鄭葉平 朱美紅* 王宋超 申倩倩 陶小燕 浦鳳燕

手術(shù)是胃腸腫瘤治療的局部治療首選方案，而化學治療屬全身治療，是目前胃腸腫瘤全身治療主要的手段。惡心和嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是化療期間最常見的不良反應之一［1］，90%的腫瘤患者經(jīng)歷過CINV［2］，其導致患者產(chǎn)生脫發(fā)、抑郁、骨髓抑制等全身癥狀，從而降低患者對化療的依從性。約10%～20%的腫瘤患者未遵醫(yī)囑執(zhí)行化療方案，導致腫瘤患者生活質(zhì)量降低及產(chǎn)生焦慮抑郁、心理痛苦等不良情緒，復發(fā)率與病死率上升［3-4］。

胃腸惡性腫瘤患者通常選擇家庭治療，包括疾病調(diào)整、治療及恢復。而傳統(tǒng)居家護理主要側(cè)重于臨床癥狀的改善，忽略了自我管理效能、健康認知、信念的構(gòu)建，因此其康復效果欠佳［5］?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展，涉及到遠程醫(yī)療、保健康復、健康教育以及慢性病控制等多個方面，形成一個成熟的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”實施運行機制。本研究以胃腸腫瘤化療患者為研究對象，探討構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”的綜合管理模式，提高患者對化療的依從性，降低胃腸腫瘤的復發(fā)率與病死率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月至6 月收治的胃腸腫瘤化療患者，分為觀察組和對照組，每組各34 例。（1）納入標準：①經(jīng)組織病理學診斷為胃腸腫瘤患者；②預期壽命＞3 個月；③患者及家屬知情同意，自愿參加；④會上網(wǎng)、使用智能手機、智力正常，有良好的中文理解能力，無溝通障礙。（2）排除標準：①有精神病史（如焦慮癥、抑郁癥、失眠癥、強迫癥、恐怖癥、精神分裂癥等）；合并其他重大疾病或癌癥類型；②病情危重不能完成調(diào)查；③非化療因素導致惡心嘔吐。兩組患者在性別、年齡、疾病、既往史、化療藥物致吐級別等比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 研究方法（1） 對照組：對照組患者采用胃腸腫瘤化療常規(guī)護理，責任護士以一對一形式對患者進行健康宣教；患者出院后由腫瘤科?？谱o士及主管醫(yī)師進行每周1 次的電話隨訪；特殊情況下增加隨訪次數(shù)及腫瘤?？崎T診服務。（2）觀察組：觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，在化療間歇期構(gòu)建基于醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理服務”管理模式進行管理。

1.3 觀察指標 （1）化療所致惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴重程度：惡心、嘔吐的頻率與程度的評價均采用美國國立癌癥研究所的常規(guī)毒性判定標準（NCI-CTCAE，V4.03）［6］。（2）采用焦慮自評量表評價兩組患者的焦慮狀態(tài)，焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）共有20 個條目［7］，應用4 級評分法，主要測評癥狀出現(xiàn)的頻度，評分從低到高為1～4 分，統(tǒng)計總分，標準分分界值為50 分，分數(shù)越高焦慮越嚴重。（3）采用健康調(diào)查簡表（the 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）對患者生活質(zhì)量進行評價。SF-36 包括8 個分量表（身體功能、一般健康、角色-身體、角色-情緒、活力、身體疼痛、社會功能和心理健康），包括精神健康和軀體健康兩方面內(nèi)容，總分100 分，得分越高代表生活質(zhì)量越好［8］。（4）癌癥自我管理效能感量表［9］采用中文版的癌癥自我管理效能感量表，包括3 個維度、28 個條目，即自我減壓、自我決策、正性態(tài)度。應用Likert 5 級計分法，每個條目賦值1～5 分，總分28～140 分。評分越高，提示自我效能感越強。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPPS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析。等級資料采用Willcoxon 秩和檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性、延遲性惡心嘔吐發(fā)生率比較 干預前兩組患者急性、延遲性惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組患者急性、延遲性惡心嘔吐發(fā)生率較對照組有明顯改變，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組患者急性及延遲性惡心發(fā)生頻率及程度比較［n（%）］

表3 兩組患者急性及延遲性嘔吐發(fā)生頻率及程度比較［n（%）］

2.2 兩組患者焦慮狀態(tài)比較 干預前兩組患者焦慮狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后對比兩組患者焦慮情況觀察組較對照組有較大改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組胃腸腫瘤化療患者生活質(zhì)量評分比較 干預前兩組患者在生理功能、精神狀態(tài)、社會功能、一般健康無明顯差異（P＞0.05），干預后觀察組各項評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質(zhì)量及焦慮程度評分比較［（±s），分］

表4 兩組患者干預前后生活質(zhì)量及焦慮程度評分比較［（±s），分］

組別 n 生理功能 精神狀態(tài) 社會功能 一般健康 SAS 得分觀察組干預前 34 52.31±7.56 53.16±9.37 45.53±10.73 41.25±8.31 67.21±5.13干預后 34 73.18±9.75 75.85±10.54 62.76±9.12 60.57±9.78 50.09±7.02對照組干預前 34 53.06±6.15 52.87±11.43 45.57±11.74 42.21±9.48 66.19±7.46干預后 34 62.56±10.13 63.47±11.86 53.58±9.75 50.73±11.42 59.67±8.16 t 值 3.622 3.742 3.298 3.139 4.268 P 值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001

