肖培光，謝正元

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 南昌 330006)

門靜脈高壓指各種原因?qū)е麻T靜脈循環(huán)受阻或門靜脈血流過(guò)多而引起門靜脈壓力持續(xù)性增高的病理狀態(tài)，食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EVB)為其主要并發(fā)癥之一[1]。目前多通過(guò)測(cè)量肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)評(píng)估門靜脈高壓嚴(yán)重程度，HVPG 5～10 mmHg提示門靜脈高壓，>10 mmHg提示伴發(fā)食管胃底靜脈曲張，>12 mmHg提示EVB可能[2]。EGV為臨床常見(jiàn)急重癥，發(fā)病急，出血量大，且進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，易復(fù)發(fā)且死亡率高；一旦發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張，需盡快采取措施，以預(yù)防發(fā)生EGV。

1 內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography, EUS)評(píng)估門靜脈高壓出血風(fēng)險(xiǎn)

通過(guò)球囊導(dǎo)管直接測(cè)量肝靜脈壓力梯度可準(zhǔn)確反映門靜脈高壓嚴(yán)重程度，但侵入性強(qiáng)，且費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較少。目前多以其他無(wú)創(chuàng)技術(shù)，如瞬時(shí)彈性成像和血清學(xué)標(biāo)志物等作為輔助手段，間接評(píng)估門靜脈壓力[3]。傳統(tǒng)內(nèi)鏡僅能檢出較明顯的食管和胃淺層靜脈曲張，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)或程度較輕的靜脈曲張，需耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)進(jìn)行篩查。膠囊內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)低、侵入性小，患者耐受度高，但檢出輕度靜脈曲張的準(zhǔn)確性不如傳統(tǒng)內(nèi)鏡，現(xiàn)今主要用于診斷小腸疾病及無(wú)法配合傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查者。EUS可直接顯示黏膜表面的曲張靜脈和大部分門靜脈屬支及其側(cè)支循環(huán)，有助于觀察消化道黏膜結(jié)構(gòu)、血管、血流量、流速及周圍臟器等。MEN等[4]報(bào)道1例肝硬化患者，普通內(nèi)鏡未見(jiàn)明顯異常，后經(jīng)EUS檢出食管胃底靜脈曲張，并于內(nèi)鏡檢查6個(gè)月后發(fā)生EVB。

