蔡玲 李晶*

作者單位：311100 杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院（蔡玲 ）310009 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（李晶）

乳腺癌嚴重威脅女性健康，已成為全球發(fā)病率最高的癌癥［1］，我國發(fā)病率也逐年升高［2］。乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，可以腫瘤分期前移，提高治愈率。而腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）是乳腺癌最常見的播散通道，其轉(zhuǎn)移狀態(tài)對乳腺癌個性化治療至關(guān)重要。鉬靶攝影、超聲等常規(guī)影像技術(shù)是評估乳腺癌及ALN 轉(zhuǎn)移狀態(tài)的主要手段［3-4］，但缺乏對腫瘤代謝功能信息的評估。隨著正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT）等功能影像技術(shù)的普及，提供了更多的選擇［5-6］。本研究比較18F-FDG PET/CT 與鉬靶攝影對乳腺癌及ALN 轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年9 月至2020 年11 月間在本院收治的70 例病理確診為乳腺癌的患者，均為女性，年齡25～80（52.04±11.27）歲。納入標準：①術(shù)前接受PET/CT 和鉬靶攝影；②均接受病理活檢證實；③自愿進行本研究并簽署知情同意書。排除標準：①檢查前進行任何抗腫瘤治療；②病理或影像資料不全；③不愿進行本研究。

1.218F-FDG PET/CT 采用德國西門子股份公司Biograph mCTx 型PET/CT 掃描儀。18F-FDG 由日本住友重機械株式會社HM-12 型醫(yī)用回旋加速器及其F100型合成模塊自行生產(chǎn)。檢查要求患者禁食6 h 以上，空腹血糖在11.1 mmol/L 以下。靜脈推注18F-FDG，注射活度為3.70～7.40 MBq/kg。安靜休息45～80 min 后，飲水充盈胃并排空膀胱行PET/CT 顯像。先行CT 掃描，管電壓設(shè)置為120 kV，管電流采用CARE-Dose4D 技術(shù)，層厚5.0 mm。再行PET 掃描，使用TrueX+TOF 后處理算法進行重建圖像。

1.3 鉬靶攝影 采用HOLOGIC 公司Selenla 型數(shù)字X線乳腺攝影?；颊叱Ｒ?guī)攝影前，先進行乳腺視診及觸診，確定腫塊位置、大小、質(zhì)地和活動度。再做雙側(cè)乳房頭足位和內(nèi)外斜位攝影，必要時加攝側(cè)位或局部加壓、放大攝影。

1.4 圖像分析 PET/CT 和鉬靶圖像分別由2 位核醫(yī)學醫(yī)師和2 位放射醫(yī)師閱片評判病灶良惡性，若有分歧需討論達成一致。核醫(yī)學醫(yī)師視覺觀察乳腺病灶及ALN 的放射性攝取分布及形態(tài)學變化，勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI）并測量最大標準攝取值（maximal standardized uptake value，SUVmax），以病理結(jié)果為金標準，評價腫瘤在骨骼、淋巴結(jié)等組織器官的轉(zhuǎn)移狀況。對無法穿刺活檢的轉(zhuǎn)移病灶，結(jié)合其他影像資料和隨訪情況確定病灶性質(zhì)。放射醫(yī)師視覺觀察記錄乳腺類型、腺體結(jié)構(gòu)、乳頭、皮膚、病灶位置、大小、密度、邊界、有無鈣化、鈣化類型及ALN 有無腫大淋巴結(jié)等征象，并依據(jù)美國放射學會發(fā)布的乳腺影像與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）指南進行分類［7］。以BI-RADS 0～3 類定為良性病灶；以BI-RADS 4～6 類定為惡性病灶。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。以病理結(jié)果為金標準，分別統(tǒng)計PET/CT 和鉬靶攝影診斷乳腺癌的靈敏度和ALN 轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準確度，并采用配對χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 本研究70 例乳腺癌患者共發(fā)現(xiàn)72 個乳腺病灶。包括34 個浸潤性癌、25 個非特殊類型浸潤癌、4 個浸潤性小葉癌、2 個浸潤性導管癌、2 個大汗腺癌、1 個導管原位癌、1 個化生性癌、1 個導管內(nèi)癌、1 個髓樣癌、1 個導管內(nèi)乳頭狀癌。70 例乳腺癌患者中41 例行同側(cè)ALN 病理活檢，發(fā)現(xiàn)30 例惡性，11 例良性，共檢出142 個淋巴結(jié)，其中44 個發(fā)生轉(zhuǎn)移。

