王蘭蘭，佟牧虹

(北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心內(nèi)鏡中心，北京 100122)

食管上段胃黏膜異位癥(HGMUE)是指食管上段出現(xiàn)異位的胃黏膜，臨床上易漏診、誤診[1-3]。HGMUE的檢出率報(bào)道不一，10余年前國(guó)內(nèi)HGMUE檢出率為0.16%～0.32%[4-5],國(guó)外HGMUE檢出率為3.6%～10.0%[6]、而尸檢檢出率可達(dá)0.7%～70.0%[7-9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及診療技能的不斷進(jìn)展，近年來(lái)HGMUE檢出率有所提高。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)檢出率為0.16%～1.20%，國(guó)外為5.0%～11.0%[10-11]。HGMUE并發(fā)癥較少見(jiàn)，少數(shù)可出現(xiàn)環(huán)咽肌痙攣、息肉形成、食管環(huán)或璞形成、乳頭瘤形成等[12]，嚴(yán)重者可伴發(fā)食管狹窄、潰瘍、出血、穿孔、氣管食管瘺等[10]。國(guó)內(nèi)外研究表明，食管胃黏膜異位癥的異位黏膜上皮可發(fā)生異型增生，與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系[13-16]，故HGMUE應(yīng)是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域需要重視的部分。目前，我國(guó)HGMUE的檢出率較低，有待增進(jìn)HGMUE的檢診水平，普及內(nèi)鏡檢查。但是進(jìn)口內(nèi)鏡設(shè)備較昂貴，我國(guó)基層醫(yī)院及邊遠(yuǎn)區(qū)域部分醫(yī)院無(wú)法全面開(kāi)展內(nèi)鏡篩查。在內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，國(guó)產(chǎn)內(nèi)鏡也在更新?lián)Q代，不斷縮短與進(jìn)口內(nèi)鏡之間的差距，這將為我國(guó)內(nèi)鏡工作的普及、HGMUE及消化道早癌等消化道疾病的檢診工作提供優(yōu)越的資源[17]。本院內(nèi)鏡中心在2018年1月至2020年3月期間應(yīng)用上海澳華AQ-100型醫(yī)用胃鏡及Olympus GIF-Q260J型胃鏡，通過(guò)無(wú)痛與普通2種方式檢診HGMUE，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年3月在本院內(nèi)鏡中心進(jìn)行普通胃鏡及無(wú)痛胃鏡檢查者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，遵循自愿原則選取麻醉或清醒狀態(tài)進(jìn)行檢查。試驗(yàn)組共檢查2 000例，其中清醒1 040例，麻醉960例；男970例，女1 030例；年齡13～82歲，平均年齡(41.0±3.5)歲。對(duì)照組共檢查2 000例，其中清醒780例，麻醉1 220例；男1 080例，女920例；年齡14～83歲，平均年齡(41.3±3.4)歲。2組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。剔除既往有HGMUE診斷者、檢查中不能完全配合而終止檢查者、需要快速檢查而不能于食管上段停留并仔細(xì)觀察的危重患者、其他特殊情況而必須終止檢查者。

1.2方法

1.2.1HGMUE診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡下于距門齒15～25 cm處可見(jiàn)邊界清晰的橘紅色黏膜斑，單發(fā)或多發(fā)，對(duì)稱或非對(duì)稱，舌形、島形或不規(guī)則形，與周圍粉紅色鱗狀上皮形成明顯對(duì)比。病理學(xué)診斷：病灶中除可見(jiàn)到鱗狀上皮外，還可見(jiàn)到柱狀上皮[18]。

1.2.2檢查方法 試驗(yàn)組應(yīng)用上海澳華AQ-100型胃鏡(AQ-100型醫(yī)用內(nèi)鏡圖像處理器和AQL-100型氙燈冷光源)；對(duì)照組應(yīng)用Olympus GIF-Q260J型胃鏡。遵循自愿原則將受檢查對(duì)象分為無(wú)痛組及普通組，分別進(jìn)行檢查。

