徐同磊，謝方亮，李守英，葛旭明，許衛(wèi)東

（連云港市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 連云港 222002）

急性膽囊炎（AC）是指由于膽囊管阻塞及發(fā)生細(xì)菌感染所引起的膽囊炎癥病變。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是陣發(fā)性右上腹絞痛、腹肌強(qiáng)直、發(fā)熱、惡心嘔吐等[1]。高危AC 是指合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或系統(tǒng)功能障礙的一類AC。高危AC患者的年齡普遍偏高，其機(jī)體狀態(tài)較差，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）是臨床上治療AC 的常用術(shù)式。對(duì)高危AC 患者進(jìn)行LC 的風(fēng)險(xiǎn)較高，不少患者術(shù)中需轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)[2]。研究指出，在對(duì)高危AC 患者進(jìn)行LC 前，對(duì)其實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）能降低其LC的難度和風(fēng)險(xiǎn)，減少其術(shù)后的并發(fā)癥[3]?；诖耍疚膶?0 例高危AC 患者作為研究對(duì)象，探討用PTGD 序貫LC 治療高危AC 的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2019 年1 月至2020 年12月期間我院收治的60 例高危AC 患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合AC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等得到確診；合并有嚴(yán)重的慢性肺部疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾?。幻绹?guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)；發(fā)病時(shí)間未超過72 h ；臨床資料完整；其本人（或其家屬）知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有出血性疾病或嚴(yán)重的肝腎疾?。淮嬖谀δ苷系K；對(duì)手術(shù)不耐受；對(duì)麻醉藥物過敏。按照治療方式的不同將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各有患者30 例。在對(duì)照組患者中，有男性17 例，女性13 例；其年齡為44 ～78 歲，平均年齡為（58.14±5.36）歲；其發(fā)病至就診的時(shí)間為2 ～72 h，平均時(shí)間為（20.68±4.45）h。在觀察組患者中，有男性18 例，女性12 例；其年齡為46 ～76 歲，平均年齡為（58.20±5.12）歲；其發(fā)病至就診的時(shí)間為5 ～72 h，平均時(shí)間為（20.70±5.42）h。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)觀察組患者進(jìn)行PTGD 序貫LC。先對(duì)其進(jìn)行PTGD，方法是：指導(dǎo)患者取平臥位，用2% 的利多卡因?qū)ζ溥M(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。在B 超的引導(dǎo)下于膽囊底部和皮膚之間距離最近的部位進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)注意避開大血管、膽管和肋角，膽囊的穿刺點(diǎn)位于膽囊床膽囊體內(nèi)、上1/3 的交界處。穿刺成功后，抽取部分膽汁，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入8.0 Fr 引流管。固定引流管，接引流袋，持續(xù)進(jìn)行引流。取適當(dāng)引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并對(duì)培養(yǎng)出的細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用敏感性高的抗生素對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療。引流的時(shí)間為4 ～5 周。待患者病情穩(wěn)定、機(jī)體的炎癥反應(yīng)明顯減輕且對(duì)其進(jìn)行B 超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁的厚度在0.4 cm 以下時(shí)，對(duì)其實(shí)施LC，方法是：指導(dǎo)其取平臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉。采用三孔法對(duì)其進(jìn)行手術(shù)。在臍部做一個(gè)小切口，用氣腹針進(jìn)行穿刺，建立二氧化碳人工氣腹，將氣腹壓保持在14 mmHg左右。退出氣腹針，置入套管針和腹腔鏡。在劍突下1 cm 處和右上腹各做一個(gè)小切口，分別置入套管針和手術(shù)器械。若患者存在嚴(yán)重的膽囊粘連，可在右上腹再做一個(gè)輔助孔。在腹腔鏡下對(duì)腹腔進(jìn)行探查，找到膽囊三角。對(duì)膽囊三角進(jìn)行分離，明確膽囊管、肝總管及膽總管的位置關(guān)系后，將膽囊動(dòng)脈和膽囊管夾閉并剪斷。用電鉤將膽囊剝離并取出，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血。放置引流管，退出腹腔鏡和手術(shù)器械，解除人工氣腹，縫合手術(shù)切口。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行止血、預(yù)防性抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及抑酸護(hù)胃等治療。術(shù)后2 ～3 d 對(duì)患者進(jìn)行B 超檢查若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)無積液，可將引流管拔除。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行LC，手術(shù)方法與對(duì)觀察組患者進(jìn)行LC 的方法相同。在圍手術(shù)期對(duì)兩組患者均進(jìn)行心理疏導(dǎo)，包括：1）術(shù)前向患者講解手術(shù)的流程及優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)配合手術(shù)的重要性，并向其說明術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以打消其疑慮。積極回答患者提出的問題，鼓勵(lì)其與術(shù)后恢復(fù)良好的病友交談，以提高其對(duì)手術(shù)的信心。為存在嚴(yán)重睡眠障礙的患者合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或安眠藥。2）術(shù)中在麻醉前對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，以放松其身心，避免其出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)的順利實(shí)施。3）術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)成功的消息，并向其說明術(shù)后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其通過聽音樂、讀書看報(bào)等方式轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。術(shù)后若患者疼痛嚴(yán)重，需為其應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者接受LC 后體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、右上腹疼痛癥狀消失的時(shí)間、凝血功能恢復(fù)正常的時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間。比較兩組患者進(jìn)行LC 的用時(shí)、總住院時(shí)間（觀察組患者的住院時(shí)間包括進(jìn)行PTGD 期間的住院時(shí)間+進(jìn)行LC 期間的住院時(shí)間）及術(shù)中的總失血量（觀察組患者術(shù)中的失血量包括進(jìn)行PTGD 時(shí)失血量+進(jìn)行LC 時(shí)的失血量）。比較兩組患者術(shù)后（指進(jìn)行LC 后）并發(fā)癥（包括膽漏、肝臟受損、氣胸、腸穿孔等）的發(fā)生率。治療前后，比較兩組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[4]的評(píng)分及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]的評(píng)分。HAMA、HAMD的分值均為0 ～56 分，患者的評(píng)分越高表示其焦慮情緒和抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者接受LC 后臨床癥狀和體征消失的時(shí)間

