黃佩娜，鄧又斌

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430030)

淀粉樣變是由異常折疊的不可溶性淀粉樣纖維蛋白沉積于組織和器官細胞外間隙所致浸潤性疾病，可破壞多個器官及系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)及功能，累及心臟時稱為心肌淀粉樣變(cardiac amyloidosis， CA)?；顧z是診斷淀粉樣變的金標準，但風險較高，尤其心內(nèi)膜活檢采樣范圍有限，損傷較大，易發(fā)生并發(fā)癥且檢出率不高，臨床應(yīng)用極為受限。影像學技術(shù)的發(fā)展使無創(chuàng)診斷CA成為可能[1-2]。作為臨床首選心臟影像學檢查方法，超聲心動圖對篩查CA至關(guān)重要。本文對超聲心動圖診斷CA并評估預后進展進行綜述。

1 概述

CA的最常見類型為輕鏈型淀粉樣變(light-chain amyloidosis， AL)和甲狀腺素蛋白轉(zhuǎn)運蛋白相關(guān)型淀粉樣變(transthyretin-related amyloidosis， ATTR)，后者包括野生型和變異型。AL-CA屬血液系統(tǒng)惡性疾病，患者相對年輕，除淀粉樣蛋白沉積外，還存在輕鏈毒性，病情進展較快，預后較差。變異型ATTR雖為常染色體顯性遺傳疾病，但發(fā)病較晚，多至中年出現(xiàn)。野生型ATTR又稱為老年型，與未發(fā)生突變的甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白(transthyretin， TTR)基因所致TTR沉積有關(guān)，但具體機制尚不清楚。另一方面，在針對死亡年齡在85歲以上死者的尸檢中，野生型ATTR-CA的檢出率達25%[3]。最新歐洲心臟病協(xié)會[4]建議，通過無創(chuàng)性檢查可確診ATTR-CA；而對于AL-CA，心內(nèi)膜活檢不再屬于必須，在其他部位活檢證實存在淀粉樣變的前提下，結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖及影像學表現(xiàn)即可診斷；但仍需通過質(zhì)譜分析、免疫組織化學或免疫電子顯微鏡技術(shù)明確淀粉樣蛋白的類型，并以TTR基因檢測區(qū)分野生型和變異型ATTR。

2 超聲心動圖篩查CA

2.1 常規(guī)超聲心動圖 早期CA可無明顯特異性表現(xiàn)，超聲心動圖易漏、誤診。淀粉樣蛋白沉積于手部屈肌腱膜及腕橫韌帶可致腕管綜合征，既往患腕管綜合征的CA患者可于早期出現(xiàn)室壁增厚、左心室質(zhì)量增加及左心室舒張功能障礙[5]。晚期CA常有典型超聲心動圖表現(xiàn)，包括“閃爍”樣心肌回聲、廣泛心臟結(jié)構(gòu)增厚(室壁、瓣膜及房間隔等)、左心室容量減小、雙心房擴大及心包積液等。淀粉樣蛋白沉積可使不同亞型CA心肌回聲均可呈“閃爍”樣，但僅見于25% CA患者[6]。此外，左心室限制性充盈模式、二尖瓣環(huán)組織多普勒平均速度<6 cm/s等也對CA具有較高提示意義。值得注意的是，CA患者的心臟可呈對稱性或非對稱性肥厚，且ATTR-CA患者室壁增厚更為明顯，可能與病程較長有關(guān)；因此，單純依靠室壁厚度及偏心指數(shù)(室間隔厚度/后壁厚度)無法區(qū)分CA與其他病因所致心肌肥厚，仍需要依靠功能性參數(shù)進行診斷。

