熊超玉，任明勇，楊 燦，宋 科，夏 君，羅洪星

(銅仁市人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 銅仁 554300)

膀胱內(nèi)異物是泌尿外科較為特殊的一類(lèi)急癥，多為患者特殊的性心理行為所導(dǎo)致，近年來(lái)可見(jiàn)諸多報(bào)道。若未及時(shí)診斷并發(fā)現(xiàn)，膀胱異物導(dǎo)致結(jié)石形成或泌尿道感染[1]。常見(jiàn)的膀胱異物包括塑料管、電線、體溫計(jì)、磁珠等，其中有關(guān)磁珠的報(bào)道近年來(lái)呈增加的趨勢(shì)。本院收治了1例膀胱內(nèi)置入磁珠的患兒，現(xiàn)將診治資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病史資料 患者，男，10歲6個(gè)月，主訴因“血尿伴下腹部疼痛1個(gè)月，排尿不暢1周”入院。入院前1個(gè)月出現(xiàn)下腹部疼痛不適，無(wú)其他伴隨癥狀，次日患者母親為其清洗衣物時(shí)發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)褲帶有血跡，攜患者于本院就診，門(mén)診完善尿常規(guī)檢查提示“白細(xì)胞±，白細(xì)胞數(shù)2 512個(gè)/μL，紅細(xì)胞數(shù)3 406個(gè)/μL”，考慮其可能為泌尿道感染，予患者口服藥物對(duì)癥治療，患者癥狀緩解。1周后患者復(fù)查尿常規(guī)提示“有白細(xì)胞，白細(xì)胞數(shù)135個(gè)/μL，紅細(xì)胞數(shù)428個(gè)/μL”，提示抗炎治療有效，予患者繼續(xù)口服藥物治療。入院前1周前患者出現(xiàn)排尿不暢，再次于本院就診，查泌尿系B超檢查提示“膀胱內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)，可能是結(jié)石或者異物”，門(mén)診因“膀胱結(jié)石？異物？”，于2020年3月23日收治患兒到本科。入院查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。經(jīng)評(píng)估，患者無(wú)心理或精神相關(guān)疾病。

1.2輔助檢查 患者入院后完善相關(guān)檢查，普通檢查包括心電圖、胸部X線片及各項(xiàng)抽血檢查等均無(wú)明顯異常。進(jìn)一步完善尿路平片檢查，提示“盆腔偏右側(cè)膀胱區(qū)團(tuán)片狀高密度影，考慮膀胱結(jié)石，其他不除外”。見(jiàn)圖1。

圖1 腹部平掃圖

1.3治療過(guò)程 針對(duì)患兒病情，排除手術(shù)禁忌后，于2021年3月25日施行手術(shù)，擬行經(jīng)尿道膀胱鏡檢+膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)。術(shù)中患兒在基礎(chǔ)麻醉下取截石位，會(huì)陰部聚維酮碘消毒鋪巾，潤(rùn)滑尿道后，置入F8/9.8輸尿管鏡，鏡檢尿道未見(jiàn)異常。進(jìn)入膀胱后，見(jiàn)膀胱內(nèi)百余枚小磁珠磁吸堆疊成團(tuán)塊狀，貼附于膀胱后壁，部分磁珠已銹蝕呈棕褐色。以輸尿管鏡撥開(kāi)磁珠團(tuán)，見(jiàn)膀胱后壁局部黏膜呈濾泡樣炎性改變。因磁珠彼此間磁吸力較強(qiáng)，加之銹蝕作用，磁珠之間分離困難，試以輸尿管鉗鉗夾取出磁珠失敗，換之以經(jīng)操作通道置入氣壓彈道碎石桿，將磁珠團(tuán)由緊密團(tuán)塊狀敲擊至松散狀。因經(jīng)尿道取出磁珠困難較大，故另建立通道取出磁珠。于下腹部消毒后，在輸尿管鏡監(jiān)視下，在恥骨上兩橫指處正中以經(jīng)皮腎鏡手術(shù)專(zhuān)用18G穿刺針垂直刺入膀胱內(nèi)，拔出針芯，經(jīng)穿刺針管置入引導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F18號(hào)，置入F18剝皮鞘，經(jīng)鞘置入F8/9.8輸尿管鏡進(jìn)入膀胱內(nèi)，以異物鉗將磁珠逐一分離后經(jīng)鞘取出至體外。取凈磁珠后，以生理鹽水充分沖洗出膀胱內(nèi)殘留的鐵銹殘片，沖洗干凈后退鏡，經(jīng)鞘置入F16雙腔導(dǎo)尿管作為膀胱造瘺管并引出體外行固定，干紗護(hù)創(chuàng)留置導(dǎo)尿，術(shù)畢。術(shù)中取出磁珠共計(jì)116枚，磁珠直徑3 mm。見(jiàn)圖2、3。手術(shù)名稱(chēng)更改為“經(jīng)尿道膀胱鏡檢+恥骨上膀胱穿刺造瘺+膀胱異物取出術(shù)”?；颊咝g(shù)后以頭孢西丁抗感染治療，術(shù)后第3天拔除膀胱造瘺管，術(shù)后第4天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第5天病情平穩(wěn)出院。術(shù)后1個(gè)月于門(mén)診隨訪，患者恢復(fù)良好。

