吳 杰，童雨青

(杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 311300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國最常見的慢性呼吸道疾病，也是最常見的死亡原因之一，會(huì)對(duì)個(gè)人和社會(huì)造成沉重的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。COPD患者常同時(shí)存在其他疾病，這些共患疾病可影響患者的整體預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，97.7%的COPD患者存在1種或以上共患疾病[1]。在臨床工作中，COPD合并支氣管擴(kuò)張較多見，本研究借助網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，對(duì)COPD合并支氣管擴(kuò)張患者進(jìn)行18個(gè)月的連續(xù)觀察，從急性加重次數(shù)、病情危重程度、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分方面與其他COPD患者進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按2019年COPD全球倡議確定入選標(biāo)準(zhǔn)[2]，選取本院呼吸內(nèi)科擬出院及COPD門診、符合條件且最終完成18個(gè)月平臺(tái)管理的COPD穩(wěn)定期患者363例作為研究對(duì)象。根據(jù)肺部高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)結(jié)果，以是否合并支氣管擴(kuò)張分成2組，試驗(yàn)組(COPD合并支氣管擴(kuò)張)106例，對(duì)照組(COPD未合并支氣管擴(kuò)張)257例。試驗(yàn)組男72例，女34例，平均年齡(67.3±5.1)歲，體重指數(shù)(19.3±3.2)kg/m2；有并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)82例，無并發(fā)癥24例；有吸煙史92例，無吸煙史14例；有飲酒史69例，無飲酒史37例；COPD分級(jí)Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)46例。對(duì)照組男182例，女75例，平均年齡(69.1±4.6)歲，體重指數(shù)(20.4±1.3)kg/m2；有并發(fā)癥204例，無并發(fā)癥53例；有吸煙史214例，無吸煙史43例；有飲酒史149例，無飲酒史108例；COPD分級(jí)Ⅰ級(jí)80例，Ⅱ級(jí)79例，Ⅲ級(jí)98例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組穩(wěn)定期患者同時(shí)在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)接受專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的同等指導(dǎo)管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腦卒中后遺癥；(2)存在影響呼吸功能的其他疾?。?3)存在嚴(yán)重的心理精神疾??；(4)合并有腫瘤疾病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

1.2方法

1.2.1網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái) 隨機(jī)設(shè)置10個(gè)微信群，每個(gè)微信群均有呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師、康復(fù)師、臨床藥師在線，定期進(jìn)行疾病、藥品、康復(fù)知識(shí)的講解，隨時(shí)進(jìn)行醫(yī)患交流，解答患者疑問，分析病情，指導(dǎo)正確使用藥物(如吸入劑、抗菌藥物、中藥)及其他治療(制氧機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī))；提醒并督促患者及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，完成CAT評(píng)分，每3個(gè)月定期復(fù)診，檢查血?dú)夥治龊头尾緾T等。

1.2.2數(shù)據(jù)獲取方式 2組患者CAT評(píng)分均通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)獲??；血?dú)夥治鲋笜?biāo)在患者門診就診或者住院期間獲取(未吸氧狀態(tài)下取樣)；急性加重次數(shù)通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)詢問及住院系統(tǒng)獲取。

2 結(jié) 果

2.12組CTA評(píng)分及急性加重情況比較 經(jīng)過18個(gè)月網(wǎng)絡(luò)管理，2組CAT評(píng)分同比均有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組發(fā)生急性加重98次(占92.45%)，對(duì)照組發(fā)生203次(占78.99%)。見表1。

表1 2組CTA評(píng)分及急性加重情況比較

2.22組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 血?dú)夥治鲆匝醴謮号c二氧化碳分壓作為觀察指標(biāo)。經(jīng)過18個(gè)月網(wǎng)絡(luò)管理，試驗(yàn)組血氧分壓有所上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組血氧分壓上升明顯且高于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。網(wǎng)絡(luò)管理后，對(duì)照組二氧化碳分壓有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組二氧化碳分壓下降明顯且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

3 討 論

COPD和支氣管擴(kuò)張都是臨床較為常見的慢性呼吸道疾病，在病因、臨床表現(xiàn)及病理生理學(xué)特征方面都有很多相似點(diǎn)，如慢性咳嗽、咳痰，反復(fù)感染及加重，不同程度的氣流受限，病情終末期都易出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等。隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，COPD合并支氣管擴(kuò)張被廣泛認(rèn)知。研究發(fā)現(xiàn)，中度至重度COPD患者的支氣管擴(kuò)張發(fā)病率高達(dá)50%[3-4]。當(dāng)COPD和支氣管擴(kuò)張共患時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的氣道炎癥，更長時(shí)間和更嚴(yán)重的急性發(fā)作，更頻繁的潛在的致病微生物定植，以及更嚴(yán)重的功能障礙[5]。