2.218F-FDG PET/CT 和鉬靶攝影診斷結(jié)果 72 個乳腺癌病灶中，PET/CT 發(fā)現(xiàn)71 個乳腺癌病灶均有異常放射性攝取，SUVmax 為（10.36±5.93）；1 個假陰性病灶為浸潤性小葉癌，大小約8.0 mm×4.0 mm，呈彌漫性致密影，未見異常放射性攝取。以SUVmax 為2.5 作為高低代謝攝取界值，只有3 個低代謝惡性病灶，分別是2個浸潤性癌和1 個大汗腺癌，均呈彌漫性片狀分布，病灶最大長徑分別為21.0 mm、19.0 mm 和10.0 mm。而鉬靶攝影根據(jù)BI-RADS 分類發(fā)現(xiàn)60 個乳腺癌病灶，診斷為18 個BI-RADS 4B 類、22 個BI-RADS 4C 類、17 個BI-RADS 5 類、3 個BI-RADS 6 類；12 個假陰性的腺體類型為5 個致密腺體型、6 個多量腺體型、1 個中等量腺體型。BI-RADS 診斷為9 個BI-RADS 0 類、2 個BIRADS 2 類、1 個BI-RADS 3 類。9 個BI-RADS 0 類乳腺病灶需要進一步評價，分別為4 個非特殊型浸潤癌、1 個浸潤性小葉癌和1 個大汗腺癌，均呈稍高密度不對稱片狀致密影；1 個髓樣癌和1 個浸潤性癌，呈散在點狀鈣化，占位不明顯；1 個導管內(nèi)乳頭狀癌，呈腺體結(jié)構(gòu)扭曲。PET/CT 和鉬靶攝影對乳腺癌病灶的靈敏度分別為98.6%和83.3%，兩者靈敏度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.833）。

以41 例患者單側(cè)ALN 為單位，PET/CT 發(fā)現(xiàn)30 例惡性淋巴結(jié)均有異常放射性攝取，SUVmax 為（9.43±4.73）；11 例為良性，其中9 例未見顯像，2 例假陽性淋巴結(jié)的SUVmax 為（2.08±0.25），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039）。而鉬靶攝影有16 個假陰性和1 個假陽性。PET/CT 和鉬靶攝影對ALN 轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度、特異度、準確度分別為100%、81.8%、95.1%和46.7%、90.9%，58.5%，兩者準確度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

PET/CT 還發(fā)現(xiàn)32 例乳腺癌患者有遠處病灶，其中鎖骨區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移17 例（病理證實5 例）、骨轉(zhuǎn)移11例（病理證實1 例）、縱隔淋巴轉(zhuǎn)移8 例、頸部淋巴轉(zhuǎn)移7 例（病理證實2 例）、內(nèi)乳淋巴轉(zhuǎn)移7 例、肺轉(zhuǎn)移5 例（病理證實2 例，其中原發(fā)性肺癌1 例）、肝轉(zhuǎn)移3例、胸肌間淋巴轉(zhuǎn)移3 例、腦轉(zhuǎn)移1 例、胸壁淋巴轉(zhuǎn)移1 例、腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移1 例、胸膜結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移1 例、腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移1 例、腎上腺轉(zhuǎn)移1 例（病理為腎上腺瘤）。

3 討論

18F-FDG PET/CT 利用糖酵解代謝在惡性腫瘤細胞比正常組織細胞旺盛的特點，并可以通過SUVmax 等代謝參數(shù)特異地反映腫瘤內(nèi)的代謝情況，早期進行腫瘤良惡性診斷［8］。本研究PET/CT 對乳腺癌診斷靈敏度較高，且大于鉬靶攝影，但差異沒有統(tǒng)計學意義。乳腺病灶的SUVmax 均較高，與以往報道相似［9-10］。提示18F-FDG PET/CT 和鉬靶攝影均對乳腺癌具有較好的診斷靈敏度。影響PET/CT 準確度的主要因素包括腫瘤大小、病理類型等。本研究PET/CT 未檢出1 個假陰性乳腺浸潤性小葉癌病灶，病灶較小且放射性攝取不明顯，但鉬靶攝影見局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲，BI-RADS 5 類。鉬靶攝影具有性價比高且易操作性等優(yōu)勢，適用于診斷不伴腫塊、以簇狀微鈣化為唯一征象的早期乳腺癌［11］，是診斷乳腺疾病常規(guī)影像技術(shù)之一。但其對致密性、多量腺體型的乳腺缺乏天然對比，易被重疊影像掩蓋，易出現(xiàn)假陰性診斷。本研究鉬靶攝影共發(fā)現(xiàn)60 個BI-RADS 4B～6 類病灶，提示BI-RADS 4B 以上的病灶惡性可能性較高。未檢出12 個假陰性病灶的乳腺腺體型多為致密腺體型和多量腺體型，其中9 個診斷為BI-RADS 0 類，需要MRI 等影像技術(shù)提高乳腺癌診斷準確度［12］。

PET/CT為乳腺腫瘤的ALN轉(zhuǎn)移診斷提供了更多的選擇。本研究顯示PET/CT 對ALN 轉(zhuǎn)移診斷準確度大于鉬靶攝影，差異有統(tǒng)計學意義。ALN 轉(zhuǎn)移組的SUVmax大于未轉(zhuǎn)移組。提示18F-FDG PET/CT 對ALN 轉(zhuǎn)移具有更好的診斷準確度。SUVmax 作為半定量指標，可以提高PET/CT 的診斷效能。PET/CT 對18F-FDG 攝取不明顯的微小淋巴轉(zhuǎn)移存在一定假陰性，而部分炎性病變或生理性代謝活躍組織也可使18F-FDG 攝取升高，造成假陽性診斷。本研究PET/CT 未發(fā)現(xiàn)ALN 假陰性病例，有2例假陽性病例中有1 例是炎性病變。除了能夠探查乳腺癌及ALN 轉(zhuǎn)移情況外，PET/CT 在探查遠處轉(zhuǎn)移病灶方面具有優(yōu)勢。本研究PET/CT 發(fā)現(xiàn)32 例乳腺癌患者中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)、骨骼、肺部、肝臟等67 處遠處病灶，使臨床分期更為準確。