張紅梅，駢林萍

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450000)

肛提肌是盆底肌群的重要組成部分，對維持盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定具有重要作用。慢性便秘是導致女性盆底功能損傷的常見危險因素之一[1]，可引發(fā)遠期盆底功能障礙性疾?。蝗蚍秶鷥?nèi)便秘患病率高達15%[2]，我國慢性便秘的患病率約4%～10%，且女性高于男性[3]，是臨床最常見的胃腸道疾病之一，但常被忽視。目前盆底功能相關(guān)研究多以已育女性為觀察對象[4-5]，針對慢性便秘對盆底結(jié)構(gòu)影響的研究較少。評估女性肛提肌收縮功能有助于了解慢性便秘對女性盆底功能的影響及程度，明確是否需要早期干預(yù)。本研究采用經(jīng)會陰三維超聲定量評價慢性便秘未育女性患者肛提肌功能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2020年8月—2021年5月41例于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的女性慢性便秘患者(便秘組)，年齡18～30歲，平均(24.6±3.2)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)為(19.37±1.42)kg/m2；病程2～14年，平均(6.2±2.6)年。納入標準：①慢性便秘診斷標準參照文獻[6]；②年齡≥18歲；③無分娩、流產(chǎn)及盆腔手術(shù)史；④意識清晰，動作配合完成度高。排除標準：①罹患全身性疾病或慢性咳嗽；②BMI≥28 kg/m2。同期納入41名健康未育女性作為對照組，年齡18～30歲，平均(23.8±2.7)歲；平均BMI為(19.7±1.6)kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。檢查前受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Resona8多普勒超聲診斷儀，D8-4U探頭，頻率4～8 MHz。檢查前對受試者進行縮肛、瓦爾薩爾瓦動作訓練；檢查前15 min囑其排空膀胱(膀胱充盈度<50 ml)。囑受檢者取截石位，由1名具有3年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師進行經(jīng)會陰超聲檢查，使探頭貼近會陰部、與恥骨間距<1 cm，經(jīng)正中矢狀面清晰顯示恥骨、尿道等結(jié)構(gòu)；之后啟動3D模式，凍結(jié)并存儲靜息期(靜息狀態(tài))、縮肛期(最大縮肛狀態(tài))和瓦爾薩爾瓦期(最大瓦爾薩爾瓦狀態(tài))三維容積圖像，并進行智能盆底測量，定位尿道中心點、肛提肌前緣后，自動獲得肛提肌裂孔面積(levator hiatus area， LHA)；對稱測量雙側(cè)肛提肌前份、中份及后份的厚度，計算左、右側(cè)肛提肌厚度(levator ani thickness， LAT)的平均值，即L-LAT和R-LAT。對以上參數(shù)均測量2次，取平均值作為結(jié)果。計算靜息期與縮肛期L-LAT、R-LAT及LHA的差值，分別以ΔL、ΔR及ΔA表示；分別以ΔL'、ΔR'及ΔA'表示靜息期與瓦爾薩爾瓦期L-LAT、R-LAT及LHA的差值。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，采用獨立樣本t檢驗比較組間一般資料及超聲參數(shù)的差異。以Pearson相關(guān)分析評價便秘組超聲參數(shù)與病程的相關(guān)性，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

組間受試者年齡(t=1.229，P=0.223)及BMI(t=-1.090，P=0.279)差異均無統(tǒng)計學意義。便秘組瓦爾薩爾瓦期L-LAT及R-LAT明顯小于對照組(P均<0.05)，其LHA、ΔL'、ΔR'及ΔA'明顯大于對照組(P均<0.05)；組間靜息期、縮肛期各參數(shù)及其差值差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1～3及圖1、2。ΔL'、ΔR'及ΔA'均與病程呈正相關(guān)(r=0.805、0.717、0.874，P均<0.001)。

表1 慢性便秘女性與健康女性L-LAT及差值比較(mm)