接受LC 后，觀察組患者體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、右上腹疼痛癥狀消失的時(shí)間、凝血功能恢復(fù)正常的時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者接受LC 后臨床癥狀和體征消失的時(shí)間（d，± s）

表1 對(duì)比兩組患者接受LC 后臨床癥狀和體征消失的時(shí)間（d，± s）

組別體溫恢復(fù)正常的時(shí)間 右上腹疼痛癥狀消失的時(shí)間 凝血功能恢復(fù)正常的時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間觀察組（n=30） 1.12±0.141.05±0.301.25±0.102.02±0.25對(duì)照組（n=30） 2.90±0.353.25±0.483.02±0.244.98±0.36 t 值25.86321.28837.28736.990 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 對(duì)比兩組患者進(jìn)行LC 的用時(shí)、總住院時(shí)間及術(shù)中的總失血量

觀察組患者進(jìn)行LC 的用時(shí)和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的總失血量少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者進(jìn)行LC 的用時(shí)、總住院時(shí)間及術(shù)中的總失血量（± s）

表2 對(duì)比兩組患者進(jìn)行LC 的用時(shí)、總住院時(shí)間及術(shù)中的總失血量（± s）

組別進(jìn)行LC 的用時(shí)（min）總住院時(shí)間（d）術(shù)中的總失血量（mL）觀察組（n=30）22.26±2.1411.24±1.3513.02±1.25對(duì)照組（n=30）68.30±10.2521.48±4.1256.28±12.40 t 值24.08312.93723.521 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

