蘭小曼，韋云慧

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西柳州 545002

中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2019)數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)剖宮產(chǎn)率為36.7%[1]。國(guó)家實(shí)施三孩政策后，剖宮產(chǎn)后再次妊娠女性的比例增多，部分剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦因認(rèn)知不足，再次選擇剖宮產(chǎn)，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，而且容易引發(fā)產(chǎn)后出血、子宮感染等并發(fā)癥，還存在產(chǎn)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間延長(zhǎng)等問題[2-4]。對(duì)沒有陰道分娩禁忌證的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦選擇陰道分娩，能避免手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷和降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，并具有出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5]。幫助剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦順利陰道分娩，已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)問題。宮頸成熟與陰道分娩密切相關(guān)，宮頸成熟度越高，自然分娩越容易[6]。研究[7]表明，乳房按摩能有效刺激足月妊娠孕婦的宮頸變軟、縮短，促進(jìn)宮頸成熟，使分娩順利完成。為了提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦陰道分娩的成功率，本研究對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦采用乳房按摩促進(jìn)宮頸成熟，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選取2019年4月至2021年3月在廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)檢的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月孕婦且只有1次剖宮產(chǎn)史，術(shù)式為子宮下段橫切口；預(yù)計(jì)此次分娩時(shí)間與前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔18個(gè)月以上；子宮下段瘢痕完整，厚度均勻；前次剖宮產(chǎn)指征不存在；年齡≤40歲；胎位正常，無(wú)臍帶繞頸；同意陰道試產(chǎn)及乳房按摩。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)因素；超聲預(yù)測(cè)胎兒體重≥4 kg；有產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)、外科合并疾病；不能配合完成研究者。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)選取剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組孕婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理審批，審批編號(hào)：科大一附院倫審(2018)015號(hào)。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

定期進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)前檢查，如胎心監(jiān)護(hù)、腹圍和宮高測(cè)量、生命體征測(cè)量、輔助檢查等，并接受護(hù)理宣教。

1.2.2觀察組

從孕38周開始，在常規(guī)產(chǎn)前檢查的基礎(chǔ)上行乳房按摩7 d，每天1次，每次20 min。由產(chǎn)科門診的助產(chǎn)士負(fù)責(zé)進(jìn)行乳房按摩，操作者均接受操作培訓(xùn)和通過考核，按照相同方法進(jìn)行按摩：孕婦清潔乳房后取仰臥位，操作者熱敷雙乳5 min，取少量按摩油均勻涂于雙乳，以八步按摩手法、結(jié)合穴位進(jìn)行按摩。按摩手法：拇指揉壓乳頭；提拉乳頭；右手四個(gè)手指并攏，順時(shí)針推揉乳房；雙手順時(shí)針交叉揉乳房；雙手拇指交替從腋中線向乳頭方向推乳房；左、右拇指及食指張開交叉從腋中線向乳頭方向推抓乳房；雙手并排從腋中線向乳頭方向推乳房，到達(dá)正中線后沿乳房邊緣滑行到腋中線后再重復(fù)推；抓提乳房。以上動(dòng)作每側(cè)乳房重復(fù)5次。穴位按摩：取天池穴、乳中穴、屋翳穴、云門穴、天溪穴、膻中穴、乳根穴、鷹窗穴，用食指或拇指指端分別揉按穴位2 min，力量適中，以孕婦感到輕微酸脹為宜。乳房按摩前，操作者對(duì)孕婦的自身?xiàng)l件和分娩條件進(jìn)行評(píng)估；乳房按摩時(shí)，少數(shù)孕婦會(huì)發(fā)生宮縮過強(qiáng)、胎心率減慢，多在按摩開始時(shí)發(fā)生，此時(shí)應(yīng)停止按摩，一般能自然緩解；按摩時(shí)動(dòng)作宜輕柔，不損傷皮膚，碰到硬結(jié)處勿擠壓、揉搓，應(yīng)順著乳頭方向按摩；按摩時(shí)應(yīng)注意由慢到快，由弱到強(qiáng)；如按摩時(shí)出現(xiàn)下腹持續(xù)緊縮感、腹痛或者胎動(dòng)異常時(shí)，則停止按摩，并立即進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，預(yù)防孕婦發(fā)生宮縮過頻、宮縮不協(xié)調(diào)，影響順利分娩[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組孕婦干預(yù)前后宮頸Bishop評(píng)分以及分娩結(jié)局。Bishop評(píng)分是目前臨床上用于評(píng)價(jià)宮頸成熟度的方法，滿分為13分，評(píng)分越高表示自然分娩的成功率越高，反之則成功率越低[9]。由產(chǎn)科門診醫(yī)生在干預(yù)前、干預(yù)后第3天、干預(yù)后第7天對(duì)孕婦進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦宮頸Bishop評(píng)分比較