2.4 兩組胃腸腫瘤患者干預前后癌癥自我管理效能感量表評分比較 干預前兩組患者自我管理效能感量表總分及各維度得分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預后觀察組患者自我減壓、自我決策、正性態(tài)度及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表5。

表5 兩組胃腸腫瘤患者干預前后自我管理效能感量表評分比較［（±s），分］

表5 兩組胃腸腫瘤患者干預前后自我管理效能感量表評分比較［（±s），分］

組別 n 正性態(tài)度 自我決策 自我減壓 總分觀察組干預前 34 35.24 ±8.97 5.25 ± 3.25 21.54± 6.29 62.03±18.51干預后 34 50.27 ±7.69 11.78 ±3.12 35.67 ±7.02 97.72±17.83對照組干預前 34 36.07 ±7.28 5.13 ±2.38 20.01 + 7.43 61.21±17.09干預后 34 43.50 ±8.57 8.75 ±3.06 27.01 ±5.89 79.08± 17.52 t 值 2.820 3.325 4.532 3.576 P 值 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

胃腸腫瘤患者由于化療療程長，出院后仍需進一步根據(jù)自身特點延續(xù)治療及全面護理［10］，社區(qū)醫(yī)院及家庭成為完成上述延續(xù)治療與護理的主要場所。患者需要多學科人員、多機構(gòu)聯(lián)合工作，即醫(yī)院—社區(qū)—家庭全方位統(tǒng)一協(xié)調(diào)，才能確保腫瘤患者院外延續(xù)治療的順利進行。

本研究觀察組高風險CINV 患者通過MAT 量表記錄化療后惡心嘔吐情況，較客觀記錄化療后家庭延遲性惡心嘔吐的發(fā)生，觀察組應用“互聯(lián)網(wǎng)+上門護理服務”和“互聯(lián)網(wǎng)+腫瘤專科護士線上服務”模式為患者化療后惡心嘔吐的全程管理提供一種主動、實時延續(xù)性護理服務。在下一周期院內(nèi)化療時，醫(yī)師根據(jù)患者家中記錄的表單開具止吐方案，這有效達到精準用藥，從而降低化療后惡心、嘔吐的再發(fā)生。

基于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理服務”模式的護理干預后觀察組患者在社會功能、精神狀態(tài)、一般健康、生理功能明顯改善。這是由于在互聯(lián)網(wǎng)模式護理研究中，互聯(lián)網(wǎng)通訊工具具有簡單、方便、實時等特點，使醫(yī)護人員增加與患者及家屬溝通交流時間和頻率，跨越了空間、時間障礙，使患者在院外隨時隨地就能獲得胃腸腫瘤化療患者自我照料及康復的信息和幫助，傳播了正確胃腸腫瘤康復知識。同時，醫(yī)護人員實時掌握患者的實際狀況及健康問題，幫助其積極應對問題，改善預后與生活質(zhì)量［11］?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+居家護理服務”目前主要包括兩類服務內(nèi)容：一是“線上申請、線下服務”，為胃腸腫瘤化療患者出院后提供的護理服務，即居家護理服務，如PICC 維護和靜脈采血等；同時為患者提供居家康復護理、健康教育及心理護理指導。

“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理服務”通過醫(yī)院消息管理系統(tǒng)及信息系統(tǒng)自動提取患者的疾病診治相關(guān)信息，形成胃腸腫瘤化療患者居家護理服務健康教育內(nèi)容，及時進行APP 或微信推送，實現(xiàn)胃腸腫瘤護理人機互動與網(wǎng)絡信息的融合，同時腫瘤科專科護士可根據(jù)患者的診療過程，調(diào)整實施健康教育的內(nèi)容，使健康知識指導與護理評估、患者感受度、醫(yī)療方案相結(jié)合［12］。出院后3 個月觀察組患者自我減壓、自我決策、正性態(tài)度及總分顯著提高。本研究結(jié)果提示以醫(yī)聯(lián)體為背景，基于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理服務”模式能提高胃腸腫瘤患者健康信念與健康知識水平呈正相關(guān)，建立科學的健康信念與健康認知，患者自我管理能力，幫助患者樹立正性態(tài)度，實現(xiàn)學會自我減壓、自我決策，增強自我管理效能感［13］。

構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+腫瘤?？谱o理線上服務”模式，設立互聯(lián)網(wǎng)護理腫瘤?？谱o士門診，在線上為患者提供腫瘤疾病的護理指導、心理干預和護理健康咨詢等服務。腫瘤?？谱o士線上服務提供良好的患者滿意度和高水平的連續(xù)性護理，方便醫(yī)患聯(lián)系，這一發(fā)現(xiàn)與GUY 等研究一致［14］。構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+腫瘤?？谱o理線上服務”模式是一創(chuàng)新舉措，符合推薦的關(guān)于胃腸腫瘤患者的隨訪指南，為患者和家庭減輕經(jīng)濟負擔。這在34 例患者的滿意度調(diào)查中得到了反映，所有受訪者都給出了非常積極的定量和定性反饋。

本研究以醫(yī)聯(lián)體為背景，依托云嘉護理平臺，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的實際發(fā)展情況，建立“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理服務”管理制度、服務規(guī)范，形成一個成熟的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的實施運行機制，使得“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”得到長期、健康、穩(wěn)健發(fā)展［15］。未來將進一步完善胃腸腫瘤化療患者“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理服務”模式，建立全程管理體系，滿足居家護理服務需求。