1.2.3檢查要求 檢查前晚22:00后禁食水，次日空腹來(lái)院。檢查前15 min口服2.0%鹽酸利多卡因膠漿10 mL。檢查醫(yī)生為有資質(zhì)的內(nèi)鏡醫(yī)生，至少行胃鏡檢查2年以上且檢查2 000例以上。進(jìn)鏡前追問(wèn)患者有無(wú)咽部異物感、咽痛、反酸及胃灼熱等癥狀，做好記錄。檢查前由專人提醒檢查者重視HGMUE。常規(guī)進(jìn)鏡至距門齒約15 cm處便開(kāi)始適度注氣，觀察全段食管黏膜。繼續(xù)進(jìn)鏡至十二指腸降部后退鏡，觀察十二指腸、胃黏膜情況。退鏡至賁門口處時(shí)仔細(xì)觀察食管全周黏膜。退鏡至距門齒約25 cm處開(kāi)始充分充氣(保證食管腔充盈、食管四壁黏膜血管暴露清晰)，緩慢退鏡(自距門齒25 cm處退鏡至距門齒15 cm處，時(shí)間大于30 s，普通組檢查者根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)停留與觀察時(shí)間)，仔細(xì)觀察。觀察到橘紅色、邊界清晰的病變區(qū)，考慮為異位的胃黏膜后，采圖，記錄其位置、大小、形態(tài)、數(shù)量，然后精準(zhǔn)地于紅色病變區(qū)中央活檢1～2塊黏膜組織送病理檢測(cè)。記錄從發(fā)現(xiàn)病變到活檢完成時(shí)間(精確到秒)。

1.2.4觀察指標(biāo) (1)HGMUE總檢出率；(2)發(fā)現(xiàn)病變到活檢完成時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1內(nèi)鏡下特點(diǎn) 均于距門齒15～20 cm處發(fā)現(xiàn)橘紅色、邊界清晰的紅斑樣病變。病灶以單個(gè)為多，也有2個(gè)對(duì)稱或同側(cè)前后排列者；形態(tài)呈半圓形、舌形或島形；大小為(0.3 cm×0.3 cm)～(0.8 cm×1.0 cm)。試驗(yàn)組鏡下成像見(jiàn)圖1～3,其中伴發(fā)Barrett食管者有2例(圖4A、B，圖5A、B)；對(duì)照組鏡下成像見(jiàn)圖6A、6B，其中伴發(fā)Barrett食管者有1例(圖7A～D)。

2.2病理特點(diǎn) 試驗(yàn)組36例與對(duì)照組40例HGMUE患者，均由病理提示黏膜組織可見(jiàn)胃黏膜肌或胃底腺，確診為胃黏膜異位(圖8)，其中合并Barrett食管的3例患者中，1例診斷為Barrett食管伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(圖9)。

2.3HGMUE檢出率比較 試驗(yàn)組HGMUE陽(yáng)性檢出率為1.80%(36/2 000)，其中普通組陽(yáng)性檢出率為1.35%(14/1 030)，無(wú)痛組陽(yáng)性檢出率為2.29%(22/970)；對(duì)照組HGMUE陽(yáng)性檢出率為2.00%(40/2 000)，其中普通組陽(yáng)性檢出率為1.67%(13/780)，無(wú)痛組陽(yáng)性檢出率為2.21%(27/1 220)。見(jiàn)表1。試驗(yàn)組與對(duì)照組陽(yáng)性檢出率，2組無(wú)痛組、普通組之間陽(yáng)性檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組陽(yáng)性率比較(%)

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

2.42組發(fā)現(xiàn)病變到活檢完成時(shí)間比較 試驗(yàn)組的普通組HGMUE確診患者，自發(fā)現(xiàn)病變至活檢完成需要(54.6±20.3)s，無(wú)痛組需要(40.5±5.8)s；對(duì)照組的普通組HGMUE確診者，自發(fā)現(xiàn)病變至活檢完成需要(50.9±19.8)s，無(wú)痛組需要(41.6±6.1)s，2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組發(fā)現(xiàn)病變到活檢完成時(shí)間

