邱瑋

摘要：依托制度的不斷完善和優(yōu)化，我國醫(yī)保基金規(guī)模逐步擴大，保障能力日益增強，已經建立了多險種覆蓋、多渠道籌資、多層次并行的醫(yī)療保障體系。但是其中仍舊存在許多不足之處，不僅影響基金平穩(wěn)運行，制約醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，也嚴重降低了參保人民群眾的獲得感和幸福感。因此，醫(yī)保基金會計核算和財務管理工作需要充分發(fā)揮作用，不斷提高水平，才能提供對決策有用的信息，幫助加強基金管理、提升基金效益，客觀評價基金運行效果。筆者從參與管理的角度出發(fā)，針對醫(yī)?；饡嫼怂愫拓攧展芾淼倪^程中存在的問題，分析原因并研究提出改善策略。

關鍵詞：醫(yī)?；?會計核算;財務管理;會計科目;信息化系統(tǒng)

經過長期實踐和探索，我國的醫(yī)療保障制度不斷地完善和優(yōu)化，基金規(guī)模逐步擴大，保障能力日益增強。目前已經完成了職工基本醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療、大病互助、意外傷害等多險種覆蓋，個人和單位繳費、財政補助、投資收益等多渠道籌資，醫(yī)?；稹⒇斦档?、醫(yī)療救助、商業(yè)保險等多層次并行的醫(yī)保體系的構建，正在逐步實現全民保障的目標。但是從基金運行的管理需求來看，仍舊存在許多問題有待進一步優(yōu)化和改進，這樣才能更好地確保醫(yī)?；鸢踩?，促進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。基金財務作為管理的參與者，需要不斷提高會計核算質量和財務管理水平，協助管理層加強醫(yī)保基金管理。

一、醫(yī)?；饡嫼怂闩c財務管理的內容與重要性

醫(yī)?；饡嫼怂愫拓攧展芾淼闹饕獌热菔蔷幹苹鹉甓阮A算、決算;管理基金銀行賬戶，合理使用基金;根據醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ藬?、繳費標準、繳費基數等指標計算基金收入;根據參保人員提交的發(fā)票、費用清單、診斷證明等相關資料和業(yè)務經辦部門出具的費用結算單，進行支出審核和資金撥付;定期進行會計賬務處理，編制基金財務報表;提取數據進行分析，揭示年度轄區(qū)內人員參保情況、基金支出構成情況、醫(yī)療機構運行情況以及基金整體運行質量評價等;在單位內建立健全與法律法規(guī)相適應的內部控制（管理）制度、財務制度和審計制度等，規(guī)范基金相關工作，嚴格遵守財經紀律，加強監(jiān)督和檢查，確?；鸬陌踩?。

財務人員要通過嚴格的審核、核算來杜絕基金誤支出、濫支出的情形;要通過精準的數據分析來揭示基金運行中的異?，F象和發(fā)展規(guī)律，提供決策依據;要嚴格執(zhí)行相關制度，加強監(jiān)督檢查確?；疬\行質量。優(yōu)質的會計核算和財務管理，是推動醫(yī)保事業(yè)良性發(fā)展的有力手段，也是保障醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行的最后一道防線。因此，財務人員需要與時俱進，不斷增強專業(yè)技能，才能充分發(fā)揮醫(yī)?；饡嫼怂愫拓攧展芾淼淖饔?，參與基金事務決策。

二、醫(yī)保基金的特點

相較于其他社保險種，醫(yī)?；鸬奶攸c尤為明顯：

（一）繳費水平不高，覆蓋面廣

以筆者所在株洲市為例，職工醫(yī)療保險的基本繳費率為核定基數的10.7%，其中單位承擔8.7%，個人承擔2%;2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療參保繳費標準為320元/人?？梢娐毠めt(yī)保和居民醫(yī)保的參保繳費水平不高，在單位和個人的承受能力之內。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在形式上互補，實現了全民保障的目標，并且醫(yī)保目錄的內容不斷豐富，醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶w了絕大多數藥品、病種和醫(yī)療服務，無論是保障對象數量，還是保障內容項目，醫(yī)?；鸬母采w面都最為廣泛。

