盧月清，黃秋紅

（桂林市婦幼保健院產(chǎn)一科，廣西 桂林 541001）

兇險(xiǎn)性前置胎盤在臨床上較為常見。此病是指產(chǎn)婦上次妊娠分娩的方式為剖宮產(chǎn)，再次妊娠后發(fā)生前置胎盤，且胎盤位于子宮瘢痕處。此病患者常合并有胎盤植入，其發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。目前，臨床上主要是通過對此病患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)來降低其分娩風(fēng)險(xiǎn)。但大量的研究表明，此病患者在接受剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。部分患者胎盤植入的面積較大，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)難以完成剝離，以致于不得不對其實(shí)施子宮摘除手術(shù)[1]。近年來，動脈球囊阻斷、子宮動脈栓塞等介入技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。在本文中，筆者主要是對介入技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 介入技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

1.1 雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷技術(shù)是一種血管阻斷技術(shù)。目前，臨床上對其在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果存在較大的爭議。有學(xué)者指出，其在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果不佳[2-3]。但也有研究顯示，在對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中對其實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷處理可有效地減少其術(shù)中的出血量，降低其子宮切除率，且不會增加其下肢深靜脈血栓等不良事件的發(fā)生率[4]。徐敏等[5]在臨床研究中將62 例合并有胎盤植入的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組（31 例/ 組）。對對照組患者進(jìn)行常規(guī)的剖宮產(chǎn)術(shù)，在對觀察組患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中對其實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷處理。然后比較兩組患者術(shù)中的出血量、紅細(xì)胞的輸入量、手術(shù)的時(shí)間和住院的時(shí)間。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中的出血量、紅細(xì)胞的輸入量均少于對照組患者，其手術(shù)的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 雙側(cè)髂總動脈球囊阻斷技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

雙側(cè)髂總動脈球囊阻斷技術(shù)是近年來新興起的一種介入技術(shù)。此介入技術(shù)是在雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種血管阻斷技術(shù)。Hishikawa 等[6]的研究顯示，雙側(cè)髂總動脈球囊阻斷技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果較為理想，可有效地降低患者術(shù)中的出血量。但也有研究指出，在對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中對其實(shí)施雙側(cè)髂總動脈球囊阻斷處理無法有效地減少其出血量。

1.3 腹主動脈球囊阻斷技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

近年來，腹主動脈球囊阻斷技術(shù)逐漸成熟。有研究指出，將腹主動脈球囊阻斷技術(shù)應(yīng)用于盆底手術(shù)與骶骨手術(shù)中可顯著減少患者的失血量[7]。張艷梅等[8]的研究顯示，在對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中對其實(shí)施腹主動脈球囊阻斷處理可顯著減少其術(shù)中的出血量、術(shù)后的輸血量，降低其失血性休克的發(fā)生率和子宮切除率。陳文忠等[9]在臨床研究中將63 例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者隨機(jī)分為髂總動脈組（33 例）和腹主動脈組（30 例）。在對兩組患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中，對髂總動脈組患者實(shí)施雙側(cè)髂總動脈球囊阻斷處理，對腹主動脈組患者實(shí)施腹主動脈球囊阻斷處理，然后比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、進(jìn)行X 線透視的時(shí)間、X 線照射劑量、術(shù)中的失血量、術(shù)后24 h 的失血量、術(shù)后住院的時(shí)間及子宮切除率。研究結(jié)果顯示，腹主動脈組患者進(jìn)行X 線透視的時(shí)間短于髂總動脈組患者，其X 線照射劑量、術(shù)中的失血量、術(shù)后24 h 的失血量均少于髂總動脈組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間及子宮切除率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，與實(shí)施雙側(cè)髂總動脈球囊阻斷處理相比，在對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中對其實(shí)施腹主動脈球囊阻斷處理的效果較好，可有效地縮短其進(jìn)行X 線透視的時(shí)間，減少其X 線照射劑量、術(shù)中的失血量和術(shù)后24 h 的失血量。李萍等[10]在臨床研究中將91 例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者隨機(jī)分為栓塞組（35 例）和球囊組（56 例）。在對兩組患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中，對栓塞組患者實(shí)施雙側(cè)子宮動脈栓塞處理，對球囊組患者實(shí)施腹主動脈球囊阻斷處理，然后比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、母嬰結(jié)局指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中的出血量、術(shù)后24 h 內(nèi)的出血量、輸血量、術(shù)后出血的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。球囊組患者進(jìn)行X線透視的時(shí)間、手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間均短于栓塞組患者，其X 線照射劑量少于栓塞組患者，其重癥監(jiān)護(hù)室的入住率、子宮切除率、新生兒窒息的發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率均低于栓塞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，與實(shí)施雙側(cè)子宮動脈栓塞處理相比，在對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中對其實(shí)施腹主動脈球囊阻斷處理的效果較好，可有效地縮短其進(jìn)行X 線透視的時(shí)間、手術(shù)的時(shí)間和住院的時(shí)間，減少其X 線照射劑量，降低其子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善其預(yù)后。雖然，臨床上對腹主動脈球囊阻斷技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果仍存在一些爭議。但其能夠顯著降低接受剖宮產(chǎn)術(shù)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)中的失血量已成為共識。

