張 一，汪朝霞，尹書月，高 惠，陳 露，張 敏，唐小麗

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院超聲科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心 兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

卡波西型血管內皮瘤(Kaposi form hemangio-endothelioma， KHE)是罕見的侵襲性血管腫瘤，具有血管瘤和卡波西肉瘤的雙重特征[1]；好發(fā)于兒童，病死率高達30%，且易誤診[1-2]。約70%的KHE患兒可繼發(fā)卡薩巴赫-梅里特現象(Kasabach-Merritt phenomenon， KMP)，嚴重者可有出血傾向，甚至發(fā)生彌散性血管內凝血而致死亡[2]。病理檢查是診斷KHE的金標準，但因患兒出血風險較高，導致操作困難[1]。目前治療KHE以藥物為主，亦可選擇手術切除，在部分病例可取得較好療效，但少見治療后病灶完全消退者，且均易復發(fā)[3]。超聲可為臨床提供KHE病變相關信息，協(xié)助明確診斷、指導治療并跟蹤隨訪[4-6]。本研究觀察KHE患兒超聲及病理學表現。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月—2020年12月31例于重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院經病理確診的KHE患兒，男14例，女17例；年齡2天～11歲，中位年齡3個月；其中24例(24/31，77.42%)于嬰兒期發(fā)病；29例(29/31，93.55%)為單發(fā)病灶，頭部2例，頸部6例，軀干9例，四肢12例；2例(2/31，6.45%)可見多發(fā)病灶，其中1例軟組織內多發(fā)病灶累及鄰近骨骼，1例病灶位于頜下腺及肺部；21例伴皮膚表面顏色加深。根據血小板計將患兒分為KHE組(n=22，血小板計數≥100×109/L)及合并KMP組(n=9，血小板計數<100×109/L)，其一般資料詳見表1。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU 22/LOGIQ E9及Esaote Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率6～12 MHz；必要時加用低頻凸陣探頭，頻率3～5 MHz。根據病變部位選取患兒體位，由2名具有10年以上工作經驗的超聲科醫(yī)師對病灶進行多角度、多切面掃查，觀察其部位、形態(tài)、大小(存在多發(fā)病灶時，計算平均值，以2名醫(yī)師測量病灶大小的平均值作為結果)、邊界，病變范圍與周圍組織的關系以及內部回聲，必要時與健側對稱部位進行對照。采用Addler半定量法[7]評價病灶血流豐富程度：未見血流信號為0級，見少量血流或1～2個點狀血管為Ⅰ級，見中量血流或3～4個點狀血管或1條較長血管為Ⅱ級，大量血流或5個以上點狀血管或2條較長血管為Ⅲ級。意見不一致時經協(xié)商決定。記錄病理學檢查結果。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數表示計數資料，組間比較采用Fisher精確概率法；以中位數(上下四分位數)表示不符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較行秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

KHE組與合并KMP組性別及年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.1 超聲表現 31例KHE病灶最大徑2.13～15.47 cm、中位數5.03 cm，深度0.92～6.05 cm、中位數1.50 cm；病灶形態(tài)均不規(guī)則，其中28例(28/31，90.32%)邊界不清；內部回聲欠均勻且多樣， 21例(21/31，67.74%)為中等偏強回聲，5例(5/31，16.13%)為中等回聲，3例(3/31，9.68%)為中等偏低回聲，2例(2/31，6.45%)為低回聲；CDFI見病灶內血流分級以Ⅲ級為主(28/31，90.32%)，Ⅱ級較少(3/31，9.68%)。見圖1、2。

合并KMP組病灶累及深度大于KHE組(P<0.05)，其余組間超聲表現差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 KHE患兒基本資料及超聲表現比較

2.2 病理學結果 光鏡下，28例(28/31，90.32%)皮下組織中見呈腎小球樣排列增生的血管團，3例(3/31，9.68%)見分葉狀分布的毛細血管簇或毛細血管瘤樣區(qū)；28例(28/31，90.32%)內皮細胞增生明顯；16例(16/31，51.61%)見含鐵血黃素沉著；13例(13/31,41.94%)見紅細胞滲出和薄壁淋巴管增生；5例(5/31，16.13%)存在淋巴管或纖維結締組織成分。28例(28/31，90.32%)免疫組織化學CD34染色呈陽性。見圖1、2。