（二）籌資渠道多樣，保障能力強

由于單位在職人員、城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員、改制破產國有企業(yè)人員等都可按政策繳費參加職工醫(yī)保，并且除個人繳費之外，不同的險種還有相應的配套財政補助，以及根據政策獲得的利息和投資收益，所以醫(yī)?；鸬幕I資渠道多種多樣。隨著規(guī)模的逐漸擴大，醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰σ膊粩嘣鰪?，不僅醫(yī)?；鸶采w范圍逐步擴大，基金整體支付比例也在不斷提高。以筆者所在地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險為例，報銷最高比例達85%，限額達40萬元，這充分體現了醫(yī)?；饛姶蟮谋?/p>

障能力。

（三）獲得感強，社會效益明顯

其他社會保險如養(yǎng)老保險，需達到累計繳費年限和法定退休年齡，才可以享受退休待遇。與此相比，醫(yī)?；鸬拇鱿硎荛T檻低。只要屬于醫(yī)療保險的參保對象，不論在職還是退休，不論職工還是居民，發(fā)生的醫(yī)藥服務、診療項目都可在政策范圍內享受醫(yī)保待遇。醫(yī)?；鹉茏屓嗣袢罕娗袑嵏惺艿讲∮兴t(yī)的保障，獲得感更強更直接，產生的社會效益更為明顯。

三、醫(yī)?；饡嫼怂闩c財務管理中存在的問題

醫(yī)療保險體系龐大，業(yè)務相對復雜，提高醫(yī)保基金的會計核算質量，以及優(yōu)化財務管理水平顯得尤為重要。在實際工作中，會計核算和財務管理環(huán)節(jié)還存在一些問題有待改進：

（一）現行財務制度存在局限性

根據《社會保險基金財務制度》規(guī)定，醫(yī)?；饡嫼怂悴捎檬崭秾崿F制，而收付實現制存在客觀上的局限性。首先，收付實現制下的會計核算，以資金的實際收付時間為依據確認收支，對應付未付、應收未收數據沒有體現，無法完整全面地記錄醫(yī)?；鸬馁Y產和負債，不能真實準確地反映醫(yī)?；饘嶋H結余;其次，收付實現制可以通過操作資金收付時間來干預賬面數據、隱匿風險，客觀上為侵占挪用基金提供了空間，既容易導致基金監(jiān)管失控，又會造成財務指標口徑無法統(tǒng)一，不具備可比性;最后，基金會計核算時間與業(yè)務的實際發(fā)生時間相比較為滯后，時效性有所降低，賬實數據統(tǒng)計必然存在出入，管理者普遍從權責發(fā)生的角度去判斷醫(yī)?；鸬氖杖胫С鰵w屬期，對收付實現制下的財務數據難以理解，往往持質

疑態(tài)度。

（二）會計科目不足以滿足財務管理需求

現有醫(yī)?；鸬臅嬁颇扛鶕渡鐣ｋU基金財務制度》設計，涵蓋了繳費收入、財政補助、利息等收入項目，住院、門診、大病等支出項目，以及基金統(tǒng)籌、個人賬戶等年度、累計結余情況，能夠滿足基本的核算需求。但是管理者希望能夠從財務數據中獲得更多有用的信息。以基金支出為例，會計核算科目分為住院支出、門診支出、大病支出、藥店零售支出、生育支出等，管理層出于決策需要，要了解各年度縣內、縣外醫(yī)療機構、省內異地結算的住院費用各占多少份額;門診支出中的普通門診、高血壓糖尿病“兩病”門診、特殊門診金額分別是多少;與保險公司合作所支付的保費金額是多少，希望通過對若干年份的同比數據分析來判斷基金運行趨勢;出于監(jiān)管目的，需要提取的數據有時會具體到醫(yī)?；饘δ骋患裔t(yī)藥機構、某一個用人單位甚至某一個參保人員的收支往來。現有的醫(yī)?；饡嬁颇亢秃怂銛祿诸悓蛹壐撸秶^大，未細化到某一具體項目，從而不能有針對性地提煉信息進行分析并提供有效參考依據。

（三）醫(yī)?；鹦畔⑾到y(tǒng)建設不完善

醫(yī)療保險制度從改革開始到現在逐步優(yōu)化，各地區(qū)的醫(yī)保信息化系統(tǒng)的建設也隨之在不斷推進。但是由于大部分地區(qū)的醫(yī)保基金統(tǒng)籌級次較低，政策參差不齊，沒有標準化支持也缺乏整體規(guī)劃，信息化系統(tǒng)的建設還停留在各自開發(fā)各自運行的階段，數據信息由各統(tǒng)籌地區(qū)獨立使用，不統(tǒng)一、不互通。在這種背景下，各地參保人員數據沒有實現共享，報銷目錄、水平不同，異地結算工作響應速度慢，辦結效率低，對擅自擴大醫(yī)保使用范圍、利用信息數據不互通的漏洞、多地參保重復享受待遇、醫(yī)患勾結欺詐騙保等情形無法防控;并且在未來提高區(qū)域統(tǒng)籌級次時，系統(tǒng)整合也會面臨較多困難。這不僅嚴重影響會計核算的準確性和時效性，也不利于促進財務管理水平的提升。

