吳雪平 章欽霖 干晨曉 潘文勝*

急性膽管炎是指伴有膽管梗阻，而繼發(fā)細(xì)菌感染的炎癥性疾病［1］。目前膽管梗阻最主要的原因是膽總管結(jié)石，關(guān)于膽總管結(jié)石伴急性膽管炎的治療主要包括液體支持、抗感染、結(jié)石去除及膽管引流等［2］。經(jīng)ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下膽管引流是目前急性膽管炎的一線治療，可為膽總管結(jié)石伴急性膽管炎提供早期預(yù)測(cè)、病情評(píng)估、結(jié)石去除以及膽管引流等診治途徑［3］。然而目前關(guān)于膽總管結(jié)石伴急性膽管炎行ERCP 治療時(shí)機(jī)及取石策略的選擇尚未形成統(tǒng)一共識(shí)［4］。ERCP 下膽管引流主要包括膽管支架內(nèi)引流術(shù)和鼻膽管外引流術(shù)兩種方式，但關(guān)于這兩種膽管引流方式的選擇并沒(méi)有明確的界定［5］。因此本文就膽總管結(jié)石伴急性膽管炎ERCP 治療時(shí)機(jī)、取石策略以及引流方式等方面進(jìn)行相關(guān)論述。

1 治療時(shí)機(jī)

雖然目前ERCP 在膽總管結(jié)石和急性膽管炎患者中的治療作用已經(jīng)得到了普遍公認(rèn)，但關(guān)于治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議［6］。2013 年?yáng)|京指南建議根據(jù)急性膽管炎的嚴(yán)重程度來(lái)進(jìn)行“早期”或“緊急”引流，包括對(duì)輕中度膽管炎患者行“早期”引流，對(duì)重度膽管炎患者行“緊急”引流，但沒(méi)有提出關(guān)于具體時(shí)間的相應(yīng)建議［7］。LEE 等研究表明延遲膽道引流（＞48 h 或＞72 h）會(huì)使患者臨床結(jié)果進(jìn)一步惡化。IQBAL［8］等的meta-analysis 研究表明急性膽管炎患者在48 h內(nèi)進(jìn)行急診ERCP 與較低的住院死亡率、30 d 死亡率、器官衰竭和較短的住院時(shí)間相關(guān)。SEO 等［9］研究則顯示在住院72 h 內(nèi)行ERCP 與降低院內(nèi)死亡率相關(guān)，72 h 后行ERCP 治療與死亡率增加明顯相關(guān)。但對(duì)于不同嚴(yán)重程度的急性膽管炎患者而言，治療時(shí)機(jī)可能存在一定的差異。HAKUTA 等［10］研究顯示與緊急引流（入院后12 h 內(nèi)）相比，選擇性膽道引流（入院12 h 后）與非嚴(yán)重急性膽管炎更差的臨床結(jié)果并沒(méi)有直接相關(guān)性。而KHAMAYSI 等［11］研究顯示入院后12 h 內(nèi)行緊急膽道引流與重度急性膽管炎患者更低的病死率相關(guān)，從而建議對(duì)于重度急性膽管炎患者而言越早治療越好?；谥暗难芯?，歐洲指南建議ERCP 的時(shí)間應(yīng)基于膽管炎的嚴(yán)重程度：伴有感染性休克的重度膽管炎在12 h 內(nèi)，中度膽管炎48～72 h 內(nèi)，輕度膽管炎行選擇性ERCP［12］。ZHU 等［13］近期研究顯示在重度急性膽管炎患者中，48 h 后的膽道引流與更長(zhǎng)ICU 住院時(shí)間相關(guān)，但24 h 內(nèi)的膽道引流并沒(méi)有顯著降低死亡率，也沒(méi)有縮短ICU 住院時(shí)間。這可能是因?yàn)樵缙趥}(cāng)促干預(yù)會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)并誘發(fā)可能導(dǎo)致病情惡化的暫時(shí)性菌血癥，而可以在抗生素治療、充分復(fù)蘇并在24 h 內(nèi)穩(wěn)定器官功能后安全進(jìn)行ERCP 治療?；谀壳跋鄳?yīng)研究存在納入標(biāo)準(zhǔn)不同、治療方式差異以及結(jié)果指標(biāo)定義不同等局限性，目前關(guān)于膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在較大的爭(zhēng)議，尤其對(duì)于中重度急性膽管炎患者而言，明確最佳治療時(shí)機(jī)對(duì)患者具有十分重大的意義。未來(lái)仍需要更多大樣本、多中心的對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步明確膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者的最佳治療時(shí)機(jī)，從而為臨床治療提供更多有利證據(jù)。

