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        3種內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

        2022-03-01 03:43:12馬江川楊軍榮
        臨床骨科雜志 2022年1期
        關(guān)鍵詞:干角線片骨性

        馬江川,石 鑄, 王 剛,毛 劍,楊軍榮, 陳 江

        骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多為老年人,常伴有高血壓、冠心病等疾病,非手術(shù)治療并發(fā)癥多、病死率高。手術(shù)治療有利于患者恢復(fù),減少并發(fā)癥,改善患者生存質(zhì)量。2017年1月~2019年12月,我科采用InterTan髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma釘治療48例骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,本研究比較3種內(nèi)固定的療效,報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本研究48例,根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為3組,各16例。① InterTan組:采用InterTan髓內(nèi)釘固定,男6例,女10例,年齡75~94(82.0±2.4)歲;髖部骨密度T值-3.7~-2.6(-2.8±0.5)SD;右側(cè)9例,左側(cè)7例;致傷原因:跌倒傷13例,車禍傷3例;骨折Evans-Jensen分型:Ⅲ型5例,Ⅳ型8例,Ⅴ型3例;合并癥:高血壓6例,高血脂3例,糖尿病4例,氣管炎、肺氣腫2例;傷后至手術(shù)時(shí)間2~7(4.8±0.6)d。② PFNA組:采用PFNA固定,男5例,女11例,年齡75~99(83.2±4.6)歲;髖部骨密度T值-3.6~-2.5(-2.8±0.3) SD;右側(cè)11例,左側(cè)5例;致傷原因:跌倒傷15例,車禍傷1例;骨折Evans-Jensen分型:Ⅲ型4例,Ⅳ型9例,Ⅴ型3例;合并癥:高血壓5例,高血脂4例,糖尿病4例,氣管炎、肺氣腫2例;傷后至手術(shù)時(shí)間 2~8(5.1±0.8)d 。③ Gamma釘組:采用Gamma釘固定,男7例,女9例,年齡74~96(81.6±4.4)歲;髖部骨密度T值-3.7~-2.6(-2.8±0.3)SD;右側(cè)10例,左側(cè)6例;致傷原因:均為跌倒傷;骨折Evans-Jensen分型:Ⅲ型5例,Ⅳ型8例,Ⅴ型3例;合并癥:高血壓4例,高血脂4例,糖尿病3例,氣管炎、肺氣腫4例;傷后至手術(shù)時(shí)間3~8(5.1±0.6)d。3組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3種內(nèi)固定材料均由山東威高公司生產(chǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。手術(shù)由同一位醫(yī)師主刀完成。

        1.2 手術(shù)方式全身麻醉。患者仰臥于骨科牽引床,C臂機(jī)透視下予以牽引、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋復(fù)位,足踝部稍高于水平面。① InterTan組:于大轉(zhuǎn)子近端做切口,切開筋膜直至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),透視導(dǎo)針正、側(cè)位均在股骨頸中1/2,尖頂距<25 mm,首先擰入鎖定螺釘,接著擰入拉力螺釘,再擰緊鎖定螺釘,安裝遠(yuǎn)端鎖釘防旋。② PFNA組:于股骨大轉(zhuǎn)子中前1/3偏內(nèi)0.5 cm處開口,導(dǎo)針居于股骨頸中下 1/3,插入主釘,打入螺旋刀片并錨定,安裝遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖釘。③ Gamma釘組:于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口,透視下插入導(dǎo)針,擴(kuò)髓,將Gamma釘旋轉(zhuǎn)插入髓腔,擰入近端滑動螺釘,安裝遠(yuǎn)端鎖釘。

        1.3 術(shù)后處理3組術(shù)后處理相同:① 行雙下肢氣壓泵治療,24 h內(nèi)使用頭孢類抗生素2次,術(shù)后6 h即開始注射那曲肝素3 075 U/d×7 d。② 抗骨質(zhì)疏松治療:隨訪期間口服碳酸鈣D3片(惠氏制藥,1 200 mg/d)和阿法骨化醇(重慶藥友制藥,0.5 μg/d);肌肉注射1個(gè)月鮭降鈣素(諾華制藥,100 IU,qod)。③ 功能鍛煉:麻醉作用消失后即開始行主動踝泵功能鍛煉;術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者半臥位行股四頭肌等張收縮及小腿直腿抬高鍛煉,被動屈膝、屈髖鍛煉;術(shù)后第2天床上坐起,主動屈髖、屈膝功能鍛煉;2周后開始扶雙拐不負(fù)重下地行走,X線片顯示部分骨痂形成可逐步下床負(fù)重行走,患肢初始負(fù)重10 kg,每周增加5 kg,直到X線片顯示骨痂形成、骨折線消失方可在保護(hù)下完全負(fù)重行走。

