)生身份的重要角色轉(zhuǎn)換階段，是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)知識應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐的重要過程。因此，為培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生，需要帶教老師在見習(xí)生帶教實(shí)踐中不斷探索適當(dāng)帶教模式以激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其臨床思維，促進(jìn)其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題以及處理問題能力的提升。傳統(tǒng)見習(xí)生帶教模式存在教學(xué)形式單一、重理論輕實(shí)踐的問題，隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展以及醫(yī)療需求的增加，傳統(tǒng)帶教模式已經(jīng)無法滿足帶教實(shí)踐的需求[1]。醫(yī)學(xué)教育工作者的深入探索使得案例教學(xué)法（CBL）和以問題為導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）應(yīng)運(yùn)而生[2]。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法為目前新型臨床見習(xí)生帶教模式，該教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)模式更加注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，更加注重學(xué)生綜合素質(zhì)的提升。本文主要分析PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在臨床見習(xí)帶教中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年3 月—2020 年3 月為時(shí)間區(qū)間，采用簡單隨機(jī)分組的方式將這50 名分為對照組和觀察組，兩組各占25 名。對照組：男性見習(xí)生和女性見習(xí)生例數(shù)分別為16 例和9 例；年齡21～25 歲，平均（23.27±0.96）歲。觀察組：男、女性見習(xí)生例數(shù)分別為18 例和7 例；年齡21～24 歲，平均（23.15±0.82）歲。兩組的性別構(gòu)成、平均年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組見習(xí)生均接受傳統(tǒng)教學(xué)，由帶教老師嚴(yán)格按照實(shí)習(xí)計(jì)劃開展見習(xí)生的教學(xué)工作，講授為主要帶教形式，以結(jié)合臨床案例的理論知識復(fù)習(xí)為主要教學(xué)內(nèi)容。在見習(xí)生進(jìn)入科室以后，由帶教老師帶領(lǐng)其見習(xí)，在操作過程中帶教老師首先做示范操作，見習(xí)生觀摩學(xué)習(xí)帶教老師的操作細(xì)節(jié)，然后見習(xí)生為患者實(shí)施相關(guān)醫(yī)療操作，帶教老師在一旁及時(shí)指導(dǎo)、糾正不規(guī)范的操作，在操作結(jié)束后給予相應(yīng)的點(diǎn)評。

觀察組見習(xí)生均接受PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)，將25 名見習(xí)生分為5 組，每組5 名。每個(gè)見習(xí)生均需要跟隨帶教老師進(jìn)行查房工作。在見習(xí)生進(jìn)行實(shí)踐操作之前，帶教老師負(fù)責(zé)完成見習(xí)生實(shí)踐操作的教學(xué)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。詳細(xì)帶教內(nèi)容如下：

（1）由帶教老師結(jié)合教材的教學(xué)內(nèi)容，選擇臨床常見、具備典型性的近期案例供見習(xí)生學(xué)習(xí)，要求所選病例的診療過程必須詳細(xì)，且有完整的記錄。

（2）帶教老師必須切合教材的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)教學(xué)問題，并要求教學(xué)問題具有代表性；在完成問題設(shè)計(jì)工作以后，帶教老師提前兩周將教學(xué)問題告知見習(xí)生，讓見習(xí)生利用課余時(shí)間查閱相關(guān)資料。期間帶教老師給予相應(yīng)的指導(dǎo)，并且?guī)椭娏?xí)生熟悉病例的基本情況。

（3）帶教老師在查房過程中引導(dǎo)見習(xí)生至患者的病床旁，詳細(xì)介紹患者的病史、查體結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查圖片等。然后帶教老師將需要見習(xí)生掌握的重要問題提出。

（4）見習(xí)生以小組的形式開展組內(nèi)學(xué)習(xí)討論和交流，每個(gè)小組選定一名組長，主要負(fù)責(zé)討論總結(jié)工作，由小組成員整理討論結(jié)果并且制作PPT 文件，在課堂中公開匯報(bào)PPT 文件的內(nèi)容，由所有見習(xí)生討論公開匯報(bào)的內(nèi)容。