（四）對醫(yī)?；鸬呢攧?、審計監(jiān)管乏力

為使醫(yī)保基金發(fā)揮最大的社會效益，就必須要通過加強對基金的監(jiān)督管理來確?；鸢踩Ｗ鳛獒t(yī)?；鸬膮⑴c主體，既要強化對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管，避免定點醫(yī)藥機構濫用醫(yī)保資源、過度醫(yī)療或者虛構醫(yī)藥服務項目等手段套取醫(yī)?；?，也要不斷推進對參保人員的監(jiān)管，防止參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會套現或者欺詐騙保。目前的監(jiān)管方式主要是醫(yī)保經辦機構以協議的形式對定點醫(yī)藥機構實行管理，選取具備相應醫(yī)學知識水平的工作人員，對其提供的診療、醫(yī)藥等服務進行考核。而以財務、審計手段對定點醫(yī)藥機構、合作保險公司和參保人員的監(jiān)管則缺乏力度。各地醫(yī)藥機構未按規(guī)定建立相關制度、未妥善保管財務賬目、會計憑證、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料、合作保險公司對出險理賠項目資料手續(xù)審核把關不嚴、參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品等情況屢

有發(fā)生。

（五）醫(yī)?；鹳Y金管理存在風險

新型農村合作醫(yī)療制度開始推廣的時候，部分地方政府與銀行合作，為參保人員以戶為單位辦理了合作醫(yī)療銀行卡，賬戶以戶主的身份信息開設，全家共用，這在一定程度上確實為參保人員的待遇發(fā)放、領取提供了便利。但是隨著醫(yī)保制度的改革發(fā)展和反腐工作的全力推進，這種操作模式的弊端逐漸凸顯出來。申辦醫(yī)保報銷人員與所持銀行卡預留信息不相符，或對銀行卡信息不知情，醫(yī)保財務人員既難以辨別其身份，也不能確保其待遇得到及時落實。不僅引發(fā)了大量的社會矛盾，不利于保護參保人員的個人隱私和財產安全，也給醫(yī)保基金帶來了風險，為醫(yī)?；鸬牧飨虮O(jiān)管造成了很大困難。

四、醫(yī)?；饡嫼怂闩c財務管理問題的改善策略

通過上述分析可見，為充分發(fā)揮醫(yī)保基金會計核算和財務管理工作的作用，更好地服務于基金管理決策，需要研究并采取適當策略來改善醫(yī)?；饡嫼怂闩c財務管理中存在的問題。

（一）將權責發(fā)生制與收付實現制有機融合

收付實現制與權責發(fā)生制兩種會計核算制度各有利弊。收付實現制能真實地體現基金的存量資金，反映基金的償付能力;但是對賬面應收但長期未收回的基金欠費沒有進行處理，導致賬面基金結余虛增;權責發(fā)生制可以較完整地體現基金的償付義務，揭示基金的隱性負債，避免人為干預賬務，提高基金透明度，有利于合理安排預算，但是所反映基金狀況包含債權，償付能力偏高于其實際。引入兩種會計核算制度進行有機融合，替代單一的收付實現制，能消除財務核算與業(yè)務經辦數據的時間差，既能滿足會計核算需要，又能反映出基金真實的收支、結余和實際償付能力，有助于管理層精確掌握信息，精準決策。

（二）補充會計科目，優(yōu)化會計核算

在滿足會計核算需求的基礎上，以財務管理、數據分析為目標導向，采取增加輔助核算項或建立次級科目等方式，對會計核算內容進行補充。例如，要了解住院費用的構成，可在“住院費用”科目下按不同醫(yī)藥機構增加輔助核算項目，或按資金流向增設“縣外住院”“縣內住院”“異地就醫(yī)”等次級科目;要了解門診費用支出的構成，在“門診費用”科目下增設“普通門診”“兩病門診”“特殊門診”等次級科目。根據支出項目和管理的需求把科目核算內容進一步細化，更清晰直觀地體現出醫(yī)?；鸬闹С隽飨?，便于提煉數據進行分析。同時在引入權責發(fā)生制與收付實現制融合的會計核算制度前提下，對長期未收回的基金欠費適當的作壞賬處理，設立“應付未付基金支出”等會計科目，更加準確地反映醫(yī)?；鸬倪\行

