王校宇，周凌寒，彭小苑，黎小霞，李巧萍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

國務(wù)院《2020 年第七次人口普查主要數(shù)據(jù)》顯示，截至2020 年11 月1 日，我國60 歲及以上的人口數(shù)占總?cè)丝诘?8.7%。其中，年齡在65 歲及以上的人口為19 064 萬人，占總?cè)丝诘?3.5%[1]。我國老齡化進展較快，且與空巢化、高齡化、慢病化、失能化并進[2]，獨生子女政策和社會人口結(jié)構(gòu)的變動使核心家庭功能削弱，“4‐2‐1 結(jié)構(gòu)化家庭”“老年夫婦家庭”“空巢家庭”增多，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式退化[3]，社會、機構(gòu)養(yǎng)老逐漸成為主流。然而，目前養(yǎng)老機構(gòu)的軟硬件設(shè)施遠遠不能滿足當(dāng)前需求[4]，提升養(yǎng)老護理員的整體素質(zhì)十分必要。與醫(yī)療機構(gòu)不同，養(yǎng)老機構(gòu)需要為老人提供更多的情感支持，更加關(guān)注老人的感受和心理體驗，因此，養(yǎng)老護理員需要具備較高的人文素養(yǎng)和較強的共情能力。敘事教育是一種通過解釋、分析、重構(gòu)教師和學(xué)生的經(jīng)歷，以達到教育目的和研究目的的教學(xué)方法。養(yǎng)老護理員最初由美國護理學(xué)專家Diekelmann 于1993 年提出并引入護理領(lǐng)域[5]。有研究表明，敘事教育豐富了課堂形式，能夠提升學(xué)生的情緒意識、共情能力、溝通能力以及批判性思維能力[6‐8]。然而，目前敘事教育的研究對象多針對臨床醫(yī)學(xué)生和護生，較少關(guān)注以養(yǎng)老護理員為專業(yè)對口的學(xué)生群體。本研究通過對養(yǎng)老護理員實習(xí)生開展敘事教育課程，探討敘事教育提升學(xué)生護理人文素養(yǎng)及提高崗位適應(yīng)力的可行性。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣方法，選取2019 年7 月—2020 年6 月于廣州市某養(yǎng)老機構(gòu)實習(xí)的82 名養(yǎng)老護理員作為研究對象，將所有研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組41 人。觀察組：男8 人，女33 人；年齡18～23（19.09±1.32）歲；專科16 人，中專25 人；老年服務(wù)與管理專業(yè)24 人，護理學(xué)專業(yè)17 人；戶口所在地為農(nóng)村28 人，城市13 人。對照組：男11 人，女30 人；年齡18～23（19.12±1.30）歲；專科19 人，中專22 人；老年服務(wù)與管理專業(yè)19 人，護理學(xué)專業(yè)22 人；戶口所在地為農(nóng)村25 人，城市16 人。兩組學(xué)生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 授課前準(zhǔn)備 課程構(gòu)建及授課團隊共7 人，由2名碩士生導(dǎo)師、1 名護理學(xué)院教師、2 名臨床護理專家、2 名研究生組成，前期均接受敘事教育相關(guān)培訓(xùn)。團隊成員均為女性，學(xué)歷：碩士5 人，本科2 人；職稱：主任護師2 人，主管護師3 人，護士2 人。研究團隊結(jié)合Charon 等[9‐11]敘事護理學(xué)理論框架及課程開發(fā)體系構(gòu)建敘事教育課程。授課前所有教師集中備課，統(tǒng)一教學(xué)主題和內(nèi)容，確定授課細節(jié)。