2 EUS檢測(cè)食管靜脈曲張

2.1 食管靜脈分支和穿通靜脈 食管靜脈曲張主要EUS表現(xiàn)為食管黏膜層或黏膜下層大小不一的不規(guī)則無(wú)回聲血流信號(hào)，主要為穿通靜脈和食管側(cè)支靜脈。食管側(cè)支靜脈主要分為食管周圍側(cè)支靜脈及食管旁側(cè)支靜脈。食管周圍側(cè)支靜脈位于食管黏膜下層，與肌層相鄰，且無(wú)明顯分界；食管旁側(cè)支靜脈則由擴(kuò)張的外膜靜脈形成，是位于食管壁外且與食管壁有明顯分界的縱隔曲張靜脈；二者可通過(guò)胃食管連接處的穿通靜脈與食管黏膜下層的曲張靜脈叢相連[5]。多項(xiàng)研究[6-8]結(jié)果顯示，EUS可預(yù)測(cè)門靜脈高壓性出血。王春妍等[9]采用EUS觀察肝硬化患者食管曲張靜脈的形態(tài)和直徑，評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)果表明，相比普通內(nèi)鏡，EUS可更早地檢出食管側(cè)支靜脈及穿通靜脈。有學(xué)者[10]將食管旁靜脈內(nèi)徑>5 mm、食管周圍靜脈>4支且內(nèi)徑>2 mm定義為重度食管靜脈曲張，并對(duì)64例接受食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(ligation of esophageal varices, EVL)的肝硬化門靜脈高壓患者以微探頭EUS隨訪1年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后重度及輕度食管旁靜脈組靜脈曲張復(fù)發(fā)率分別為82.76%(24/29)和18.18%(6/33)，重度及輕度食管周圍靜脈組復(fù)發(fā)率分別為78.57%(22/28)和23.53%(8/34),重度食管靜脈曲張預(yù)后更差，而EUS用于評(píng)估食管靜脈曲張復(fù)發(fā)具有高度價(jià)值。CARNEIRO等[11]采用EUS對(duì)30例內(nèi)鏡下EVL術(shù)后肝硬化門靜脈高壓患者隨訪1年，以食管壁未見(jiàn)紅色斑點(diǎn)及未見(jiàn)或僅見(jiàn)小的白色靜脈曲張柱為根治、以術(shù)前曲張靜脈再次曲張或出現(xiàn)新的靜脈曲張為復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示17例復(fù)發(fā)(17/30，56.67%)復(fù)發(fā)，其中12例(12/17，70.59%)于半年內(nèi)復(fù)發(fā)；以術(shù)前曲張食管旁靜脈直徑6.3 mm為預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的截?cái)嘀担涿舾卸群吞禺惗确謩e為52.9%和92.3%，而以4 mm為術(shù)后食管旁靜脈直徑的截?cái)嘀?，其敏感度和特異度分別為70.6%和84.6%，而奇靜脈和胸導(dǎo)管直徑均與食管靜脈曲張復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)。以上研究結(jié)果均表明，通過(guò)EUS測(cè)量食管旁靜脈直徑可有效預(yù)測(cè)靜脈曲張復(fù)發(fā)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 觀察門靜脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)變化亦有助于預(yù)測(cè)靜脈曲張出血及復(fù)發(fā)。EUS可評(píng)估曲張的食管靜脈的血流速度、血流量及灌注類型等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。胡華華等[12]通過(guò)EUS觀察發(fā)現(xiàn)食管壁內(nèi)、外側(cè)曲張靜脈的平均內(nèi)徑和平均血流速度均與EVB呈正相關(guān)，且平均內(nèi)徑>1.875 mm、平均血流速度>13.75 mm/s時(shí)，EVB風(fēng)險(xiǎn)更高。肝硬化門靜脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)改變較為復(fù)雜，NAGASHIMA等[7]建議先以高分辨率20 MHz微型超聲探頭進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)存在大量靜脈穿通支時(shí)，再以EUS全周向觀察食管壁內(nèi)、外側(cè)血管情況；食管旁靜脈及穿通靜脈可作為曲張的食管靜脈的供血途徑而參與復(fù)發(fā)。KIYONO等[13]指出，食管靜脈曲張復(fù)發(fā)亦與胃左靜脈血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)；雖然約1/3小靜脈曲張患者胃左靜脈血流方向無(wú)明顯改變，但其血流速度及頻率均已發(fā)生明顯變化。

2.3 食管曲張靜脈橫斷面總面積(the sum of esophageal variceal cross-sectional surface area, CSA) 蘇淼等[14]分析164例肝硬化伴食管靜脈曲張患者，通過(guò)EUS觀察曲張靜脈數(shù)目及直徑，進(jìn)而計(jì)算CSA，結(jié)果顯示曲張靜脈出血組(n=73)與未出血組(n=91)CSA分別為(0.72±0.06)cm2和(0.47±0.07)cm2，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且曲張靜脈管壁較厚時(shí)有助于止血。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)EVB患者，于普通內(nèi)鏡下即可見(jiàn)食管靜脈壁增粗的紅色血管紋或機(jī)化的血液囊斑，即“紅色征”，提示門靜脈壓力明顯增高，為出血高危征象，主要由黏膜下曲張的小靜脈叢受到來(lái)自血管壁持續(xù)增加的壓力所致[15]。

