潘中強(qiáng) 李金霞* 郭小青 王婭玲

產(chǎn)后腰痛是婦女分娩后的常見病，主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛、功能活動(dòng)障礙等一系列臨床癥狀，其在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率顯著增加，發(fā)生率為50%～80%，易導(dǎo)致一系列不良后果［1］。產(chǎn)后腰痛常伴有抑郁、焦慮、睡眠障礙等精神癥狀變化，且疼痛與情志之間相互影響，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。產(chǎn)婦的身心健康對(duì)家庭的穩(wěn)定和諧及下一代的健康成長具有至關(guān)重要的作用，故產(chǎn)后康復(fù)已成為全社會(huì)所關(guān)注的熱點(diǎn)問題。近年來，筆者采用調(diào)神針法治療產(chǎn)后腰痛，療效滿意，并依據(jù)紅外熱像圖客觀評(píng)價(jià)干預(yù)效應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共納入患者112 例，來自本院門診和病房。本研究在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900028544，倫理批件號(hào)：2019-076-A。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；年齡22～40 歲；愿意接受本治療方案；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診為風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性疾病者；合并精神疾病者；合并血壓、血糖、血脂等異常者；未遵從醫(yī)囑或未按規(guī)定療程進(jìn)行針刺治療者；同時(shí)服用治療本病有關(guān)的藥物或行其他治療者；對(duì)治療不能耐受者；資料不全影響療效判斷者。將所納入的患者運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法按1 ∶1的比例隨機(jī)分為2 組，對(duì)照組和觀察組（各56 例），并運(yùn)用雙盲方法對(duì)兩組患者進(jìn)行對(duì)照治療。兩組患者之間生產(chǎn)方式、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后腰痛患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》［1］制定：主要癥狀：于產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百日內(nèi)出現(xiàn)，肢體、肌肉、關(guān)節(jié)等不適和/或輕度功能障礙；或有痛、麻、酸、重、脹等不適感；常伴隨遇風(fēng)寒、受潮濕、勞累及天氣惡化則癥狀加重的情況。次要癥狀：疲勞乏力、汗多惡風(fēng)、心煩、睡眠障礙等；舌質(zhì)或淡、或嫩，或紫黯或有瘀點(diǎn)；舌苔或薄白、或薄黃、或苔少、或厚白膩；脈象或濡細(xì)、或沉濡、或沉澀。凡具有主要癥狀或者主要癥狀及/或伴次要癥狀者，可參照舌象脈象辨證納入本病。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、血鈣、ASO、CRP 等正?；蛏杂懈淖?。影像檢查：骨質(zhì)無改變。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組：采用常規(guī)針法：取穴：參照《針灸治療學(xué)》［2］：阿是穴、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、陽陵泉、環(huán)跳、委中、昆侖。操作：患者俯臥位，單側(cè)痛取患側(cè)，雙側(cè)痛取雙側(cè)穴位，皮膚常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×50 mm 一次性無菌針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司），根據(jù)具體穴位位置直刺或斜刺，平補(bǔ)平泄，得氣為度，每隔1 0 m i n 行針1 次，留針3 0 min 后起針。1 次/d，5 次/周，2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。注意事項(xiàng)：適寒溫，忌風(fēng)寒，防過汗，節(jié)飲食，勿過勞，可哺乳。（2）觀察組：采用調(diào)神針法+常規(guī)針法：調(diào)神針法取穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)（雙）、太沖（雙）。操作：患者俯臥位，雙上肢放置兩腰側(cè)，手掌朝上，小腿脛前至腳踝處放置一軟枕，令足背懸空。常規(guī)消毒后進(jìn)針，先刺百會(huì)，其次刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，最后刺雙側(cè)太沖，平補(bǔ)平瀉，得氣為度。常規(guī)針法取穴、操作同對(duì)照組。注意事項(xiàng)同對(duì)照組。

