冼慶章，江仲成，徐煥珍

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

腰椎間盤突出癥(LDH)是常見的脊柱退行性疾病，其中有1%～5%的患者需手術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)開放椎板開窗術(shù)(OD)是當(dāng)前治療LDH的主流術(shù)式，而椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(MED)和椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(PELD)分別通過椎間孔鏡和椎間盤鏡入路工作通道治療LDH[3-4]。以往研究顯示，MED和PELD作為當(dāng)前臨床經(jīng)常采用的微創(chuàng)手術(shù)，與OD相比創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快[5-7]。目前，相關(guān)研究大多對(duì)MED和PELD進(jìn)行比較，少見同時(shí)對(duì)3種術(shù)式的治療效果進(jìn)行比較。本研究旨在比較OD、MED和PELD這3種術(shù)式治療LDH的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2020年1月至2021年3月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院接受治療的LDH患者中，隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)、接受OD、MED、PELD的患者各50例作為研究對(duì)象(OD組、MED組、PELD組)，3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確存在腰部疼痛且下肢時(shí)常存在放射性疼痛，嚴(yán)重影響日常生活；(2)通過計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查并確診LDH；(3)經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上癥狀未見明顯改善；(4)影像學(xué)資料齊全；(5)患者及家屬知情同意，并在隨訪時(shí)配合完成各項(xiàng)評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎間盤炎性改變，如椎間盤炎、結(jié)核等；(3)有既往腰椎手術(shù)史者(經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)LDH)；(4)患有腰椎創(chuàng)傷、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱畸形及腫瘤等疾病；(5)腰椎動(dòng)態(tài)不穩(wěn)；(6)患有糖尿病、感染及骨代謝性疾病；(7)既往有精神類疾病及神智異常等，不能配合臨床研究。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1OD組手術(shù)方法 患者麻醉后取側(cè)臥位(患側(cè)在上)或俯臥位，采用C臂X線機(jī)于皮膚定位畫線，以手術(shù)節(jié)段為中心，做3～4 cm的縱行手術(shù)切口。采用椎板咬骨鉗咬除部分椎板開窗，切除黃韌帶后暴露椎管。仔細(xì)探查分離神經(jīng)根、硬膜囊，暴露突出的椎間盤，摘除游離、突出的椎間盤髓核組織，確認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根充分松弛，止血后縫合傷口。

1.2.2MED組手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，用G臂定位并于定位處做約2 cm切口，置入擴(kuò)張管后置入工作通道。退出擴(kuò)張管，置入內(nèi)鏡鏡頭，清除部分軟組織，找到椎板間隙。采用椎板鉗咬去部分椎板，并用骨刀開窗。顯露椎間隙，切除部分黃韌帶，用尖刀十字切開突出的椎間盤，用髓核鉗將突出的髓核完全咬除，確認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根充分松弛，止血后縫合傷口。

1.2.3PELD組手術(shù)方法 患者麻醉后取俯臥位，使用克氏針在棘突旁確定通道切入點(diǎn)，穿刺針指向L5/S1椎板間隙的外上緣，以導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)為中心切開皮膚約8 mm，經(jīng)導(dǎo)針插入擴(kuò)張管，沿?cái)U(kuò)張管插入工作通道，接入椎間孔鏡。通過顯示器，用鏡下髓核鉗取出纖維環(huán)碎片及突出髓核組織。確認(rèn)神經(jīng)根徹底松解后，拔出器械并縫合。

1.2.4觀察指標(biāo) 手術(shù)過程指標(biāo)：包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等。(2)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[8]：采用VAS對(duì)3組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛越強(qiáng)烈。(3)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分[9]：采用ODI對(duì)3組患者社會(huì)活動(dòng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分，分值越高表示社會(huì)活動(dòng)功能越差。(4)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分[10]：采用JOA對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分值范圍0～29分，分值越高表示患者受功能障礙影響越小。(5)手術(shù)優(yōu)良率：術(shù)后3個(gè)月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)3組手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估，將患者恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)，各組優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.13組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究結(jié)果顯示，3組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；其中，MED組和PELD組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于OD組，而OD組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)方面均優(yōu)于MED組和PELD組，見表2。