2.52組治療與隨訪情況 試驗(yàn)組36例、對(duì)照組40例HGMUE患者中分別有24例、30例無(wú)任何臨床癥狀，定期隨訪中。其中，試驗(yàn)組中6例、對(duì)照組中8例因咽部不適而曾被誤診為慢性咽炎；試驗(yàn)組4例、對(duì)照組2例有胃灼熱情況，經(jīng)抑酸治療后癥狀均消失，但停藥后感覺(jué)癥狀再發(fā)，目前間斷治療中，定期隨訪。試驗(yàn)組與對(duì)照組共3例伴發(fā)Barrett食管，其中1例診斷Barrett食管并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(食管早癌)，已行內(nèi)鏡下病變黏膜下剝離術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，現(xiàn)定期隨訪中。

3 討 論

HGMUE是一種少見(jiàn)的先天性胚胎殘余病變，普通白光內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為單發(fā)、雙發(fā)或多發(fā)的島形、舌形、圓形或半圓形、條索狀橘紅色紅斑，直徑0.2～5.0 cm，表面平坦、隆起或凹陷，呈細(xì)顆粒狀或天鵝絨狀，活檢病理結(jié)果提示有胃黏膜柱狀上皮細(xì)胞即可確診[19-20]。HGMUE患者多數(shù)無(wú)任何臨床癥狀，少數(shù)可表現(xiàn)為反酸、胸骨后燒灼及咽部異物感(易被誤診為慢性咽炎)等與酸相關(guān)的癥狀，產(chǎn)生酸癥狀考慮是異位胃黏膜內(nèi)含有的壁細(xì)胞分泌胃酸所致[21]。目前建議HGMUE無(wú)癥狀者定期隨訪；HGMUE有癥狀者予對(duì)癥治療，多數(shù)可緩解，但因分泌腺體持續(xù)存在，停藥后易再發(fā)[3]。有報(bào)道稱，對(duì)于癥狀頑固者，可行氬離子凝固術(shù)(APC)[22]。HGMUE患者的隨訪工作需要落實(shí)到位，隨訪過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)局部有異型增生，建議及時(shí)早行內(nèi)鏡下局部治療(如電凝法、氬離子凝固術(shù))，如果出現(xiàn)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、癌變，需及時(shí)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或外科根治性手術(shù)[3]。

隨著內(nèi)鏡硬件的不斷改進(jìn)更新，臨床內(nèi)鏡下診療水平不斷提高，消化道疾病的篩查及診療均得到大幅度提高。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道應(yīng)用附帶NBI功能的Olympus內(nèi)鏡對(duì)HGMUE的檢出率分別為2.15%[18]、3.33%[23]，我國(guó)HGMUE的檢出率仍明顯低于國(guó)外，這可能是因?yàn)槲覈?guó)發(fā)病率低，部分醫(yī)院缺乏內(nèi)鏡檢查硬件設(shè)備或所使用內(nèi)鏡圖像顯像清晰度差，以及食管上段生理結(jié)構(gòu)具有特殊性、檢查者操作技術(shù)水平及對(duì)HGMUE的認(rèn)知與重視不夠、被檢查者的依從性差等[24]。有研究表明，無(wú)痛胃鏡結(jié)合NBI技術(shù)對(duì)HGMUE的診斷有重要價(jià)值，值得推廣[25]，但是目前白光電子胃鏡仍是臨床上檢測(cè)胃食管病的重要檢查方法[4，24]，且附帶NBI功能的Olympus內(nèi)鏡價(jià)格昂貴，使得部分醫(yī)院應(yīng)用困難，因此可以考慮選用價(jià)格實(shí)惠、具有優(yōu)越性能的國(guó)產(chǎn)內(nèi)鏡，以提高我國(guó)HGMUE等消化道病變檢診工作成效。

