張 番 杜云峰

(焦作煤業(yè)集團(tuán)(有限)責(zé)任公司中醫(yī)院 焦作 454150)

近年來，股骨頸骨折的發(fā)生率隨著人口老齡化加劇、生活方式節(jié)奏加快等隨之升高，相當(dāng)高比例的股骨頸骨折患者為老年人[1]。臨床治療股骨頸骨折的目的在于促進(jìn)患者骨折自然愈合，目前空心釘內(nèi)固定術(shù)仍是臨床治療股骨頸骨折的主要治療方式，在臨床應(yīng)用中該方式具有退釘率低、固定可靠、骨折愈合率等優(yōu)勢，但其在取得了較好的療效之余仍引發(fā)了部分患者發(fā)生并發(fā)癥，這是由于股骨頸骨折患者的創(chuàng)傷較大，骨折部位骨組織在壓縮、沖擊和再吸收等因素的影響下發(fā)生會股骨頸短縮，此種并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可造成患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致下肢不等長，因此關(guān)于股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定后股骨頸短縮的相關(guān)因素分析引發(fā)了臨床高度關(guān)注[2～3]。本研究旨在探討分析股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定后股骨頸短縮的影響因素，以期為患者術(shù)后并發(fā)癥的防控提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2016年1月～2018年12月于本院采用空心螺釘閉合內(nèi)固定治療的114例股骨頸骨折患者作為研究對象，回顧性分析入選患者的詳細(xì)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前結(jié)合患者影像學(xué)及診斷結(jié)果確診為單側(cè)股骨頸骨折者；骨折至手術(shù)時(shí)間<2周；術(shù)前麻醉評估合格者；具有復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征，身體可耐受手術(shù)且順利接受手術(shù)治療者；年齡≥18周歲，可接受術(shù)后長期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性或陳舊性骨折；存在其他部位骨折；同側(cè)或?qū)?cè)下肢具有手術(shù)史；合并血液疾病、惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完整者；未能簽署術(shù)前知情同意書者；未能配合完成研究者。

1.2方法

(1)患者入院后及時(shí)完善術(shù)前檢查，術(shù)前檢測患者骨密度，常規(guī)行對癥牽引，控制術(shù)前血壓、血糖；在牽引床上復(fù)位，透視下用3枚克氏針行內(nèi)固定治療，術(shù)后24 h判斷骨折復(fù)位質(zhì)量。

(2)分別在手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月對患者行X射線片檢查，拍攝部位為骨盆正位、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，以股骨頭頂點(diǎn)和股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做兩條平行線，兩條平行線之間的垂直距離的差值即為股骨頸短縮量。

(3)術(shù)前詳細(xì)查閱患者病歷，術(shù)后堅(jiān)持隨訪，搜集患者詳細(xì)資料，一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折原因、骨折至手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)間等；影像學(xué)資料包括術(shù)前骨密度、骨折類型(Garden分型)、術(shù)前Singh指數(shù)(分為Ⅰ～Ⅵ度，Ⅰ～Ⅲ度為骨質(zhì)疏松、Ⅳ～Ⅵ度為骨質(zhì)正常)、骨折復(fù)位質(zhì)量(按照Garden對線指數(shù)分為Ⅰ～Ⅳ級)、不同時(shí)間點(diǎn)上股骨頸短縮值(分組依據(jù)：<5mm、5～9mm、10～19mm、≥20mm)；臨床資料包括合并基礎(chǔ)疾病情況(高血壓、糖尿病)、術(shù)后是否感染、術(shù)后功能Harris評分(包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4個(gè)評價(jià)維度，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者髖關(guān)節(jié)越好)。

1.3觀察指標(biāo)

(1)按照患者股骨頸短縮值是否≥5mm進(jìn)行分組，<5mm為無股骨頸短縮組，≥5mm為股骨頸短縮組，統(tǒng)計(jì)股骨頸短縮的發(fā)生率；(2)比較兩組患者一般資料、影像學(xué)資料及臨床資料，分析影響患者發(fā)生股骨頸短縮的危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對上述指標(biāo)進(jìn)行分析，危險(xiǎn)因素的分析工具為Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者股骨頸短縮發(fā)生情況分析

術(shù)后24個(gè)月時(shí)114例患者中共計(jì)有46例患者發(fā)生股骨頸短縮，股骨頸短縮的發(fā)生率為40.35%；46例患者中股骨頸縮短5～9mm者12例(26.09%)、10～19mm者29例(63.04%)、≥20mm者5例(10.87%)；術(shù)后發(fā)生股骨頸縮短時(shí)間：<3個(gè)月者17例，3～6個(gè)月10例，7～12個(gè)月12例，13～24個(gè)月7例。