表2 慢性便秘女性與健康女性R-LAT及差值比較(mm)

表3 慢性便秘女性與健康女性LHA及差值的比較(cm2)

圖1 患者女，26歲，慢性便秘6年 A.靜息期三維超聲圖像示肛提肌裂孔，測得LHA為10.36 cm2，L-LAT為8.5 mm，R-LAT為8.7 mm； B.瓦爾薩爾瓦期三維超聲圖像示肛提肌裂孔，測得LHA為13.85 cm2，L-LAT為6.3 mm，R-LAT為6.2 mm

圖2 健康未育女性，27歲 A.靜息期三維超聲圖像示肛提肌裂孔，測得LHA為11.05 cm2，L-LAT為8.0 mm，R-LAT為8.0 mm； B.瓦爾薩爾瓦期三維超聲圖像示肛提肌裂孔，測得LHA為13.42 cm2，L-LAT為6.5 mm，R-LAT為6.8 mm

3 討論

盆底肌肉是盆底結(jié)構(gòu)中最為重要的組成之一，維持人體排便、排尿行為。盆底肌肉穩(wěn)定收縮是確保盆底功能正常的關(guān)鍵[7]。肛提肌為盆底肌群中最重要的部分，一旦受損，易使其維持盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的效果減弱；而慢性便秘、分娩及肥胖等因素均可損傷盆底功能[8-9]。慢性便秘與盆底肌肉關(guān)系密切。盆底肌肉處于較低的解剖位置，易受腹內(nèi)壓影響，排便過程往往可致腹內(nèi)壓在短時間內(nèi)急劇升高[10]，進而改變盆底肌肉所受機械負荷，長期便秘易致患者盆底肌肉慢性勞損。另一方面，恥骨直腸肌的正常收縮對排便過程十分重要，盆底肌功能紊亂可進一步加重便秘[11]。

經(jīng)會陰超聲檢查可清晰顯示盆腔結(jié)構(gòu)，還能觀察不同狀態(tài)下盆底肌肉形態(tài)，以評價盆底肌收縮功能[12]：ΔL、ΔR及ΔA差值越大，代表肛提肌收縮性越大；ΔL'、ΔR'及ΔA'差值越大，則代表肛提肌延展性越大。本研究便秘組瓦爾薩爾瓦期L-LAT及R-LAT均明顯小于對照組，而ΔL'及ΔR'則高于對照組，提示瓦爾薩爾瓦期慢性便秘患者肛提肌變薄、延展性明顯增加，即收縮功能降低；便秘組瓦爾薩爾瓦期LHA及ΔA'均明顯大于對照組，提示慢性便秘對女性肛提肌裂孔具有較明顯的影響，而LHA在不同狀態(tài)下的變化可反映盆底功能改變[13-14]，隨LHA增大，肛提肌收縮功能逐漸減弱。

本研究發(fā)現(xiàn)便秘組ΔL'、ΔR'及ΔA'均與病程呈正相關(guān)，提示隨著慢性便秘病程延長，肛提肌延展性逐漸增高而收縮功能相對下降，與慢性便秘患者存在排便困難現(xiàn)象密切相關(guān)。便秘患者的肛提肌受腹內(nèi)壓影響更大，其機械負荷較高，長時間處于相對拉伸狀態(tài)下，易引起慢性疲勞，導致其收縮功能逐漸降低。本研究便秘組靜息期及縮肛期LAT、LHA、ΔL、ΔR、ΔA均與對照組無顯著差異，但本研究樣本量較小，且考慮到慢性便秘對盆底肌的持續(xù)作用，不能排除慢性便秘對肛提肌靜息和縮肛狀態(tài)存在影響的可能。

綜上，經(jīng)會陰盆底超聲可作為評價女性肛提肌功能的有效方法；慢性便秘易致未育女性肛提肌延展增大、收縮功能降低。