1.4 聯(lián)合介入技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

近年來，聯(lián)合介入技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。周文杰等[11]在對23 例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中對其實(shí)施了雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷+ 選擇性子宮動脈栓塞處理。研究結(jié)果顯示，這些患者總失血量的中位數(shù)為1000 mL，其中僅有1 例患者切除了子宮，其余患者均無不良情況。這與王艷麗等[12]的研究結(jié)果相似。姚日紅[13]在臨床研究中將142 例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者隨機(jī)分為治療組和對照組（71 例/ 組）。在對兩組患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中，對對照組患者實(shí)施子宮動脈栓塞處理，對治療組患者實(shí)施腹主動脈球囊阻斷+ 子宮動脈栓塞處理，然后對比兩組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中的輸血量、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、子宮切除率、其新生兒出生后1 min、5 min 的Apgar 評分及體質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中的輸血量均少于對照組患者，其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間均短于對照組患者，其子宮切除率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者新生兒出生后1 min、5 min 的Apgar 評分及體質(zhì)量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，與單純實(shí)施子宮動脈栓塞處理相比，在對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中對其實(shí)施腹主動脈球囊阻斷+ 子宮動脈栓塞處理能夠有效地降低其子宮切除率，改善其妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。錢敏等[14]在臨床研究中將69 例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者按介入方法的不同分為對照組(n=45) 和研究組(n=24)。在對兩組患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中，對對照組患者實(shí)施子宮動脈栓塞處理，對研究組患者實(shí)施腹主動脈球囊阻斷+ 子宮動脈栓塞處理，然后對比兩組患者術(shù)中的輸血量、出血量、手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、其新生兒出生后1 min、5 min 的Apgar 評分及出生體重。研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中的輸血量、術(shù)中的出血量均少于對照組患者，其手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間均短于對照組患者，其子宮切除率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、其新生兒出生后1 min、5 min 的Apgar 評分及出生體重相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，與單純實(shí)施子宮動脈栓塞處理相比，在對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中對其實(shí)施腹主動脈球囊阻斷+ 子宮動脈栓塞處理可顯著減少其術(shù)中的輸血量及出血量，縮短其手術(shù)的時(shí)間和住院的時(shí)間，降低其子宮切除率，改善其妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。

2 在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用介入技術(shù)的注意事項(xiàng)

有研究指出，在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用介入技術(shù)時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：1）在對接受剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者實(shí)施動脈球囊阻斷處理后，應(yīng)盡量避免搬動其身體[15-17]。2）在應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷技術(shù)與雙側(cè)髂總動脈球囊阻斷技術(shù)對接受剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行動脈球囊阻斷時(shí)，若阻斷時(shí)間過長可造成下肢缺血及阻斷后再灌注損傷。目前臨床上對進(jìn)行單次動脈球囊阻斷的時(shí)間存在爭議。有學(xué)者指出，進(jìn)行單次動脈球囊阻斷的時(shí)間不應(yīng)超過10 min，在持續(xù)阻斷10 min 后應(yīng)解除阻斷1 min，然后再實(shí)施阻斷。但也有研究顯示，進(jìn)行單次動脈球囊阻斷的時(shí)間可維持80 min。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，進(jìn)行單次動脈球囊阻斷的時(shí)間應(yīng)控制在60 min 以內(nèi)。3）對接受剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行動脈球囊阻斷時(shí)選用的球囊可分為順應(yīng)性球囊與非順應(yīng)性球囊兩種。非順應(yīng)性球囊的適用范圍較廣，但在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果無復(fù)合手術(shù)室、不能對出現(xiàn)移位的非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管進(jìn)行透視糾正，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)動脈夾層、破裂，從而可危及其生命安全。順應(yīng)性球囊雖然不易導(dǎo)致患者發(fā)生動脈破裂，但其適用范圍受限，且用其長時(shí)間阻斷腹主動脈、髂總動脈等動脈易引發(fā)下肢血栓及缺血。在對接受剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者實(shí)施動脈球囊阻斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況為其選擇合適的球囊。

3 小結(jié)

兇險(xiǎn)性前置胎盤是最為嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥之一。目前臨床上對此病的發(fā)病原因尚未完全闡明。此病患者極易發(fā)生子宮大出血。臨床上主要是通過對此病患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)來降低其分娩風(fēng)險(xiǎn)。但有研究表明，此病患者在接受剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。部分患者胎盤植入的面積較大，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)難以完成剝離，以致于不得不對其實(shí)施子宮摘除手術(shù)。大量的研究表明，聯(lián)合介入技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果較好。筆者認(rèn)為，隨著相關(guān)研究的不斷深入，介入技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用前景將越來越廣闊。