狀況。

（三）加強信息化系統(tǒng)和數據共享平臺建設

2021年5月筆者所在地區(qū)接群眾舉報，部分參保人員存在多地參保、重復享受醫(yī)保待遇的情況，但工作人員在當地醫(yī)保系統(tǒng)內無法獲取相關數據。后根據國家審計署對各地醫(yī)保信息的核查分析比對結果獲得線索，成功追回流失的醫(yī)保資金。由此可見協調各地區(qū)各部門推進建設統(tǒng)一兼容的醫(yī)保信息化系統(tǒng)和數據平臺有著重要意義。建立好標準化的主要流程，與差異化的各模塊進行整合，既能保障各部門之間順利進行信息共享和交互，又能兼容不同地區(qū)醫(yī)保的統(tǒng)籌級次和政策差異?？v向可實現醫(yī)保信息化系統(tǒng)與協議醫(yī)藥機構、合作保險公司的有效對接，橫向可實現跨區(qū)域、跨層級的系統(tǒng)覆蓋和信息互通，逐步達成異地就醫(yī)信息共享和費用即時結算的目標。不僅可以通過共享人員信息和醫(yī)保信息的聯動，完善結算流程，提高會計核算的準確性和時效性，還可以充分利用云計算、大數據等技術增強系統(tǒng)功能，提升財務管理水平，加強基金監(jiān)管，杜絕各類欺詐騙保等行為。

（四）強化財務、審計監(jiān)督

醫(yī)保經辦機構對協議醫(yī)藥機構的監(jiān)管形式主要是通過檢查、會審處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、醫(yī)療服務價格等資料確認其提供的醫(yī)療服務是否規(guī)范合理必要、是否符合醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?，專業(yè)性強，監(jiān)管范圍集中在臨床醫(yī)療服務方面。財務、審計監(jiān)督則可以采用調查詢問有關人員、查看制度執(zhí)行情況、審閱財務文件、調取會計憑證、核對賬簿報表、統(tǒng)計分析財務數據等方法，來審查醫(yī)藥機構的制度是否落實、收入來源和支出途徑是否合法，合作保險公司審核把關是否嚴格，參保人員接受的醫(yī)藥服務是否合理、享受的醫(yī)保待遇是否合規(guī)等。強化財務、審計監(jiān)督，與醫(yī)療服務監(jiān)管相結合，雙管齊下，能更好地避免醫(yī)?；鹄速M，督促協議醫(yī)藥機構、合作保險公司和參保人員嚴格按規(guī)定使用醫(yī)?；鸹蛳硎茚t(yī)保待遇，使醫(yī)?；鹪诎踩疤嵯?，發(fā)揮最大的社會效益。

（五）全面推廣社會保障卡的使用

社會保障卡的本質是銀行卡，集成了社保賬戶和金融賬戶的功能，既能作為身份信息的載體，又能作為信用支付工具，在就業(yè)服務、社保繳費與待遇領取、就醫(yī)購藥結算以及其他民生服務方面被廣泛應用。從財務管理的層面來看，可以推廣醫(yī)療保險待遇采用社會保障卡發(fā)放。根據社會保障卡所載信息準確識別參保人員的身份，精準落實參保人員待遇。不僅能減少銀行卡串用現象，保護參保人員財產安全，還能根據參保人信息監(jiān)管基金流向，有效防范風險，實現基金的安全運行。

五、結束語

優(yōu)質的會計核算和財務管理是醫(yī)保基金安全、平穩(wěn)運行的強力輔助。財務人員需要立足于制度的出發(fā)點，充分認識醫(yī)?；饘τ趪嬅裆闹匾裕粩喔聦I(yè)知識，提高綜合素質，才能使會計核算和財務管理水平跟上醫(yī)保制度發(fā)展的腳步。加強與其他部門協作，從不同層面來研究合適的策略解決醫(yī)?；饡嫼怂闩c財務管理中存在的問題，對提高醫(yī)?；鸬幕I劃決策和風險防范水平，促進醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范運作和良性發(fā)展，保障參保人員的待遇落實和財產安全，都有十分重要的意義。

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