兩組孕婦的宮頸Bishop評(píng)分在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組孕婦干預(yù)前后宮頸Bishop評(píng)分比較

2.2 兩組孕婦分娩結(jié)局比較

觀察組陰道分娩29例(58%)、剖宮產(chǎn)21例(42%)，對(duì)照組陰道分娩14例(28%)、剖宮產(chǎn)36例(72%)。觀察組的陰道分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.180，P=0.002)。

3 討論

3.1 乳房按摩能提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦宮頸成熟度

本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦的宮頸Bishop評(píng)分在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明乳房按摩能提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦宮頸成熟度。分析原因,乳房按摩通過刺激乳頭和乳暈，引起垂體后葉分泌催產(chǎn)素，催產(chǎn)素使宮頸擴(kuò)張、變軟、縮短，促進(jìn)子宮收縮和宮頸成熟,還可通過神經(jīng)、體液雙重途徑來激發(fā)宮縮，進(jìn)一步誘發(fā)產(chǎn)生縮宮素，縮宮素作用于子宮，促進(jìn)分娩啟動(dòng)[10-11]。目前常用的促進(jìn)宮頸成熟的方法有藥物治療法和宮頸球囊擴(kuò)張法。催產(chǎn)素和前列腺素制劑是臨床常用的促宮頸成熟藥物，但可能過度刺激子宮，引起宮縮過強(qiáng)，導(dǎo)致胎兒窘迫、急產(chǎn)等不良結(jié)局[9]。宮頸球囊擴(kuò)張法安全性和有效性相對(duì)較高，但仍存在感染、子宮破裂、宮頸損傷及胎膜早破等風(fēng)險(xiǎn)[12]。乳房按摩被認(rèn)為是安全、有效的促進(jìn)宮頸成熟方法，與藥物治療相比，通過乳房按摩刺激體內(nèi)催產(chǎn)素水平升高，與人體自然調(diào)控過程相仿，符合宮頸成熟的自然生理改變，不會(huì)引起子宮的過度刺激，安全性更高，不良反應(yīng)更少。在孕38周之前，子宮肌層對(duì)催產(chǎn)素的敏感度不高，隨著孕周增加，子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性顯著增加，因而，選擇在孕38周后進(jìn)行乳房按摩符合妊娠晚期及分娩期子宮的生理變化，而乳房按摩引起的不規(guī)律宮縮能促進(jìn)宮頸的成熟和擴(kuò)展，為自然臨產(chǎn)做準(zhǔn)備。

3.2 乳房按摩能提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦陰道分娩率

本研究結(jié)果顯示，觀察組的陰道分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，說明乳房按摩能提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦陰道分娩率。研究[13]表明，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證、積極采取有效干預(yù)措施的前提下，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩是安全、可行的。宮頸成熟與否是決定剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦能否順利進(jìn)行陰道分娩的重要前提，本研究通過乳房按摩促進(jìn)宮頸成熟，從而提高陰道分娩率。