1.4 療效觀察 （1）紅外熱像圖評(píng)價(jià)：采用數(shù)字式醫(yī)用紅外熱像儀（品牌：遠(yuǎn)舟醫(yī)療；型號(hào)：MTI-Economy-2013-B；產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：渝食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014 第2210059 號(hào)；公司：重慶遠(yuǎn)舟醫(yī)療科技有限公司）。檢查時(shí)將室溫控制在20℃～25℃，患者靜坐10 min 以平靜心情，暴露腰骶部，以疼痛中心區(qū)為測(cè)溫點(diǎn)，采集圖像結(jié)束后調(diào)整溫度窗顏色并保存數(shù)據(jù)。分別采集納入各研究對(duì)象治療前后及治療后6 個(gè)月隨訪的紅外熱像圖，并通過溫度分析來描述病情變化和特征。（2）疼痛程度評(píng)價(jià)：采用簡式McGill 疼痛問卷（short-form of mcgill pain questionnaire，SF-MPQ）對(duì)疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI），視覺模擬量表（VAS）和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］。0～3 分別表示各項(xiàng)目“無”、“輕”、“中”和“重”的分級(jí)情況，其分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。（3）抑郁程度評(píng)價(jià)：采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（edinburgh postpartum depression scale，EPDS）評(píng)估產(chǎn)后抑郁程度［4］：共包含10 個(gè)條目，用0～3 分各代表“從未”、“偶爾”、“經(jīng)?！薄ⅰ翱偸恰?。得分越高代表抑郁越嚴(yán)重。其中篩查抑郁的臨界值為總分＞9 分?？偡帧? 分為無或極輕微產(chǎn)后抑郁，總分10～12 分為輕度產(chǎn)后抑郁，總分≥13 分為中重度產(chǎn)后抑郁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后腰痛患者腰部紅外熱像圖溫度變化比較 治療前兩組患者之間紅外熱像圖溫度變化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，兩組紅外熱像圖溫度均顯著下降（P＜0.05），觀察組紅外熱像圖溫度下降值明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。治療結(jié)束后6 個(gè)月隨訪，與治療結(jié)束后比較，兩組紅外熱像圖溫度均顯著下降（P＜0.05），觀察組紅外熱像圖溫度仍明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后腰痛患者紅外熱像圖溫度比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)后腰痛患者紅外熱像圖溫度比較（±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與本組治療結(jié)束后比較，★P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 6 個(gè)月隨訪對(duì)照組 56 34.84±0.85 33.48±0.72▲ 33.18±0.57★觀察組 56 35.27±0.59 33.19±0.50▲△ 32.99±0.41★☆

2.2 兩組產(chǎn)后腰痛患者SF-MPQ 評(píng)分比較 治療前兩組患者之間SF-MPQ 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，兩組SF-MPQ評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），觀察組下降值明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），治療結(jié)束后6 個(gè)月隨訪，與治療結(jié)束后比較，兩組SF-MPQ 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），觀察組SF-MPQ 評(píng)分仍明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后腰痛患者SF-MPQ評(píng)分比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)后腰痛患者SF-MPQ評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與本組治療結(jié)束后比較，★P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 6 個(gè)月隨訪對(duì)照組 56 24.07±2.33 16.05±3.03▲ 15.23±3.06★觀察組 56 24.34±2.14 12.80±1.73▲△ 11.64±2.02★☆

2.3 兩組產(chǎn)后腰痛患者EPDS 評(píng)分比較 治療前兩組患者之間EPDS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，兩組EPDS 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），觀察組下降值明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），治療結(jié)束后6 個(gè)月隨訪，與治療結(jié)束后比較，兩組EPDS 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），觀察組EPDS 評(píng)分仍明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)后腰痛患者EPDS評(píng)分比較（±s）

表4 兩組產(chǎn)后腰痛患者EPDS評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與本組治療結(jié)束后比較，★P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 6 個(gè)月隨訪對(duì)照組 56 11.54±1.54 5.20±1.83▲ 4.46±1.56★觀察組 56 12.13±1.44 3.81±0.90▲△ 3.02±1.00★☆

3 討論

下腰痛是婦女在圍妊娠期的常見病，本病的發(fā)生與外力損傷、長期姿勢(shì)不當(dāng)、體內(nèi)松弛素改變、骨密度下降等原因有關(guān)［6］，并且體重指數(shù)過高、妊娠、脊柱側(cè)彎等同樣是本病重要的危險(xiǎn)因素［7］。除了上述原因外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，心理因素如對(duì)疼痛的恐懼回避、焦慮及抑郁等，對(duì)腰痛的發(fā)生及發(fā)展有著明顯的推動(dòng)作用［8］。同樣，疼痛及功能障礙與抑郁患病率呈高度正相關(guān)，當(dāng)人處于抑郁、焦慮、緊張、煩躁的狀態(tài)時(shí)，機(jī)體的疼痛閾會(huì)相應(yīng)地降低，軀體感覺會(huì)放大，從而增加對(duì)疼痛刺激的敏感度［9］。疼痛與抑郁相互影響，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。圍妊娠期婦女這一特殊人群在經(jīng)歷分娩后，自身角色發(fā)生改變，可能會(huì)因無法勝任合格母親的角色而產(chǎn)生內(nèi)疚和自責(zé)，此類負(fù)面情緒可通過心身機(jī)制引起致痛物質(zhì)釋放、局部肌肉痙攣、臟腑功能障礙等，從而引發(fā)或加重疼痛［10］。