圖1 患兒男，1個月，胸壁KHE合并KMP A.超聲聲像圖示胸壁左側3.4 cm×2.9 cm×1.5 cm不規(guī)則病灶，邊界不清，內部以不均勻中等偏強回聲為主； B.CDFI于病灶內探及豐富血流信號，血流分級為Ⅲ級； C.病理圖示呈腎小球樣排列增生的血管團，內皮細胞增生明顯(HE，×400)； D.免疫組織化學CD34(+)(×200)

圖2 女性患兒，15天，頸部KHE A.超聲聲像圖示頸部偏右側3.5 cm×2.8 cm×1.4 cm不規(guī)則病灶，邊界不清，內部以不均勻中等偏強回聲為主； B.CDFI于病灶內探及豐富血流信號，血流分級為Ⅲ級； C.病理圖示呈腎小球樣排列增生的血管團，內皮細胞增生明顯，病見紅細胞外滲(HE，×40)； D.免疫組織化學SMA(+)(×40)

3 討論

KHE起源于皮膚，通過浸潤生長影響深層軟組織，亦可侵及鄰近骨骼及臟器[1,8-9]；多為單發(fā)病灶，亦可多發(fā)。PATI等[10]報道1例多發(fā)KHE病例，病變累及皮膚、掌骨及胸腔。本研究31例KHE患兒包括14例男性及17例女性，其中77.42%(24/31)于嬰兒期發(fā)??；93.55%(29/31)為單發(fā)病灶，僅2例(2/31，6.45%)為多發(fā)病灶，其中1例軟組織內見多處超聲圖像表現相似病灶，另1例為皮下病變伴肺部病變。

ENJOLRAS等[11]認為病灶最大徑可能是診斷KHE的重要線索之一。本研究中KHE病灶最大徑線達15.47 cm，中位數為5.03 cm。目前對于KHE病灶直徑較大的原因尚不清楚，JI等[8，11]認為可能與其病理生理學機制有關：KHE可呈進行性生長，且病灶內部異常增生的血管內皮可捕獲血小板，導致血小板活化并消耗凝血因子，進一步導致纖維蛋白溶解，最終引起病灶內部出血，使其范圍擴大，即合并KMP。KMP特征為血小板減少、凝血異常和溶血性貧血等[12]。文獻[2]報道，70%的KHE患者可合并KMP。本研究中僅29.03%(9/31)病例合并KMP，可能與本組患兒均接受手術或活體組織檢查，且未納入合并嚴重出血傾向者有關。JI等[8]認為病變范圍大(最大徑>8 cm)的KHE患兒發(fā)生KMP的風險較高，而本研究組間病灶最大徑無顯著差異，考慮與樣本量較小有關。

本研究中KHE病灶超聲多表現為邊界不清、內部回聲不均，以中等偏強回聲為主，其內血流信號豐富。KHE呈浸潤性生長，故其形態(tài)多不規(guī)則且邊界不清，病理學多提示細胞增生(28/31，90.32%)；其內部存在多種細胞成分增生，且多無淋巴管或纖維結締組織成分，因此超聲表現為中等或偏強回聲；部分存在淋巴管或纖維結締組織成分的病灶(5/31，16.13%)超聲表現為中等偏低回聲或低回聲。本研究中KHE病灶CDFI均見血流信號，其中90.32%(28/31)血供豐富，病理結果顯示血管增生活躍，增生的血管團呈腎小球樣排列，免疫組織化學CD34染色呈陽性；僅9.68%(3/31)血供相對較少，病理檢查發(fā)現僅有部分血管增生，表現為分葉狀分布毛細血管簇或毛細血管瘤樣區(qū)。本研究發(fā)現合并KMP組僅病灶累及深度大于KHE組，而其余超聲表現組間均無明顯差異，可能提示隨浸潤深度加深，KHE合并KMP的風險增大。既往研究[2]認為位置較深的KHE病灶更易侵及鄰近肌肉，而肌肉運動又會反復造成血管微損傷，導致KMP發(fā)生；故超聲發(fā)現KHE病灶深度>3 cm時，應注意結合凝血功能及血小板指標，警惕KMP。

KHE需與其他血管源性腫瘤相鑒別。血管源性腫瘤如嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma， IH)及叢狀血管瘤(tufted angioma， TA)等超聲多表現為血供豐富的實質性腫物；IH邊界多清晰，呈強回聲；而TA與KHE遺傳學特征基本相似[13]，好發(fā)于口腔黏膜和唇紅緣附近，亦可合并KMP，但預后較好。

綜上所述，KHE超聲多表現為邊界不清的不均勻中等偏強回聲，內部血流信號豐富，與其病理學成分密切相關；浸潤較深的KHE更易合并KMP。但本組樣本量小，且分布不均衡，有待進一步完善。