圖2 取出磁珠展示圖

術(shù)后曾追問(wèn)患者真實(shí)病史，得知其1個(gè)月前自行玩耍時(shí)，出于好奇將磁珠列成串狀后塞入尿道內(nèi)，待患者欲將尿道內(nèi)磁珠串牽拉出體外時(shí)，磁珠串?dāng)嗔?，因害怕受?zé)罰，未將實(shí)情告知家屬及門(mén)診醫(yī)生，從而出現(xiàn)后續(xù)誤診為泌尿道感染及膀胱結(jié)石的情況。

圖3 磁珠串狀展示圖

2 討 論

膀胱異物是泌尿外科較為特殊的一類(lèi)急癥，隨著近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道增多，逐漸走進(jìn)人們的視野，針對(duì)膀胱異物的診治也越來(lái)越受到關(guān)注與重視[2]。膀胱異物患者的臨床癥狀多種多樣，多見(jiàn)為疼痛、血尿、排尿困難、感染等[1,3]，部分患者可無(wú)不適癥狀。依據(jù)癥狀的緩急，患者的病史可短至數(shù)小時(shí)，或者長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年[4]。膀胱異物進(jìn)入膀胱的方式多種多樣，最常見(jiàn)的膀胱異物大致可分類(lèi)為3種：醫(yī)源性膀胱異物、病理性膀胱異物及外源性膀胱異物。醫(yī)源性膀胱異物可因手術(shù)或器械檢查致外物滯留于膀胱內(nèi)而形成[5]；也可因膀胱外異物長(zhǎng)期與膀胱壁接觸致膀胱壁糜爛、破潰而使異物進(jìn)入膀胱而形成[6]。病理性膀胱異物則相對(duì)普遍，以膀胱結(jié)石最為常見(jiàn)。外源性膀胱異物，通常指經(jīng)尿道人為置入的膀胱異物，包括塑料管、電線、鉛筆、筆桿、體溫計(jì)、草稈、發(fā)卡、繩子、試管、蠟燭、吸管等[6-7]，甚至還有頭發(fā)[8]。對(duì)于尿道細(xì)長(zhǎng)且彎曲的男性患者，異物一旦進(jìn)入膀胱，便很難再原路返回并經(jīng)尿道口取出[9]。

外源性膀胱異物形成原因多與患者精神心理因素、偶然因素、性教育缺乏、特殊性癖好等相關(guān)。異物通過(guò)尿道時(shí)，黏膜受到來(lái)自異物的摩擦作用，可產(chǎn)生欣快感(即性刺激)，因此追求性刺激是部分膀胱異物患者的始動(dòng)因素[10]。

與傳統(tǒng)的膀胱異物不同，磁珠作為近些年來(lái)逐漸流行的教娛兩用品，因膀胱異物而被報(bào)道的頻率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。其外形小巧圓潤(rùn)且具有磁性，可吸附排列呈成串狀，既具有傳統(tǒng)膀胱異物的“細(xì)長(zhǎng)”外形，能順利進(jìn)入狹小的尿道，又具備易于形變的柔韌性，能避免其對(duì)尿道黏膜的損傷而帶來(lái)不適感[11-12]。多數(shù)患者對(duì)于置入膀胱異物的原因羞于啟齒，甚至刻意隱瞞病史[13]，提高了門(mén)診醫(yī)生對(duì)于膀胱異物診治的難度。對(duì)于門(mén)診醫(yī)生而言，細(xì)致的病史詢(xún)問(wèn)、全面的查體及必要的輔助檢查，可以降低膀胱異物漏診或誤診的概率[14]。

依據(jù)膀胱異物的大小、質(zhì)地、性質(zhì)、有無(wú)繼發(fā)結(jié)石形成等因素，其取出方式各不相同[15]。對(duì)于磁珠一類(lèi)的特殊膀胱異物，經(jīng)尿道取出較為困難。因?yàn)榇胖榈拇帕ξ阶饔眉颁P蝕后的粘連作用會(huì)大大增加將單個(gè)磁珠剝離和取出的難度。經(jīng)開(kāi)放手術(shù)取出是相對(duì)傳統(tǒng)的方式，但手術(shù)傷口偏大，可能增加患者術(shù)后痛苦。相比之下，經(jīng)雙通道(經(jīng)尿道加上經(jīng)恥骨上穿刺造瘺通道)的方式兼具了易于取出異物、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，避免了對(duì)尿道的過(guò)度損傷，也避免了開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者造成痛苦，是處理膀胱內(nèi)磁珠異物的有效手段[13-16]。對(duì)于銹蝕粘連的磁珠團(tuán)，建議借助氣壓彈道碎石桿將磁珠團(tuán)充分敲擊至松散狀態(tài)，以降低磁珠取出難度。