1.3 教學(xué)方法設(shè)計

1.3.1 對照組 按照既往學(xué)習(xí)與帶教方式，實習(xí)第1周進行理論與操作集中授課，實習(xí)最后1 d 下午分小組進行操作考核。實習(xí)中穿插教學(xué)，實習(xí)結(jié)束后進行理論和操作能力考試。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，進行為期5 個月的敘事教育。課程包含4 個模塊，每周進行2 次授課，分別在周二和周四，每次30～60 min。模塊一(理論授課)：主要講授醫(yī)學(xué)人文知識，包括醫(yī)學(xué)人文概論、同情與共情、與老人溝通、生命的價值與尊嚴、臨終關(guān)懷、醫(yī)學(xué)與文學(xué)藝術(shù)、如何提高共情能力等，旨在理論層面加深學(xué)生對共情的認識。模塊二（實踐課）：模擬老人日常生活，養(yǎng)老護理員在課上穿戴高齡者模擬體驗設(shè)備，模擬老人視力模糊、行動不便的狀態(tài)，體驗老人簡單的日常動作（如穿衣、吃飯等）都變得極為困難，該活動旨在以親身體驗加強學(xué)生對老人機能退化的認知。模塊三（分組教學(xué)）：進行敘事素材討論，將養(yǎng)老護理員分為5 組，每組分配1 名教師，教師選擇情感充沛、真實動人的敘事素材，例如書籍《最好的告別》、電影《入殮師》《飛越老人院》中的片段，引導(dǎo)養(yǎng)老護理員討論，鼓勵反思性思考，該活動旨在培養(yǎng)學(xué)生對人文主義的感知能力。模塊四（分組教學(xué)）：敘事寫作，延續(xù)模塊三的分組方式，教師收集學(xué)生與老人相處的案例，可以是養(yǎng)老護理員實習(xí)過程中的首次體驗，或一段印象深刻的經(jīng)歷，鼓勵其以多人視角描寫事件經(jīng)過。作品將在小組內(nèi)閱讀，由其他組員和教師給予反饋，該活動旨在加深養(yǎng)老護理員對換位思考的認識，培養(yǎng)醫(yī)療知識之外解決問題的能力。

1.4 測評工具及方法

1.4.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括研究對象的性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、戶口所在地等資料。

1.4.2 杰弗遜共情量表（JSE‐HP） JSE‐HP 由美國杰弗遜大學(xué)Mohammadreza Hoja 博士編制，有2 個版本，分別用于測量醫(yī)生、健康護理職業(yè)人員和醫(yī)學(xué)生的共情能力。本研究采用安秀芹等[12]漢化的健康護理職業(yè)版本，量表經(jīng)嚴格的翻譯、回譯與文化調(diào)試，其Cron‐bach's α 系數(shù)為0.750，重測信度為0.659，具有良好的信效度。量表共20 個條目，采用Likert 7 級評分制，從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～7 分，其中有10個條目反向計分。量表總分與共情能力呈正相關(guān)。在課程開始前（T1）、課程結(jié)束時（T2）、課程結(jié)束5 個月后（T3）分別采用JSE‐HP 進行評價。

1.4.3 人文關(guān)懷能力量表（Caring Ability Inventory,CAI） CAI 由護理學(xué)專家Nkongho[13]編制，吳冰[14]對其進行校正修訂，問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.871，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.801～0.877，具有良好的信效度。校正修訂版CAI 共37 個條目，分為認知、勇氣、耐心3 個維度，采用Likert 7 級評分制，從“完全反對”到“完全同意”分別計1～7 分，其中有13 個條目需要反向計分，總分259 分。量表總分與人文關(guān)懷能力呈正相關(guān)。在課程開始前（T1）、課程結(jié)束時（T2）、課程結(jié)束5 個月后（T3）分別進行CAI 評價。

1.4.4 觀察組對敘事教育課程的評價 課程結(jié)束時向觀察組發(fā)放自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行教學(xué)效果評價。問卷共10 道題，每道題包括同意、一般、不同意3個選項。發(fā)放問卷41 份，回收41 份，回收率為100%。

