徐 琴，宋劍平，錢維明，徐立胤，成雯雯

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

重度脊柱畸形是指主彎Cobb角超過90°的脊柱畸形，常見于先天性脊柱側(cè)凸、特發(fā)性脊柱側(cè)凸和綜合征性脊柱側(cè)凸[1-2]，其常導(dǎo)致患者腰背部疼痛、雙眼不能平視、行走功能障礙等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和心身健康。手術(shù)矯形是重度脊柱畸形的主要治療方法[3-4]。脊柱畸形患者普遍存在椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，手術(shù)矯形過程中，在椎體旋轉(zhuǎn)情況下準(zhǔn)確置釘是脊柱外科領(lǐng)域需解決的問題。術(shù)中移動CT導(dǎo)航下椎弓根置釘技術(shù)可提高椎體旋轉(zhuǎn)時的置釘準(zhǔn)確性，減少因螺釘誤置導(dǎo)致的脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、大血管損傷等。同時，脊柱截骨矯形手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大，神經(jīng)損傷、皮膚壓力性損傷等術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險高[5]，在手術(shù)配合過程中有較多的特殊性。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院于2020年10月至2021年6月對18例重度脊柱畸形患者行術(shù)中移動CT導(dǎo)航下后路截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)治療，通過有效的手術(shù)體位護理，手術(shù)順利完成，手術(shù)過程中無體位相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)將體位管理護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男12例、女6例，年齡23～59歲，均因重度脊柱畸形收治入院。影像學(xué)檢查提示符合重度脊柱畸形改變。6例患者因強直性脊柱炎頭頸部完全僵硬，12例患者頭頸部能部分活動。體格檢查：駝背畸形、身體前傾、雙眼平視困難。入院診斷為脊柱后凸畸形。術(shù)前多學(xué)科共同討論并制訂了全身麻醉下行術(shù)中移動CT導(dǎo)航脊柱后凸截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)計劃。截骨節(jié)段：3例第十二胸椎、4例第一腰椎、5例第二腰椎、6例第三腰椎。手術(shù)時間為(372.5±54.2)min，俯臥位持續(xù)時間為(396.5±42.4)min，出血量為(1 021.0±63.5)mL，術(shù)后脊柱畸形角度矯正達到預(yù)期效果。

2 護理

2.1 術(shù)前制訂手術(shù)體位管理方案及進行物品準(zhǔn)備

本組患者擬在全身麻醉下俯臥位行術(shù)中移動CT導(dǎo)航重度脊柱畸形后路截骨矯形術(shù)。預(yù)計手術(shù)時間>6 h，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生與放射科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、神經(jīng)電生理監(jiān)測師、巡回護士等進行多學(xué)科討論，共同制訂術(shù)中體位管理方案。手術(shù)體位俯臥位，初始體位為折刀位，為降低術(shù)中臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率，需要在術(shù)中移動CT導(dǎo)航時和非導(dǎo)航時調(diào)整手術(shù)體位。術(shù)前確定掃描用手術(shù)床(要求碳纖維長度>110 cm、底座高度≤20 cm、寬度≤60 cm)、移動CT機、麻醉機等設(shè)備的相對位置，保證術(shù)中順利行移動CT導(dǎo)航。位置要求：手術(shù)床的縱軸線與移動CT的豎中線相交；術(shù)前調(diào)試移動CT能順利拍攝的手術(shù)床高度并標(biāo)記；移動CT工作站安置于手術(shù)間門口內(nèi)側(cè)，以利于拍攝時通過手術(shù)間移動門觀察窗觀察；患者頭部朝向手術(shù)床碳纖維部分，麻醉機安置于患者腳后，加長呼吸管道長度，防止術(shù)中氣管插管意外拔管。術(shù)中矯形進行體位復(fù)位時脊髓損傷風(fēng)險最大，需醫(yī)護人員精準(zhǔn)合作及復(fù)位后及時評估、調(diào)整患者的手術(shù)體位，保證患者安全。頭頸部僵硬的患者不能采取頭頸側(cè)偏的保護性體位，但仍需俯臥位，術(shù)中需保證患者氣道通暢并減小頭頸部壓力，在預(yù)防頸椎骨折的同時，防止眼球、顴弓、嘴唇、下頜部壓力性損傷。準(zhǔn)備體位墊、一次性使用醫(yī)用棉墊、小木板、C型硅膠軟墊等物品備用。

2.2 術(shù)中體位管理

2.2.1術(shù)中CT導(dǎo)航前的體位安置

患者手術(shù)體位為俯臥位，護士根據(jù)患者術(shù)前脊柱側(cè)彎角度準(zhǔn)備體位墊，并在床單上放置一次性使用醫(yī)用棉墊?；颊哐雠P于手術(shù)轉(zhuǎn)運床上，全身麻醉成功后，在患者左右側(cè)各站2人，進行軸線翻身，麻醉醫(yī)生站于患者頭部，負責(zé)頭頸部翻轉(zhuǎn)，患者雙腳后側(cè)站1人，負責(zé)雙腿同步翻身。翻身至俯臥位后，巡回護士根據(jù)患者后凸或側(cè)凸角度放置不同高度的體位墊并調(diào)整體位墊位置，使患者胸腹壁稍離開手術(shù)床面而不受自身體重的壓迫。安置體位時減少患者頭頸部壓力，防止眼球受壓，防止氣管插管折疊或受壓，保證氣道通暢，防止心臟、腹部、雙膝受壓。由于術(shù)中CT掃描要求，患者雙臂不能放于身體兩側(cè)，需上舉至頭部?？紤]到患者手術(shù)時間較長，術(shù)中CT導(dǎo)航時間較短，將1.00 m×0.15 m小木板各一塊斜插入手術(shù)床頭背板處，與手術(shù)床成60°，予一次性使用醫(yī)用棉墊包裹患者雙上肢，放置于小木板上并約束，雙上肢外展<90°，以防止臂叢神經(jīng)損傷。