2.2股骨頸短縮發(fā)生單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，股骨頸縮短組體質(zhì)量指數(shù)顯著高于無股骨頸縮短組，骨折至手術(shù)時(shí)間顯著長于無股骨頸縮短組，兩組在術(shù)前骨密度、Garden分型、Singh指數(shù)、Garden對線指數(shù)、術(shù)后Harris評分、負(fù)重時(shí)間方面存在顯著差異(P<0.05或P<0.01)，見表1。

2.3影響股骨頸短縮發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)較大、骨折至手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)前骨密度下降、Garden分型為Ⅲ～Ⅳ、Garden對線指數(shù)Ⅲ～Ⅳ、負(fù)重時(shí)間>2個(gè)月、術(shù)后Harris評分較低是導(dǎo)致股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后股骨頸縮短的危險(xiǎn)因素(β>1，OR>1，P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 影響股骨頸短縮發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

股骨頸骨折主要是由傳導(dǎo)暴力與扭曲暴力作用于股骨頸部誘發(fā)的下肢骨折，股骨頸短縮是內(nèi)固定術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，患者發(fā)病后主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下地負(fù)重疼痛及跛行等，這主要是由于內(nèi)固定術(shù)后部分患者臀中肌和臀小肌工作力臂縮短，患者外展肌力水平下降，因此難以維持正常步態(tài)，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受到限制。本研究結(jié)果中，術(shù)后24個(gè)月時(shí)114例患者中共計(jì)有46例患者發(fā)生股骨頸短縮，股骨頸短縮的發(fā)生率為40.35%。

經(jīng)單因素分析及Logistic回歸分析，本研究得出以下結(jié)論：體質(zhì)量指數(shù)較大、骨折至手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)前骨密度下降、Garden分型為Ⅲ～Ⅳ、Garden對線指數(shù)Ⅲ～Ⅳ、負(fù)重時(shí)間>2個(gè)月、術(shù)后Harris評分較低是導(dǎo)致股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后股骨頸縮短的危險(xiǎn)因素。內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的發(fā)生與患者術(shù)前骨狀況密切相關(guān)，其中骨密度可反映機(jī)體的骨礦含量，其在診斷、預(yù)測骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有價(jià)值，相關(guān)研究[4]表明，術(shù)前骨密度較差者骨折部位的骨量明顯減少，存在骨質(zhì)疏松的概率相對較高，內(nèi)固定后對骨折的把持力隨之減弱，內(nèi)固定材料對骨折軸向的壓縮強(qiáng)度也隨之下降，骨折后骨折端的骨質(zhì)更加容易被吸收，受壓后使得股骨頸短縮的風(fēng)險(xiǎn)增加；體質(zhì)量指數(shù)較大的股骨頸骨折患者下肢負(fù)荷相對更重，內(nèi)固定的難度較高，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于普通患者；骨折至手術(shù)時(shí)間較長時(shí)則會導(dǎo)致患者內(nèi)固定的效果受到限制，同樣增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率；Garden分型為Ⅲ～Ⅳ表示股骨頸骨折患者伴有部分粉碎性骨折和后皮質(zhì)破壞，內(nèi)固定治療后的骨質(zhì)吸收更嚴(yán)重，復(fù)位后則可能再發(fā)移位；負(fù)重時(shí)間>2個(gè)月則明顯提示股骨頸患者內(nèi)固定術(shù)后的髖關(guān)節(jié)一旦負(fù)重將會導(dǎo)致股骨頸斷端不斷被壓縮而發(fā)生短縮；Garden 對線指數(shù)常用來評估股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量，在評估患者骨愈合和股骨頭存活中也有應(yīng)用價(jià)值，指數(shù)水平的升高預(yù)示著患者發(fā)生股骨頸短縮的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。

隨著內(nèi)固定治療后時(shí)間的延長，股骨頸短縮患者的短縮程度可能會加劇，但股骨頸短縮短后年輕患者的下肢及盆骨功能受到的影響不大，因此空心釘內(nèi)固定仍然適用于非高齡段股骨頸骨折患者。臨床在實(shí)施空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的過程中應(yīng)正確復(fù)位并及時(shí)評估復(fù)位效果，合理的植釘固定材料，術(shù)后囑咐患者不負(fù)重，針對危險(xiǎn)因素覆蓋中的患者針對性實(shí)施治療及干預(yù)，最大程度的減少股骨短縮風(fēng)險(xiǎn)。