術(shù)后，觀察組患者中有1 例患者出現(xiàn)氣胸，有1 例患者出現(xiàn)肝臟受損，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%（2/30）；對(duì)照組患者中有1 例患者出現(xiàn)腸穿孔，有2 例患者出現(xiàn)氣胸，有2 例患者出現(xiàn)肝臟受損，有3 例患者出現(xiàn)膽漏，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為26.67%（8/30）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。

2.4 對(duì)比治療前后兩組患者的HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分

治療前，兩組患者的HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者的HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對(duì)比治療前后兩組患者的HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分（分，± s）

表3 對(duì)比治療前后兩組患者的HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分（分，± s）

注：*與本組治療前相比，P ＜0.05。

HAMA 評(píng)分HAMD 評(píng)分治療前治療后治療前治療后觀察組（n=30）14.25±1.629.10±1.24*15.12±2.388.78±1.30*對(duì)照組（n=30）14.30±1.569.65±1.35*15.06±2.458.96±1.44*t 值0.1221.6430.0960.508 P 值0.9040.1060.9240.613組別

3 討論

AC 是肝膽外科的常見病。在外科急腹癥中，AC 的發(fā)病率僅低于急性闌尾炎，居第二位。高危AC 患者多存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，且其年齡偏高，因此對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高。高危AC 患者膽囊內(nèi)的壓力較高、感染較嚴(yán)重，直接對(duì)其進(jìn)行LC 雖然可將發(fā)生病變的膽囊切除，但易導(dǎo)致其出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。PTGD 的禁忌證較少，可用于治療高危AC[6]。在對(duì)高危AC 患者進(jìn)行LC 前，對(duì)其實(shí)施PTGD 可通過引流膽汁顯著降低膽囊內(nèi)的壓力，減少毒素的吸收，緩解患者的中毒癥狀（如惡心、嘔吐、發(fā)熱等）[7]。另外，在引流期間還可通過進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用敏感性高的抗生素對(duì)患者進(jìn)行治療，進(jìn)而可顯著減輕其膽囊內(nèi)的炎癥反應(yīng)，給擇期開展LC 打下良好的基礎(chǔ)[8]。本研究的結(jié)果顯示，接受LC 后，觀察組患者體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、右上腹疼痛癥狀消失的時(shí)間、凝血功能恢復(fù)正常的時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者進(jìn)行LC 的用時(shí)和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的總失血量少于對(duì)照組患者，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與郭為佳等[9]的研究結(jié)果基本一致。究其原因主要是，高危AC 患者在發(fā)病的早期存在較嚴(yán)重的膽囊充血和水腫，膽囊壁的厚度增加明顯，膽囊三角存在重度炎癥反應(yīng)和致密粘連，此時(shí)開展LC的難度較大，易引起大量出血，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)。而對(duì)高危AC 患者進(jìn)行PTGD 序貫LC 能通過引流膽汁顯著緩解膽囊充血、水腫及炎癥反應(yīng)，待患者的病情得到有效控制后再對(duì)其實(shí)施LC 能顯著降低手術(shù)操作的難度，減少其術(shù)中的失血量，縮短手術(shù)的時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。需注意的地方是，對(duì)高危AC 患者進(jìn)行PTGD 前應(yīng)注意觀察其有無腹水、凝血功能異常等手術(shù)禁忌證，并合理規(guī)劃穿刺路徑，避免因穿刺操作不當(dāng)而引發(fā)出血、膽漏等一系列并發(fā)癥。對(duì)此類患者進(jìn)行LC時(shí)，若發(fā)現(xiàn)膽囊三角存在致密粘連，且解剖層次模糊，分離時(shí)大量出血，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。此外，高危AC 患者起病急、病情嚴(yán)重，且其對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，因此易出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性情緒。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在圍手術(shù)期加強(qiáng)對(duì)此類患者進(jìn)行心理干預(yù)，使其以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)，并促使其術(shù)后早日康復(fù)。

綜上所述，用PTGD 序貫LC 治療高危AC 的效果顯著，能減少患者術(shù)中的失血量，縮短其進(jìn)行LC 的時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善其負(fù)性情緒。