2.2.2術(shù)中CT導(dǎo)航時的體位安置

由于移動CT的最大直徑為85 cm，而患者雙上肢外展最大間距>85 cm，術(shù)中CT導(dǎo)航時，需將患者雙上肢(包括小木板)內(nèi)收，使最外側(cè)兩點之間距離<75 cm，此時，患者雙上肢外展角度超過135°，上肢過度外展容易造成臂叢神經(jīng)損傷，因此，手術(shù)過程中需盡量減少上肢過度外展時間。本組患者術(shù)中均行1～2次移動CT導(dǎo)航，時間為10～25 min/次。手術(shù)醫(yī)生在分析術(shù)中CT導(dǎo)航影像資料時，巡回護士檢查患者眼部是否受壓，對患者顴弓、嘴唇、下頜部等受壓點進行間隙減壓，本組患者平均CT導(dǎo)航影像分析時間為(19.3±3.2)min，患者未發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷及顏面部皮膚壓力性損傷。

2.2.3術(shù)中矯形時體位復(fù)位的精準(zhǔn)醫(yī)護合作

截骨完成后，醫(yī)護人員需對患者進行矯形復(fù)位。手術(shù)醫(yī)生復(fù)位約5°即暫停，巡回護士評估患者各受壓點是否移位并評估患者頭頸部位置，使其處于正常的屈曲位，防止過伸、過屈，麻醉醫(yī)生評估氣管插管，防止意外拔管。如此反復(fù)多次復(fù)位，過程緩慢而平穩(wěn)，此過程中，神經(jīng)電生理監(jiān)測師觀察神經(jīng)電生理監(jiān)測的脊髓功能情況，若發(fā)現(xiàn)有損傷，及時中止操作。矯形復(fù)位結(jié)束后，巡回護士立刻全面評估患者體位，檢查氣管插管，保持氣道通暢，整理電生理監(jiān)測導(dǎo)線、心電監(jiān)護導(dǎo)線、輸液管道等，檢查患者顴弓、嘴唇、下頜部等是否受壓，根據(jù)患者體型及體位，增減體位墊進行調(diào)整。本組患者未發(fā)生脊髓損傷、眼球受壓及神經(jīng)電生理檢測線、呼吸管道、輸液管道滑脫事件。

2.2.4預(yù)防眼球受壓及頸椎損傷的體位護理

重度脊柱后凸畸形患者，尤其是強直性脊柱炎患者，進行截骨矯形手術(shù)時，術(shù)中對患者眼球的保護及預(yù)防頸椎損傷是體位管理的難點，三點式頭架可以更好地避免眼部直接受壓[6]。但本組患者因術(shù)中截骨矯形時需體位調(diào)整復(fù)位，三點式頭架會增加頭頸固定的力度，復(fù)位時若不能同步協(xié)調(diào)，體位變化的壓力將直接作用于頸部，造成頸椎損傷。因此，本組患者采用C型硅膠軟墊支撐額部，將頭部壓力集中在額部及下頜部，懸空眼部及唇部，同時墊高胸廓，防止壓力集中在患者頭面部。研究表明，手術(shù)時，若無法避免采用俯臥位，可適當(dāng)保持頭高腳低位以維持眼部的血流供應(yīng)[7]。故安置體位時，護士將手術(shù)床調(diào)整為頭略高，術(shù)中保持眼部循環(huán)通暢，15～30 min檢查1次。術(shù)中矯形復(fù)位時同步調(diào)整患者頸椎及頭面部受壓部位，防止頸椎損傷及眼球受壓。本組患者未發(fā)生頸椎損傷、眼球受壓及術(shù)后視力喪失。

3 小結(jié)

本組患者均為重度脊柱畸形，術(shù)中截骨后的矯形過程中發(fā)生神經(jīng)損傷及皮膚壓力性損傷風(fēng)險大。通過術(shù)前制訂科學(xué)的體位管理方案及手術(shù)間內(nèi)各設(shè)備位置的合理放置和調(diào)試；術(shù)中移動CT導(dǎo)航及非導(dǎo)航時不同體位的安置；矯形時醫(yī)護人員精準(zhǔn)配合，平穩(wěn)地進行截骨后矯形復(fù)位；矯形復(fù)位過程中及復(fù)位后反復(fù)進行體位檢查，保護患者眼部及各受壓點的皮膚，減少患者頭頸部的壓力，可以有效預(yù)防體位相關(guān)并發(fā)癥。