表2 3組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.23組VAS評(píng)分比較 3組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且均為PELD組最低、OD組最高；3組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 3組VAS評(píng)分比較分)

2.33組ODI評(píng)分比較 3組間術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月ODI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且均為PELD組最低、OD組最高。3組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 3組ODI評(píng)分比較分)

2.43組JOA評(píng)分比較 3組間術(shù)前JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且均為PELD組最高、OD組最低。3組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表5 3組JOA評(píng)分比較分)

2.53組術(shù)后MacNab療效評(píng)價(jià) 改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果顯示，優(yōu)良率由高到低分別為PELD組、MED組和OD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較結(jié)果顯示，PELD組優(yōu)良率均高于OD組和MED組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 3組術(shù)后MacNab療效評(píng)價(jià)比較

3 討 論

當(dāng)前，非手術(shù)治療仍為L(zhǎng)DH的首選，但保守治療效果不佳，病情嚴(yán)重的LDH患者應(yīng)采用手術(shù)方法治療，以改善其腰椎功能，提高活動(dòng)能力[12-14]。以往研究表明，OD會(huì)對(duì)患者椎板及韌帶等造成較大破壞，易對(duì)脊柱穩(wěn)定性造成影響[15-16]；MED、PELD等微創(chuàng)性手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，且PELD無須切斷肌肉及椎板，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無不良影響[17-18]。臨床上已廣泛應(yīng)用MED和PELD，但兩者臨床療效的優(yōu)劣仍有爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究探討。

本研究結(jié)果顯示，MED組和PELD組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于OD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，這與張洪亮等[19]、崔志棟[20]、朱灝等[21]報(bào)道的結(jié)果相一致。本研究中，MED組、PELD組術(shù)中透視次數(shù)均高于OD組。其中，PELD透視次數(shù)最多，術(shù)前醫(yī)生在征求患者術(shù)式選擇時(shí)應(yīng)做好充分問詢和詳細(xì)告知工作，患者應(yīng)在明確排除透視禁忌并充分了解各術(shù)式特點(diǎn)后選擇術(shù)式。PELD術(shù)中雖需反復(fù)透視建立工作通道，但手術(shù)過程中的透視操作也會(huì)使PELD術(shù)式的視野更清晰，止血更便捷，加之工作通道小，術(shù)中出血少，這也成為PELD術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)[22]。在住院時(shí)間方面，MED組和PELD組均明顯優(yōu)于OD組，但較國外報(bào)道的時(shí)間更長(zhǎng)[23]，這是否與我國的住院報(bào)銷制度有關(guān)，有待進(jìn)一步研究探討。在住院床位嚴(yán)重不足的情況下，微創(chuàng)手術(shù)不失為一種較好的緩解手段。

本研究中，患者術(shù)后1個(gè)月VAS、ODI和JOA評(píng)分方面，PELD組均優(yōu)于MED組、MED組均優(yōu)于OD組；但術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示，3組ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明MED、PELD患者較OD患者術(shù)后恢復(fù)更快。隨訪3個(gè)月評(píng)估，PELD組優(yōu)良率高于MED組和OD組，MED組與OD組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道結(jié)果相似[24-25]。也有國內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道，MED、PELD手術(shù)效果區(qū)別不大[26-29]，這可能是因?yàn)殡S訪評(píng)估的時(shí)間不同，不同術(shù)式的遠(yuǎn)期效果差異有待進(jìn)一步追蹤探討。

綜上所述，OD、MED和PELD各有特點(diǎn)，微創(chuàng)手術(shù)較開放式手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)LDH患者特點(diǎn)擇優(yōu)選擇手術(shù)術(shù)式。在開展手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注LDH患者的術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，降低再次手術(shù)翻修風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。