（5）帶教老師在見習(xí)生討論過程中主要負(fù)責(zé)為其掌握討論分析的要點(diǎn)，對見習(xí)生討論的方向、重點(diǎn)以及廣度、深度等給予合理的引導(dǎo)，及時(shí)解答見習(xí)生提出的專業(yè)問題，適當(dāng)補(bǔ)充被見習(xí)生所遺漏的重點(diǎn)內(nèi)容。帶教老師還要總結(jié)案例分析當(dāng)中的知識點(diǎn)、常見問題以及難點(diǎn)等，最后讓見習(xí)生做總結(jié)報(bào)告，以培養(yǎng)見習(xí)生的獨(dú)立自主學(xué)習(xí)能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）收集和統(tǒng)計(jì)兩組臨床見習(xí)生的考核成績—理論成績、操作成績和綜合考評成績，其中理論成績和操作成績來自在見習(xí)期滿以后對見習(xí)生的基礎(chǔ)理論知識測評、實(shí)操技能測試的結(jié)果，滿分為100 分；綜合考評成績?yōu)閷?shí)踐操作和帶教過程中技能考核成績的均值，滿分為100 分，這三項(xiàng)成績均為得分越高代表考核成績越好。

（2）記錄并分析兩組臨床見習(xí)生的素質(zhì)能力—協(xié)調(diào)能力、溝通能力、應(yīng)變能力以及處理能力，各項(xiàng)評分范圍均為0～100 分，以得分越高代表能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組臨床見習(xí)生的觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（）表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。若P＜0.05，表示兩樣本均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間考核成績比較

觀察組見習(xí)生的理論成績、操作成績和綜合考評成績分別與對照組比較均高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 對照組和觀察組的考核成績比較（分，）

表1 對照組和觀察組的考核成績比較（分，）

2.2 組間素質(zhì)能力比較

觀察組見習(xí)生的協(xié)調(diào)能力、溝通能力、應(yīng)變能力和處理能力的評分分別與對照組比較均高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 對照組和觀察組的素質(zhì)能力比較（分，）

表2 對照組和觀察組的素質(zhì)能力比較（分，）

3 討論

近年來，隨著人民生活水平的提高，人民群眾對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的要求越來越高。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生鞏固在校所學(xué)理論知識的必要環(huán)節(jié)，帶教見習(xí)對于見習(xí)生的理論知識運(yùn)用能力、臨床實(shí)踐能力的提升均有重要意義[3]。臨床見習(xí)生通常需要在醫(yī)院不同科室流轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，受見習(xí)時(shí)間短、所遇臨床病例少等因素的影響，使得見習(xí)生無法深入認(rèn)識臨床實(shí)際問題，無法滿足國家對醫(yī)學(xué)生見習(xí)教育的相關(guān)要求。除此之外，近幾年來，醫(yī)學(xué)院校持續(xù)擴(kuò)招，導(dǎo)致許多學(xué)生的臨床綜合能力不強(qiáng)、畢業(yè)后難以在短時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成相關(guān)的臨床實(shí)踐工作[4]。由此可見，臨床教學(xué)實(shí)踐迫切需要帶教老師結(jié)合教學(xué)內(nèi)容和見習(xí)生的具體情況選用適當(dāng)?shù)膸Ы棠Ｊ?，以此更好地幫助見?xí)生聯(lián)系理論知識和臨床實(shí)踐、提高綜合素質(zhì)以及臨床實(shí)踐能力[5]。

傳統(tǒng)帶教模式存在教學(xué)形式、內(nèi)容單一，見習(xí)生缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性等不足，加之近年來醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，愿意配合臨床教學(xué)工作的患者較少，一定程度上減少了見習(xí)生親自診查案例的實(shí)踐機(jī)會(huì)，影響了見習(xí)生的學(xué)習(xí)效果[6]。