2.2 斑點追蹤技術(shù) 與其他原因所致的左心室肥厚相比，CA患者左心室整體縱向、圓周及徑向應(yīng)變均明顯減低，根據(jù)其基底段和中間段縱向應(yīng)變減低而心尖段縱向應(yīng)變減低不明顯的特殊應(yīng)變模式診斷CA具有較高的敏感度(93%)及特異度(82%)[7]，且與CA類型或室壁增厚程度無關(guān)。這種心尖應(yīng)變保留的特殊應(yīng)變模式也經(jīng)心臟MR組織追蹤技術(shù)證實[8]，其形成機制可能與淀粉樣蛋白在基底段和中間段沉積更多、而心尖段相對較少有關(guān)[9]；心尖段形變阻力較小，可出現(xiàn)代償性收縮增強，且心尖段心肌及細胞外基質(zhì)方向相比基底段更為多樣，可能對心尖縱向應(yīng)變保留有重要意義，還可能與左心室流出道湍流和側(cè)壁應(yīng)力較高有關(guān)；而基底段凋亡和重構(gòu)傾向更明顯[10]。PAGOURELIAS等[11]引入左心室射血分數(shù)/左心室整體縱向應(yīng)變比值(>4.1)在心肌肥厚患者中篩查CA，其受試者工作特征曲線下面積(area under the curve， AUC)達0.95，優(yōu)于整體應(yīng)變參數(shù)，用于評價輕度心室肥厚(最大室壁厚度≤16 mm)和射血分數(shù)正常(>55%)亞組的AUC分別為0.96和0.94。另外，RAUSCH等[12]提出左心房應(yīng)變可區(qū)分CA與高血壓性心肌肥厚，但無法區(qū)分不同亞型CA。

CA也可累及右心系統(tǒng)。UZAN等[13]發(fā)現(xiàn)AL-CA患者右心室整體縱向應(yīng)變及右心室游離壁縱向應(yīng)變顯著減低，且根據(jù)右心室游離壁縱向應(yīng)變絕對值<21.2%區(qū)分AL-CA與其他病因所致室壁肥厚的AUC為0.74，敏感度為71%，特異度為68%。有學者[14]提出AL-CA患者右心室也存在心尖應(yīng)變保留的特殊模式，且其左心室和右心室心尖部占比高于野生型和變異型ATTR-CA，即根據(jù)右心室心尖部占比可能區(qū)分CA亞型。

2.3 多參數(shù)評價 隨著超聲心動圖技術(shù)的發(fā)展，多參數(shù)綜合評估使CA檢出率逐漸提升。最近一項多中心研究[15]納入108例系統(tǒng)性AL患者及978例伴左心室壁厚度增加而疑為淀粉樣變患者，建立AL及室壁肥厚評分系統(tǒng)；AL評分中，以相對室壁厚度>0.52、舒張早期二尖瓣峰值流速/二尖瓣瓣環(huán)運動速度(E/e')>10均為2分，三尖瓣環(huán)收縮期位移≤19 mm、縱向應(yīng)變≥-14%均為1分，共6分；室壁肥厚評分中，以相對室壁厚度>0.6、室間隔心尖段與基底段縱向應(yīng)變比值>2.9均為3分，三尖瓣環(huán)收縮期位移≤19 mm為2分，E/e'>11、縱向應(yīng)變≥-13%均為1分，共10分；結(jié)果顯示，AL評分診斷系統(tǒng)性AL中CA的AUC達0.90，評分<1分可排除CA，≥5分可診斷CA；室壁肥厚評分診斷心肌肥厚患者中CA的AUC達0.87，評分<2分可排除CA，≥8分可診斷CA；最終2個評分系統(tǒng)均可針對50%的系統(tǒng)性AL或室壁肥厚患者做出診斷或排除診斷，且評分越高，心肌間質(zhì)淀粉樣蛋白含量越高。