1.4.5 敘事寫作堅持情況 在課程結(jié)束5 個月后（T3）調(diào)查觀察組養(yǎng)老護理員是否仍堅持敘事寫作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性分析，滿足正態(tài)分布時采用t檢驗，多時點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時點兩組共情能力、人文關(guān)懷能力比較 根據(jù)Mauchly 球形檢驗，JSE‐HP 評分P=0.157(P>0.05),滿足球形假設(shè)，重復(fù)測量方差分析結(jié)果見表1。對CAI 評分，經(jīng)Mauchly 球形檢驗，P=0.690(P>0.05)，滿足球形假設(shè)，重復(fù)測量方差分析結(jié)果見表1。組間比較，課程結(jié)束時及課程結(jié)束5 個月后，觀察組JSE‐HP、CAI 評分較對照組升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。同組比較，課程結(jié)束時及課程結(jié)束5 個月后，觀察組JSE‐HP 評分較課程開始前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），但與課程結(jié)束時相比，在課程結(jié)束5 個月后JSE‐HP、CAI 評分略有下降。對照組在課程結(jié)束5 個月后JSE‐HP、CAI 評分較課程開始前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同時點兩組養(yǎng)老護理員JSE‐HP、CAI 評分比較（±s）單位：分

表1 不同時點兩組養(yǎng)老護理員JSE‐HP、CAI 評分比較（±s）單位：分

注：與組內(nèi)T1 時比較，①P<0.05；JSE‐HP 重復(fù)測量方差分析，F(xiàn) 時間=116.76，F(xiàn) 組間=65.93，F(xiàn) 交互=34.29，P 均<0.01；CAI 評分重復(fù)測量方差分析，F(xiàn) 時間=369.29，F(xiàn) 組間=424.06，F(xiàn) 交互=232.40，均P<0.01。

組別觀察組對照組t 值P人數(shù)41 41 JSE‐HP 評分T2 116.39±1.73①112.80±1.74 8.66<0.01 T1 193.71±2.66 193.55±2.69 1.60 0.11 T1 111.22±1.71 111.56±1.57-1.13 0.26 T3 115.58±1.58①113.46±1.23①8.15<0.01 CAI 評分T2 210.10±3.48①194.71±2.30 23.68<0.01 T3 209.95±2.63①196.17±3.71①18.18<0.01

2.2 觀察組對開展敘事教育課程的評價 觀察組養(yǎng)老護理員認為敘事教育課程激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣（95.12%），培養(yǎng)了反思能力（92.68%），對未來工作有益（95.12%），在察覺老人情緒、幫助老人、緩解工作壓力等方面都具有積極意義，70.73%的養(yǎng)老護理員表示會繼續(xù)進行敘事寫作。見表2。

表2 觀察組對開展敘事課程的評價結(jié)果（n=41）單位：人（%）

2.3 敘事寫作堅持情況 敘事教育課程結(jié)束時，觀察組有29 名（70.73%）養(yǎng)老護理員表示會繼續(xù)進行敘事寫作，課程結(jié)束5 個月后，僅有3 名（7.32%）養(yǎng)老護理員仍堅持敘事寫作。

3 討論

3.1 敘事教育有助于提高養(yǎng)老護理員的共情能力和關(guān)懷能力 本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組在敘事教育課程結(jié)束后，共情能力與人文關(guān)懷能力均高于對照組（P<0.01）。此結(jié)果與邵靜等[15‐17]研究結(jié)果一致。養(yǎng)老機構(gòu)能提供更加細致的生活照顧和健全的醫(yī)療環(huán)境，然而受到傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念、社會支持度等多方面的影響，機構(gòu)養(yǎng)老比居家養(yǎng)老的老人更易產(chǎn)生孤獨、焦慮、抑郁等情緒[18‐19]。而具有這些情緒的老人并不經(jīng)常表露出來，需要養(yǎng)老護理員細心觀察，主動提供幫助，因此，養(yǎng)老機構(gòu)更加強調(diào)從業(yè)人員的人文敏感性。積極的措施有助于減輕老人的負性情緒[20]，共情的表現(xiàn)不僅僅是“感受老人的感受”，而是在識別情緒的同時，采取積極的措施幫助老人[21]。觀察組在實習(xí)過程中表現(xiàn)出更加積極的態(tài)度，更加注重人文關(guān)懷，能夠察覺老人隱藏的情緒并主動給予幫助，這種差異可能與敘事教育提高了護理員的共情敏感性有關(guān)。此外，對照組在實習(xí)結(jié)束5 個月后，共情能力和關(guān)懷能力較課程開始前有所提升（P<0.05），這可能與實習(xí)過程中護理員閱歷提升、對自我身份的認同從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)轲B(yǎng)老護理員有關(guān)。