隨著我國(guó)電子化產(chǎn)業(yè)的不斷進(jìn)步，具備優(yōu)惠價(jià)格及優(yōu)越性能的國(guó)產(chǎn)內(nèi)鏡已步上新的臺(tái)階。有報(bào)道稱，上海澳華AQ-100型醫(yī)用內(nèi)鏡圖像處理器和AQL-100型氙燈冷光源在臨床功能上與奧林巴斯CV-260SL具有一定的可比性[26]，已縮短了我國(guó)內(nèi)鏡與進(jìn)口內(nèi)鏡之間的巨大差距[27]。本研究中，試驗(yàn)組選用上海澳華AQ-100型胃鏡、對(duì)照組選用附帶NBI功能的Olympus(GIF-Q260J型)胃鏡分別進(jìn)行HGMUE篩查。試驗(yàn)組HGMUE陽(yáng)性檢出率為1.80%(36/2 000)，接近對(duì)照組的2.00%(40/2 000)，與其他學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果(2.15%)相近[18]；試驗(yàn)組的無(wú)痛組HGMUE陽(yáng)性檢出率(2.29%)略高于對(duì)照組的無(wú)痛組(2.21%)，明顯高于同組的普通組(1.35%)。試驗(yàn)組中無(wú)痛組自發(fā)現(xiàn)食管上段病變至病理組織標(biāo)本鉗取成功的耗時(shí)為(40.5±5.8)s，明顯優(yōu)于普通組的(54.6±20.3)s，這是因?yàn)槁樽頎顟B(tài)下更利于內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)食管上段進(jìn)行細(xì)致觀察和操作[28]。此外，試驗(yàn)組的普通組受檢者在進(jìn)行食管上段觀察時(shí)惡心、打嗝等痛苦感十分明顯，尤其是當(dāng)發(fā)現(xiàn)食管上段橘紅色黏膜紅斑、需要延長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步觀察和采圖并完成活檢時(shí)，受檢者痛苦感更加明顯。被剔除的患者中試驗(yàn)組有6例普通胃鏡檢查者已發(fā)現(xiàn)食管上段橘紅色黏膜紅斑、考慮HGMUE可能，但基于患者嚴(yán)重不耐受而未完成病理組織活檢，遂終止檢查，降低了HGMUE陽(yáng)性檢出率。

綜上所述，澳華AQ-100型胃鏡具有顯像清晰、附帶CBI功能、價(jià)格優(yōu)惠等優(yōu)點(diǎn)，但也具有如下缺點(diǎn)：鏡身柔韌性相對(duì)較差；行普通胃鏡檢查時(shí)于進(jìn)鏡、退鏡或于食管上段停留時(shí)患者惡心、打嗝感相對(duì)明顯，影響食管上段觀察效果，延長(zhǎng)檢查時(shí)間，增加患者不耐受感。其CBI功能可協(xié)助發(fā)現(xiàn)白光下顯像不明顯的異位胃黏膜，但顯像較暗，只可清晰化輪廓，病變表面血管及結(jié)構(gòu)尚不夠清晰，改進(jìn)這一弊端有可能進(jìn)一步提高HGMUE等消化道病變的陽(yáng)性檢出率。HGMUE易漏診、誤診，還可能與食管癌的發(fā)生有密切關(guān)系，而我國(guó)HGMUE檢查率仍較低，消化道惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且不斷年輕化。因此，內(nèi)鏡醫(yī)生必須高度重視，應(yīng)大范圍普及內(nèi)鏡篩查，不斷強(qiáng)化人們對(duì)HGMUE的認(rèn)知；檢查時(shí)延長(zhǎng)食管上段觀察時(shí)間并保證食管注氣充分；對(duì)于有條件行無(wú)痛內(nèi)鏡檢查的醫(yī)院推薦患者行無(wú)痛胃鏡檢查，有利于內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)食管、胃、十二指腸球降部病變進(jìn)行細(xì)致觀察，減輕患者的痛苦感、恐懼和接受內(nèi)鏡檢查的心理負(fù)擔(dān)，提高HGMUE、食管早癌等消化道病變陽(yáng)性檢出率，為我國(guó)消化道疾病的早診早治工作做出貢獻(xiàn)。