因臨床見習(xí)生需要輪轉(zhuǎn)至不同的科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，導(dǎo)致臨床見習(xí)生無法快速適應(yīng)，極易導(dǎo)致消極、緊張等心理情緒。為保證見習(xí)生可以在較短時(shí)間之內(nèi)掌握全面知識，需要帶教老師根據(jù)見習(xí)生的理解能力、理論知識掌握水平等選用科學(xué)、合理的帶教方法[7]。PBL 教學(xué)法是一種將問題作為教學(xué)工作切入點(diǎn)的教學(xué)模式。帶教老師讓見習(xí)生結(jié)合臨床常見問題，通過查閱資料、討論等方式開展自學(xué)活動(dòng)，讓見習(xí)生利用探究性學(xué)習(xí)方法鍛煉其自學(xué)能力、理解能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。CBL 教學(xué)法是在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)之上發(fā)展而來的新型教學(xué)模式，該教學(xué)法在重視理論知識的同時(shí)，還重視見習(xí)生臨床運(yùn)用知識能力的鍛煉。通過提供大量典型病例，帶教老師讓學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握與典型病例有關(guān)的理論知識，幫助學(xué)生在掌握重點(diǎn)知識的同時(shí)，可以依據(jù)病例臨床表現(xiàn)迅速作出處理對策。同情景模擬相似，學(xué)生在操作實(shí)踐過程中學(xué)習(xí)相關(guān)知識，在強(qiáng)化理論知識運(yùn)用能力的同時(shí)，提升臨床實(shí)操能力[8-9]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，兩種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用重點(diǎn)突出見習(xí)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體地位、使教學(xué)內(nèi)容形象化。帶教老師在課堂教學(xué)中確保學(xué)生可以結(jié)合典型案例分析對問題開展獨(dú)立思考，讓學(xué)生通過小組討論及搜集資料的方式，共同尋求解決問題的方法、深化對理論知識的理解。這兩種教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用能夠向?qū)W生展示具體生動(dòng)形象的典型案例和針對案例的實(shí)際操作，既能提升學(xué)生的溝通協(xié)作能力，還可培養(yǎng)其邏輯思維能力、實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)[10]。

沈麗莎[11]等學(xué)者的研究結(jié)果表明，接受PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的觀察組實(shí)習(xí)生的臨床診療能力評分為（89.72±4.33）分、溝通協(xié)作能力評分為（88.55±4.62）分、自我管理能力評分為（89.69±4.55）分、專業(yè)技能評分為（87.66±4.12）分、臨床價(jià)值觀評分為（87.88±4.35）分，均高于接受常規(guī)帶教法的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究結(jié)果提示，在臨床帶教活動(dòng)中應(yīng)用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法有利于改善教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力提升。本次研究中，觀察組見習(xí)生的理論成績、操作成績和綜合考評成績均高于對照組，其素質(zhì)能力各項(xiàng)評分亦高于對照組，提示在臨床見習(xí)帶教中應(yīng)用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法有利于促進(jìn)見習(xí)生綜合能力的提升。究其原因，是由于在PBL 聯(lián)合CBL 帶教模式下臨床見習(xí)生不僅可以充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，還可以在較短時(shí)間內(nèi)深刻理解和掌握相關(guān)專業(yè)知識。PBL 聯(lián)合CBL 帶教模式也有利于培養(yǎng)見習(xí)生的探索精神和創(chuàng)新能力[12-13]。帶教老師通過向見習(xí)生提供典型案例和學(xué)習(xí)問題，讓見習(xí)生自行討論、分析和綜合有關(guān)內(nèi)容以探究問題的答案，期間帶教老師給予點(diǎn)評、講解和總結(jié)，幫助見習(xí)生理解和掌握相關(guān)理論知識和實(shí)操技能。因此，這種帶教模式不僅可以提升見習(xí)生的探索能力和創(chuàng)新能力，還可以強(qiáng)化見習(xí)生臨床技能的實(shí)操能力[14-16]。

總之，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用價(jià)值大。