目前，對(duì)此疾病的主要治療為口服非甾體抗炎藥，但有一定的副作用，如胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性、骨髓抑制等［11］。盡管非甾體抗炎藥在乳汁中的濃度較低，安全性較好，但也存在嬰兒通過接觸母乳后出現(xiàn)皮疹的情況。所以，產(chǎn)婦多存在心理顧慮而拒絕服用此類藥物。從古籍到現(xiàn)代數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)十分明確的證實(shí)，非藥物的傳統(tǒng)治法如針灸、推拿、拔罐等，療效肯定且?guī)缀鯖]有副作用，因此目前在臨證中得以廣泛應(yīng)用。針灸已被證實(shí)可提高疼痛患者的痛閾水平，具有較好的鎮(zhèn)痛作用［12］，并且有研究顯示針灸對(duì)疼痛誘發(fā)的情緒和認(rèn)知改變都有積極的干預(yù)作用［13］，已成為臨床治療本病的重要手段。

產(chǎn)后腰痛在祖國醫(yī)學(xué)中被稱為“產(chǎn)后痹”、“產(chǎn)后風(fēng)濕”。《素問·舉痛論》曰：“百病皆生于氣也”，情志的變化往往會(huì)影響氣機(jī)的變化，導(dǎo)致疾病的發(fā)生或影響疾病的恢復(fù)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝是“一身氣化發(fā)生之始”，為氣機(jī)升降之樞紐，故肝主疏泄、主升、主動(dòng)，具有調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)血和津液運(yùn)行的功能。《靈樞·經(jīng)脈》篇記載：“肝足厥陰之脈……一上出額，與督脈交于巔”，所以肝腦亦相通。在以調(diào)神寧心之法治療疼痛的基礎(chǔ)上，輔以疏肝理氣、通經(jīng)活絡(luò)，可以進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛之效。故本研究重用百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖，以寧心調(diào)神、疏肝解郁、理氣止痛。正所謂“調(diào)其神，令氣易行”，“心寂而痛微”。百會(huì)為督脈經(jīng)穴位，位于頭部巔頂，督脈循行人腦，上巔與肝經(jīng)相會(huì)，且與任脈相接，與沖脈同出一源，故百會(huì)可醒腦開竅，安神定志，通調(diào)陰陽，疏利氣機(jī)，和血止痛。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴及八脈交會(huì)穴，通于陰維，以通血脈、調(diào)心氣、醒腦神、止疼痛。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，肝臟原氣留止之處，故具有調(diào)神、疏肝、理氣、止痛之功效。

體表溫度是受多方面因素共同影響而改變的，目前主要認(rèn)為與局部微循環(huán)血流量、組織代謝及交感神經(jīng)興奮等方面有關(guān)［14］。紅外熱像技術(shù)利用熱輻射成像原理，將人體局部溫度的改變客觀地反應(yīng)在圖像上，從而體現(xiàn)疼痛的性質(zhì)、程度以及范圍。紅外熱像圖在產(chǎn)后腰痛患者的療效評(píng)定中具有重要的參考價(jià)值，可以作為產(chǎn)后腰痛的一項(xiàng)診斷與療效評(píng)定的輔助手段。課題組前期對(duì)調(diào)神針法治療產(chǎn)后腰痛已進(jìn)行一個(gè)療程的小樣本的療效觀察［15］，在緩解患者疼痛及抑郁程度、改善功能障礙等方面均有確切療效，且患者依從性較高。本研究加入對(duì)患者半年的隨訪并適當(dāng)加大樣本量，采用直觀的紅外熱像圖溫度對(duì)調(diào)神針法的干預(yù)效應(yīng)進(jìn)行探討，進(jìn)一步客觀驗(yàn)證了在常規(guī)針法基礎(chǔ)上結(jié)合調(diào)神針法能有效促進(jìn)疼痛緩解，減輕抑郁狀態(tài)，且近期及遠(yuǎn)期療效比針對(duì)疼痛局部的單純常規(guī)針刺更佳，以期為臨床治療及推廣提供較為可靠的科研依據(jù)。