        1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、首次下床負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Sanders髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效。

        2 結(jié)果

        患者均獲得隨訪,時(shí)間18~28個(gè)月。

        2.1 3組手術(shù)情況比較見表1。切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、首次下床負(fù)重時(shí)間InterTan組和PFNA組均優(yōu)于Gamma釘組(P<0.05);切口長度、首次下床負(fù)重時(shí)間InterTan組均短(早)于PFNA組(P<0.05);手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)InterTan組與PFNA組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.2 3組骨折復(fù)位及愈合情況比較① InterTan組:術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好,頸干角恢復(fù),內(nèi)固定穩(wěn)定;骨痂形成時(shí)間3~4(3.12±1.12)周;骨折愈合時(shí)間9~13(11.11±3.02)周。② PFNA組:術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好,髖內(nèi)翻畸形矯正,內(nèi)固定穩(wěn)定;骨痂形成時(shí)間3~5(3.75±1.23)周;骨折愈合時(shí)間10~14(11.83±3.42)周。③ Gamma釘組:術(shù)后X線片顯示骨折對位對線良好,內(nèi)固定位置滿意;骨痂形成時(shí)間4~6(4.24±1.35)周;骨折愈合時(shí)間10~17(13.76±4.08)周。骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間InterTan組和PFNA組均短于Gamma釘組(P<0.05),InterTan組均短于PFNA組(P<0.05)。

        表1 3組手術(shù)情況比較

        2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較① InterTan組:譫妄3例,深靜脈血栓1例,并發(fā)癥發(fā)生率4/16;② PFNA組:譫妄3例,深靜脈血栓1例,螺旋刀片切出、退釘1例,并發(fā)癥發(fā)生率5/16;③ Gamma釘組:譫妄3例,深靜脈血栓1例,頭釘切出、退釘1例,腦梗死1例,股骨頸短縮1例,髖內(nèi)翻1例,并發(fā)癥發(fā)生率8/16。并發(fā)癥發(fā)生率InterTan組和PFNA組均低于Gamma釘組(P<0.05),InterTan組與PFNA組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.4 3組髖關(guān)節(jié)功能比較見表2。術(shù)后12個(gè)月采用Sanders髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效,髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率InterTan組和PFNA組均高于Gamma釘組(P<0.05),InterTan組和PFNA組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.5 3組典型病例見圖1~9。

        表2 術(shù)后12個(gè)月3組髖關(guān)節(jié)功能比較(例)

        圖1 患者,女,86歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen Ⅳ型,行InterTan髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線涉及小轉(zhuǎn)子,股骨近端外側(cè)壁完整,頸干角縮??;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,頸干角恢復(fù),內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,骨折臨床愈合;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定無松動,骨折愈合良好 圖2 患者,男,78歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen Ⅴ型,行InterTan髓內(nèi)釘固定治療 A. 術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,對位對線差;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,骨折臨床愈合;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折骨性愈合,內(nèi)固定穩(wěn)定、無松動

        圖3 患者,女,82歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-JensenⅢ型,行InterTan髓內(nèi)釘固定治療 A. 術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,頸干角恢復(fù);C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,骨折臨床愈合;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折骨性愈合,內(nèi)固定無松動 圖4 患者,女,86歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen Ⅳ型,行PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,對位對線差;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,頸干角恢復(fù),內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,骨折臨床愈合;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折骨性愈合,內(nèi)固定穩(wěn)定 圖5 患者,男,85歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen Ⅴ型,行PFNA固定治療 A. 術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,對位對線差;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位,內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,骨折線模糊;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折骨性愈合,內(nèi)固定無松動 圖6 患者,女,79歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen Ⅳ型,行PFNA固定治療 A. 術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折涉及小轉(zhuǎn)子,股骨距不完整,對位對線差;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,頸干角恢復(fù);C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,骨折臨床愈合;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折骨性愈合,內(nèi)固定穩(wěn)定