2 取石策略

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者行ERCP一期取石還是分期取石尚未形成統(tǒng)一共識(shí)。SUGIYAMA 等研究表明在急性膽管炎患者行膽管引流時(shí)行額外的結(jié)石去除會(huì)增加出血、急性膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，HUI 等建議合并膽總管結(jié)石的急性膽管炎患者可以在臨床癥狀好轉(zhuǎn)后擇期行ERCP 下結(jié)石去除。2013 年?yáng)|京指南（TG13）建議對(duì)伴有膽管結(jié)石的急性膽管炎患者應(yīng)進(jìn)行兩次治療，將膽管引流作為初始治療，并在膽管炎改善后進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)石清除［7］。然而這些研究中納入了部分伴有凝血功能障礙的重度急性膽管炎患者，使研究存在一定的偏倚誤差。但LEE 等研究顯示對(duì)于伴有較大膽總管結(jié)石的急性膽管炎患者而言，內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)（EST）后分期取石相較于一期取石可以明顯減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥以及增加結(jié)石的取出率。然而近年來(lái)，ETO 等［14］研究表明對(duì)于輕中度膽管炎患者，一期取石治療的膽管炎治愈率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與分期取石治療相當(dāng)，一期取石還可以縮短患者住院時(shí)間，進(jìn)而降低住院醫(yī)療費(fèi)用。SATO等［15］研究也表明，對(duì)膽總管結(jié)石伴輕中度膽管炎患者而言早期單次取石是相對(duì)安全有效的，并相較于早期單純行膽管引流患者能明顯減少住院時(shí)間?；谥跋嚓P(guān)研究，2018 年?yáng)|京指南（TG18）建議輕度或中度急性膽管炎患者可考慮在一次內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)后一次性去除膽管結(jié)石［16］。ZHANG等［17］研究顯示對(duì)伴有嚴(yán)重合并癥的膽總管結(jié)石伴膽管炎患者而言，一期取石相較于分期取石是相對(duì)安全有效的。近來(lái)ISHII 等［18］研究表明在嚴(yán)重（中重度）急性膽管炎患者行膽管引流時(shí)，同時(shí)進(jìn)行膽管結(jié)石去除與擇期再行結(jié)石去除相比，不良事件的發(fā)生率與結(jié)石的清除率并不存在顯著差異，且能明顯降低患者的住院時(shí)長(zhǎng)和住院費(fèi)用。綜合之前的研究表明，對(duì)不伴有凝血功能障礙的膽總管結(jié)石伴輕至中度急性膽管炎患者行一期取石是相對(duì)安全有效的，但需要更多的相關(guān)研究來(lái)指導(dǎo)臨床治療；而重度急性膽管炎患者行一期取石可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)需要進(jìn)一步研究分析重度急性膽管炎行一期取石的安全性及預(yù)后。

3 引流方式

目前經(jīng)ERCP 下膽道引流是膽總管結(jié)石伴急性膽管炎的首選引流方式，主要包括內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽管引流術(shù)（ENBD）和內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)（EBS）。雖然兩者的技術(shù)和臨床成功率相似，但ENBD 和EBS 在臨床上還是各有優(yōu)缺點(diǎn)。當(dāng)無(wú)法明確膽管狹窄的具體部位時(shí)，ENBD 具備膽管重復(fù)造影的優(yōu)勢(shì)，能更加有效排出膿渣或膿性膽汁；當(dāng)鼻膽管發(fā)生堵塞不暢時(shí)，則可進(jìn)行反復(fù)沖洗；更重要的是ENBD 可以對(duì)膽汁進(jìn)行培養(yǎng)，從而為臨床診治提供更多幫助。但ENBD 的劣勢(shì)是會(huì)不同程度的對(duì)患者產(chǎn)生不適感，并且可能會(huì)發(fā)生患者自拔或鼻管自行脫位，由于扭曲還可能引起管道的坍塌。LEE 等研究還表明ENBD 對(duì)中老年患者還可能引起電解質(zhì)和液體的流失，從而引起電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。EBS 所使用的膽道支架主要有2 種類(lèi)型，包括塑料支架和金屬支架，塑料支架相比于金屬支架更容易置入和拔除，而且在經(jīng)濟(jì)學(xué)上更具優(yōu)勢(shì)，但塑料支架的缺點(diǎn)是更容易被生物膜和膽泥堵塞。相對(duì)而言，EBS 的優(yōu)點(diǎn)是患者不會(huì)產(chǎn)生明顯的不適感，而且不存在電解質(zhì)和液體流失的風(fēng)險(xiǎn)。但是相比于ENBD，EBS 支架發(fā)生移位或堵塞的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加，且堵塞后無(wú)法進(jìn)行管道的沖洗。盡管之前的研究表明ENBD 與EBS 具備不同的優(yōu)劣勢(shì)，但兩者的臨床有效率及安全性并不存在顯著差異。LEE等前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明在膽總管結(jié)石誘發(fā)的急性膽管炎患者中，行ENBD 或EBS 治療的住院時(shí)間相近，并且24 周內(nèi)的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異；而與EBS 組相比，ENBD 組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后不適評(píng)分更高。不同的是，RAMCHANDANI等［19］研究顯示對(duì)于重度膽管炎無(wú)法行取石治療或凝血功能不全的患者而言，ENBD 具有更好臨床適用性及安全性。因此對(duì)膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者而言，經(jīng)鼻膽管外引流與膽管支架內(nèi)引流在治療效果與安全性上并不存在顯著的差異，但對(duì)重度急性膽管炎患者而言可能更傾向于行鼻膽管引流治療，未來(lái)也需要更多研究來(lái)進(jìn)一步探討這兩種引流方式之間的差異。

4 小結(jié)與展望

目前關(guān)于膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者的治療時(shí)機(jī)尚未形成統(tǒng)一共識(shí)，但對(duì)于中重度急性膽管炎患者而言行早期ERCP治療似乎是必不可少的。對(duì)膽總管結(jié)石伴輕中度急性膽管炎患者行ERCP 一期取石目前來(lái)說(shuō)是相對(duì)安全有效的，而對(duì)于重度急性膽管炎患者，一期取石的安全性與預(yù)后存在較大不確定性，未來(lái)仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。經(jīng)ERCP 下膽管支架內(nèi)引流術(shù)和鼻膽管外引流術(shù)在臨床治療有效率及安全性等方面不存在顯著差異，可根據(jù)患者需求及具體情況而行，但對(duì)重度急性膽管炎患者而言ENBD 可能更具優(yōu)勢(shì)。