3 EUS檢測(cè)胃靜脈曲張

胃靜脈曲張EUS主要表現(xiàn)為胃壁黏膜層或黏膜下層大量細(xì)小、紆曲的無(wú)回聲血流信號(hào)，可致胃黏膜隆起，形似“西瓜胃”。胃靜脈曲張出血多位于賁門前區(qū)及胃大彎處，EUS聯(lián)合高頻導(dǎo)管超聲探頭可清晰顯示食管旁靜脈、穿通靜脈與胃周圍側(cè)支靜脈之間的關(guān)系，并評(píng)估食管及胃周圍血管結(jié)構(gòu)：胃黏膜下靜脈與曲張的食管靜脈于食管胃交界處交匯形成“柵欄區(qū)”，胃左靜脈及胃短靜脈等通過(guò)穿通靜脈于賁門處胃黏膜下相連，為“柵欄區(qū)”供血；由胃左靜脈供血的曲張胃靜脈主要位于賁門，而通過(guò)胃短靜脈及胃后靜脈供血引起的胃靜脈曲張主要位于胃底[16]。TSENG等[17]采用EUS評(píng)估EVL、EIS治療EVB療效，發(fā)現(xiàn)多數(shù)重復(fù)內(nèi)鏡治療效果差患者EUS可見(jiàn)胃底部胃壁存在一組較粗的靜脈，主要分為兩種類型：一種與其他側(cè)支循環(huán)無(wú)明顯聯(lián)系，另一種則為脾靜脈分支；存在胃穿通靜脈可使患者發(fā)生治療不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加近3倍。該團(tuán)隊(duì)[18]隨后進(jìn)一步采用EUS對(duì)102例接受內(nèi)鏡硬化治療注射氰基丙烯酸酯的胃靜脈曲張患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，觀察胃靜脈曲張“紅色征”及其范圍，評(píng)估胃靜脈曲張側(cè)支循環(huán)，發(fā)現(xiàn)EUS可準(zhǔn)確反映內(nèi)鏡硬化治療時(shí)氰基丙烯酸酯注射量；隨訪期間34例(33.33%)發(fā)生再出血，中位時(shí)間為術(shù)后167天，3例(2.94%)死亡，提示可根據(jù)存在胃旁靜脈、出現(xiàn)“紅色征”及氰基丙烯酸酯注射量≥4.0 ml對(duì)胃靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。

4 EUS探查遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)

EUS還可用于探查奇靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及門靜脈等，并測(cè)量其直徑及血流量。奇靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈為門靜脈高壓的重要側(cè)支循環(huán)，其直徑可較好地反映門靜脈壓力、預(yù)測(cè)EVB風(fēng)險(xiǎn)。李爽等[19]采用EUS測(cè)量門靜脈、奇靜脈及脾靜脈直徑，發(fā)現(xiàn)門靜脈直徑>13.65 mm、脾靜脈直徑>9.45 mm、奇靜脈直徑>8.65 mm時(shí)，其預(yù)測(cè)食管靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)的敏感度均>90%，特異度分別為84%、67%及89%。但也有學(xué)者[11]認(rèn)為奇靜脈擴(kuò)張與食管靜脈曲張出血無(wú)明顯相關(guān)，導(dǎo)致奇靜脈擴(kuò)張的原因較多，如充血性心力衰竭、靜脈栓塞等；且肝硬化門靜脈高壓患者出現(xiàn)奇靜脈和腸系膜上靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)常提示病情已發(fā)展至晚期，此時(shí)常規(guī)內(nèi)鏡即可發(fā)現(xiàn)明顯異常[20]。

5 小結(jié)與展望

相比傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查及直接測(cè)量HVPG，EUS侵入性小，且可用于檢測(cè)小的靜脈曲張、觀察側(cè)支循環(huán)并評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)等，對(duì)于評(píng)估門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)、早期診斷出血及評(píng)估預(yù)后等均具有一定價(jià)值。目前EUS存在的主要問(wèn)題包括操作難度大、成本高、耗時(shí)長(zhǎng)、缺少規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)且操作者依賴性過(guò)高等，以致未能于臨床廣泛開(kāi)展。隨著EUS技術(shù)的臨床推廣及完善，未來(lái)將針對(duì)EUS診斷門靜脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，并有望實(shí)現(xiàn)規(guī)范化檢查。