        圖7 患者,男,88歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen Ⅳ型,行Gamma釘固定治療 A. 術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,對位對線差;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,頸干角恢復(fù),內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,骨折臨床愈合;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折骨性愈合,內(nèi)固定穩(wěn)定 圖8 患者,女,87歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen Ⅳ型,行Gamma釘固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,股骨距不完整,頸干角縮小,對位對線差;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,骨折臨床愈合;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折骨性愈合,內(nèi)固定無松動 圖9 患者,女,81歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen Ⅲ型,行Gamma釘固定治療 A. 術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,對位對線差;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,頸干角恢復(fù);C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,骨折臨床愈合;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折骨性愈合,內(nèi)固定穩(wěn)定

        3 討論

        老年人當(dāng)骨質(zhì)強(qiáng)度降低、骨量減少時(shí),骨的微結(jié)構(gòu)破壞,容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,且多為粉碎不穩(wěn)定性骨折,術(shù)中復(fù)位困難,術(shù)后骨折復(fù)位容易丟失,導(dǎo)致髖內(nèi)外翻,因此要求堅(jiān)強(qiáng)牢固的內(nèi)固定以便患者能早期主動及被動活動,防止骨折后長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥發(fā)生。固定方式包括髓內(nèi)固定和髓外固定。髓外固定屬于偏心固定,力臂較長,應(yīng)力相對集中在遠(yuǎn)端螺釘,抗旋轉(zhuǎn)性和把持力均較差。髓內(nèi)固定應(yīng)力相對分散,遮擋少,抗旋轉(zhuǎn),把持力好[2]。本研究采用InterTan、PFNA、Gamma釘3種髓內(nèi)固定方式治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

        Gamma釘采用近端拉力螺釘與髓內(nèi)釘聯(lián)結(jié),遠(yuǎn)端鎖釘固定,避免旋轉(zhuǎn)和短縮,但由于插入髓內(nèi)釘可能使骨折塊分離,且不能固定小轉(zhuǎn)子,不能提供足夠的穩(wěn)定性,不利于骨折早期愈合,還會出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形,有時(shí)還可導(dǎo)致股骨干骨折。本研究結(jié)果顯示,首次下床負(fù)重時(shí)間、骨痂形成時(shí)間及骨折愈合時(shí)間InterTan組和PFNA組均優(yōu)于Gamma釘組(P<0.05),Gamma釘組發(fā)生螺旋刀片切出、退釘1例,股骨頸短縮1例,髖內(nèi)翻1例。

        PFNA主釘近端是圓柱形,不利于控制外側(cè)壁缺損的轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生旋轉(zhuǎn),螺旋刀片具有角穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,打入主釘避免了骨質(zhì)丟失,將松質(zhì)骨填壓,減少了骨折端骨量吸收,避免產(chǎn)生塌陷,同時(shí)增加螺旋刀片把持力。但術(shù)后仍可能發(fā)生螺旋刀片切出及退出,大多與術(shù)中復(fù)位不良有關(guān)[3]。本研究結(jié)果顯示,PFNA組發(fā)生螺旋刀片切出、退釘1例。

        InterTan 髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)點(diǎn):① 主釘設(shè)計(jì)12°前傾角,符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì);主釘近端采用梯形截面設(shè)計(jì),利于抗旋轉(zhuǎn),適合外側(cè)壁粉碎性或者外側(cè)壁缺損的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。② 股骨近端鎖定螺釘和拉力螺釘?shù)慕M合為橢圓形,便于骨折斷端加壓,同時(shí)有利于抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定;組合螺釘可避免近端螺釘向內(nèi)側(cè)移位、遠(yuǎn)端螺釘向外側(cè)移位,降低了退釘、頭釘穿出以及髖內(nèi)翻的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,InterTan組未發(fā)生頭釘切割、股骨頸短縮、髖內(nèi)翻。③ 聯(lián)合鎖釘能擠壓周圍松質(zhì)骨,保存了局部骨量,使本來較疏松的松質(zhì)骨更加緊密,利于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。本研究結(jié)果顯示,切口長度、首次下床負(fù)重時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間InterTan組均優(yōu)于PFNA組和Gamma釘組(P<0.05)

        綜上所述,3種內(nèi)固定均可有效治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,但是InterTan髓內(nèi)釘固定具有切口小、首次下床負(fù)重時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

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