3.2 開展敘事教育有利于護理員適應(yīng)養(yǎng)老護理工作 護理員在學(xué)校接受的教育更加重視理論和操作，人文教育局限且實踐性不強。由于課堂所學(xué)與實際工作內(nèi)容的差異，實習(xí)初期護理員面對高強度的照護工作及性格各異的老人，極易產(chǎn)生倦怠感，職業(yè)倦怠是導(dǎo)致養(yǎng)老護理員不從事本行業(yè)的主要原因之一[22]。實習(xí)階段作為從學(xué)校走向工作崗位的過渡期，開展敘事教育課程有重要意義。具有專業(yè)背景的教師積極引導(dǎo)學(xué)生反思和辨析，有助于學(xué)生加深對照護理念的理解，提高護理照護工作中的抗壓能力，建立起清晰的職業(yè)規(guī)劃，提升職業(yè)自信；敘事教育是人的敘事，學(xué)生分享自己的實習(xí)經(jīng)歷與問題的應(yīng)對方式，從他人的經(jīng)歷中得到啟發(fā)，遇到同類事件時能夠更妥善地處理；敘事寫作是增強批判性思維，識別、表達情感并構(gòu)建情緒反應(yīng)體系的途徑[23]，堅持敘事寫作有利于學(xué)生提高應(yīng)對困境和全面思考問題的能力。有研究表明，較高的工作價值實現(xiàn)感與健康的心理水平使養(yǎng)老護理員對老人的態(tài)度更為積極，直接提高照護能力與老年護理質(zhì)量[24]。在實習(xí)過程中，觀察組護理員表現(xiàn)出較高的適應(yīng)力，這可能與敘事教育加深了護理員對養(yǎng)老護理工作的理解，提高積極心理素質(zhì)有關(guān)。

3.3 敘事教育應(yīng)持續(xù)進行 本研究結(jié)果表明，隨著時間的推移，觀察組護理員于課程結(jié)束5 個月后的共情能力與關(guān)懷能力較課程結(jié)束時略有下降，這種變化可能與護理員在實習(xí)后期獨立上崗，工作繁忙，缺乏與老人交流的時間和精力等造成的共情倦怠[25]有關(guān)。在課程結(jié)束時，觀察組70.73%的護理員表示會繼續(xù)堅持敘事寫作。然而5 個月后的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，堅持敘事寫作的只占7.32%。因為敘事寫作全憑興趣，正式進入養(yǎng)老護理員角色后很難堅持；另外敘事寫作對人文素養(yǎng)要求較高，缺乏專業(yè)的教師引導(dǎo)，學(xué)生對敘事的把控力不足。敘事教育課程的目標(biāo)是將認知轉(zhuǎn)化為實踐，因此，可將敘事教育作為系列課程納入養(yǎng)老護理員繼續(xù)教育體系中，通過較長時間的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，有效提升養(yǎng)老護理員的共情能力、反思能力，使之真正為現(xiàn)實所用，提高照護質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究針對養(yǎng)老護理員實習(xí)生開展敘事教育課程，取得了良好的教學(xué)效果。觀察組護理員實習(xí)生的共情能力和關(guān)懷能力得到提升，對待老人更加積極熱情，表現(xiàn)出良好的工作適應(yīng)性，表明敘事教育有利于人文情懷的培養(yǎng)，但在課程結(jié)束后5 個月的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實習(xí)生存在共情倦怠現(xiàn)象，因此，敘事教育應(yīng)當(dāng)作為長期課程持續(xù)開展。本研究仍存在一些不足之處，如課程評價對象僅為養(yǎng)老護理員實習(xí)生，不夠全面，后續(xù)將納入教師、管理者及所服務(wù)的老人等，多維度評價敘事教育課程效果。