3 CA與其他疾病

3.1 CA與主動脈瓣狹窄 AL-CA及ATTR-CA患者主動脈瓣狹窄發(fā)生率分別為9%及16%[16-17]；主動脈瓣狹窄患者ATTR-CA發(fā)生率為6%～16%[18-19]，且合并CA患者預后明顯更差。淀粉樣物質(zhì)沉積會加重CA患者主動脈瓣狹窄，而主動脈瓣狹窄導致的后負荷增加進一步引起左心室向心性肥厚、左心室舒張和收縮功能障礙，最終導致心力衰竭。主動脈瓣狹窄和ATTR-CA部分癥狀及超聲心動圖表現(xiàn)有所重疊，且均與年齡密切相關(guān)，導致診斷難度增加。如65歲以上男性存在腕管綜合征或腰椎椎管狹窄，出現(xiàn)與主動脈瓣狹窄程度不相匹配的心力衰竭癥狀或明顯右心衰竭癥狀，心電圖顯示傳導異常、低電壓，或見假性梗死Q波，N末端B型腦利鈉肽前體異常升高，無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史但肌鈣蛋白升高，且超聲心動圖可見與主動脈瓣狹窄程度不匹配的心肌肥厚、房間隔增厚、心包積液、雙房擴大、心尖段縱向應(yīng)變/中段和基底段縱向應(yīng)變平均值>1、矛盾性低流速低壓力差主動脈瓣狹窄或主動脈瓣狹窄進展速度快等情況時，應(yīng)警惕主動脈瓣狹窄合并CA。

此外，臨床應(yīng)及時評估CA合并主動脈瓣狹窄患者瓣膜狹窄程度，因其左心室射血分數(shù)多正常，出現(xiàn)矛盾性主動脈瓣口低流速和低壓力差，即：峰值速度≤4 m/s、每搏輸出量指數(shù)<35 ml/m2、平均壓力階差<40 mmHg時，多巴酚丁胺無法明顯增加瓣口血流量，使傳統(tǒng)多巴酚丁胺負荷試驗鑒別真性或假性狹窄程度的能力有限，應(yīng)根據(jù)CT所見主動脈瓣鈣化程度間接判斷其狹窄程度，鈣化積分≥1 200 AU(女性)/≥2 000 AU(男性)提示嚴重狹窄[20]。

3.2 CA與射血分數(shù)保留的心力衰竭 CA患者左心室功能雖明顯受損，但射血分數(shù)大多正?；騼H輕度減低。MOHAMMED等[21]對109例生前未疑診CA的射血分數(shù)保留的因心力衰竭而死亡者進行尸檢，發(fā)現(xiàn)其中19%存在左心室淀粉樣蛋白沉積，而生前無心力衰竭且死于非心血管疾病患者中，僅5%存在左心室淀粉樣蛋白沉積。HAHN等[22]對射血分數(shù)保留的心力衰竭患者進行心內(nèi)膜活檢，發(fā)現(xiàn)其CA發(fā)生率達14%。超聲醫(yī)生應(yīng)警惕射血分數(shù)保留的心力衰竭患者合并CA，但目前尚不清楚二者是否存在因果關(guān)系。

4 評估預后

既往研究[23]表明，左心室整體縱向應(yīng)變是預測CA患者生存情況的重要因子；心尖縱向應(yīng)變是發(fā)生心臟不良事件的獨立預測因子。LIU等[24]發(fā)現(xiàn)，中間段縱向應(yīng)變是預測患者生存的獨立因子，且中間段縱向應(yīng)變<11%者的死亡風險為中間段縱向應(yīng)變≥11%者的4.8倍。隨訪過程中側(cè)壁心尖段縱向應(yīng)變降低是預測死亡風險的最佳參數(shù)[25]。有學者[26]提出心尖段縱向應(yīng)變之和/(中段縱向應(yīng)變之和+基底縱向應(yīng)變之和)這一參數(shù)，并發(fā)現(xiàn)其預測CA患者死亡或心臟移植結(jié)局的價值較高，風險比為2.45[95%CI(1.36，4.40)]，該值越高，患者預后越差，其中合并低射血分數(shù)者預后更差。此外，HUNTJENS等[27]指出，左心房峰值縱向應(yīng)變與CA患者預后獨立相關(guān)，以左心房應(yīng)變聯(lián)合整體縱向應(yīng)變和右心室游離壁應(yīng)變判斷預后的價值最高。

5 小結(jié)

早期檢出CA對改善預后極為重要。目前超聲心動圖診斷CA的敏感度和特異度尚不及心臟MRI和放射性核素顯像，但作為臨床最常用的影像學檢查方法之一，可與臨床病史及其他檢查結(jié)果相結(jié)合初步篩查CA，并對疑似CA者行進一步影像學檢查及活檢，有助于提高CA檢出率。