在本研究中，試驗(yàn)組患者發(fā)生急性加重的占比高于對(duì)照組，與黃亞玲等[6]的研究結(jié)論一致，而COPD患者的急性加重多與感染相關(guān)。目前,國內(nèi)多數(shù)研究表明，在COPD急性加重患者定植菌群中，革蘭陰性桿菌所占比例最大[7-8]，王正等[9]的研究結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌在COPD合并支氣管擴(kuò)張患者中占據(jù)首要位置，第一為銅綠假單胞菌。該菌為支氣管擴(kuò)張最常見的定植菌，具有多重耐藥性，是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者反復(fù)感染、遷延不愈的重要原因。COPD合并支氣管擴(kuò)張會(huì)增加致病菌定植風(fēng)險(xiǎn)，而反復(fù)感染及使用抗菌藥物又會(huì)增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)，多種因素促使該類患者急性加重較為頻繁。趙京梅等[10]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中度至重度COPD存在支氣管擴(kuò)張的高患病率，這組患者存在嚴(yán)重的氣流阻塞，下呼吸道存在細(xì)菌感染的發(fā)生率較高，發(fā)生急性加重較頻繁。

CAT評(píng)分是呼吸內(nèi)科臨床工作中運(yùn)用最廣泛的COPD評(píng)估方式，其從呼吸道癥狀、體力、睡眠等多方面進(jìn)行主觀測(cè)評(píng)，簡(jiǎn)單實(shí)用。本研究中，2組患者網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)管理18個(gè)月后，CAT評(píng)分均有下降，但是組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一方面，借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)管理，呼吸內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、藥師聯(lián)合對(duì)COPD患者進(jìn)行全方位的疾病、生活、康復(fù)指導(dǎo)，有利于患者改善肺功能，減少急性加重，促進(jìn)肺康復(fù)鍛煉，提高生活質(zhì)量，從而改善CAT評(píng)分；另一方面，2組患者在主觀評(píng)估上無明顯差異，可能提示支氣管擴(kuò)張?jiān)贑OPD患者自身疾病的主觀感受方面影響不明顯。

COPD和支氣管擴(kuò)張?jiān)谂R床上都具有反復(fù)感染、反復(fù)住院、病情遷延不愈、社會(huì)醫(yī)療資源消耗較大、患者負(fù)擔(dān)較重的特點(diǎn)，急性加重時(shí)往往容易出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至危及生命。在評(píng)估病情嚴(yán)重程度方面，肺功能檢查不能被所有患者耐受，但血?dú)夥治鍪禽^好的一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。本研究將患者網(wǎng)絡(luò)管理后的最后1次血氧分壓和二氧化碳分壓檢查結(jié)果作為血?dú)夥治鲅芯宽?xiàng)目。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的血氧分壓低于對(duì)照組，對(duì)照組患者的二氧化碳分壓高于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除吸入氧水平、肺通氣和彌散功能外，血紅蛋白、血液酸堿度等也是血氧分壓的因影響素。嚴(yán)重低氧血癥多見于急性呼吸衰竭、間質(zhì)性肺疾病等。COPD合并支氣管擴(kuò)張患者會(huì)出現(xiàn)較明顯的低氧血癥，一方面是因?yàn)榇蟛糠种夤軘U(kuò)張患者會(huì)出現(xiàn)彌散功能障礙，這與肺泡、肺毛細(xì)血管床的廣泛破壞和支氣管、肺周圍組織纖維化等因素有關(guān)[11]；另一方面，COPD合并支氣管擴(kuò)張患者更易發(fā)生急性加重，反復(fù)住院，疾病消耗更明顯，往往存在較明顯的貧血、低蛋白血癥等，從而影響血氧分壓。二氧化碳潴留是COPD最為常見的血?dú)夥治龈淖儯@與疾病自身的病理生理特點(diǎn)相關(guān)。早期主要為通氣功能障礙，后期合并彌散功能不全，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生。本研究的COPD合并支氣管擴(kuò)張患者因?yàn)榧毙约又卮螖?shù)較多，呼吸道癥狀變化較快，患者及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的醫(yī)務(wù)人員交流更頻繁，通過CAT評(píng)分等資料進(jìn)行藥物干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)，可能起到了改善肺通氣功能的作用[12]。

綜上所述，COPD合并支氣管擴(kuò)張患者更容易發(fā)生急性加重，住院頻次較多。在血?dú)夥治龇矫妫擃惢颊哂袆e于未合并支氣管擴(kuò)張患者，低氧糾正較為困難。針對(duì)該類患者，臨床醫(yī)生選擇高流量氧療也許效果更好。2組患者CAT評(píng)分顯示，借助網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的管理模式，能方便患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、咨詢?？漆t(yī)生及就診，從而減少病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上緩解就醫(yī)難題，提高患者生活質(zhì)量。