楊麗芬?張萍萍?潘莉?施欣?黎雅婷?溫燕銘?袁玉芳?陳壯桂?鐘鑫琪

【摘要】 目的 探討多維度智能化平臺對提高兒童皮下免疫治療（SCIT）的治療依從性的效果。方法 選取被診斷為變應性鼻炎（AR）和（或）過敏性哮喘（AS）并接受SCIT的162例患兒為研究對象，在常規(guī)處理基礎上增加多維度智能化平臺干預的85例患兒被納入智能組，僅予常規(guī)處理的77例患兒被納入傳統(tǒng)組。比較2組患兒初始治療階段脫落率、進入維持治療階段所用時間，對患兒進行SCIT療效評估，包括AR癥狀評分、AS日間及夜間癥狀評分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及藥物評分，比較2組各量表評分在開始SCIT時及進入維持治療階段時的改善情況，并比較2組的滿意度。結果 智能組和傳統(tǒng)組患兒SCIT的初始治療階段脫落率比較差異有統(tǒng)計學意義（0.0% vs. 7.8%，P < 0.01）。智能組達到維持治療階段所用時間短于傳統(tǒng)組[15（15，16）周vs.16（15，18）周，P < 0.01]。進入維持治療階段時智能組AR癥狀評分、AS日間及夜間癥狀評分、VAS、藥物評分及滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P均< 0.01）。結論 多維度智能化平臺有助于提高接受SCIT患兒的治療依從性、縮短進入維持治療階段所用時間、提高治療效果及患者滿意度。

【關鍵詞】 皮下免疫治療;智能化平臺;兒童;治療依從性;變應性鼻炎;過敏性哮喘

Evaluation of multi-dimensional intelligent management in improving compliance of subcutaneous specific immunotherapy in children Yang Lifen△，Zhang Pingping， Pan Li， Shi Xin， Li Yating， Wen Yanming， Yuan Yufang， Chen Zhuanggui， Zhong Xinqi. △Department of Pediatrics， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510145， China;Department of? Pediatrics， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Zhang Pingping， E-mail： zhpingp@mail.sysu.edu.cn; Zhong Xinqi， E-mail： Zhongxq2001@126.com

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of multi-dimensional intelligent management on improving the compliance of subcutaneous specific immunotherapy （SCIT） in children. Methods 162 children diagnosed with allergic rhinitis（AR）and（or） allergic asthma（AS） receiving SCIT were recruited in this study.85 children received routine management combined with multi-dimensional intelligent management were assigned into the intelligent group and 77 children received routine management were allocated into the control group. The SCIT shedding rate in the initial treatment stage and the time taken to reach the maintenance phase were compared between two groups. The clinical efficacy of SCIT in children was assessed by the symptom score for AR，AS symptom scores （daytime and nighttime）， visual analogue scale （VAS） score and medication score were compared between two groups. The improvement of the scores of each scale from the beginning of SCIT to the maintenance treatment was evaluated and compared between two groups. The degree of satisfaction was also statistically compared between two groups. Results There were significant differences in shedding rate during the initial treatment stage （0.0% vs. 7.8%， P < 0.01）， the time taken to reach the maintenance treatment stage （15（15， 16） weeks vs. 16 （15， 18） weeks， P < 0.01）between two groups. The symptom score for AR， AS symptom scores （daytime and nighttime），VAS score， medication score and degree of satisfaction in the intelligent group were superior to those in the control group （all P < 0.01）. Conclusion Application of multi-dimensional intelligent management contributes to improving the compliance of SCIT， shortening the time taken to reach the maintenance phase， enhancing clinical efficacy and degree of satisfaction in children with airway allergic diseases.

【Key words】 Subcutaneous specific immunotherapy; Multi-dimensional intelligent management; Children;

Treatment compliance; Allergic rhinitis; Allergic asthma

兒童呼吸道過敏性疾病主要包括變應性鼻炎（AR）和過敏性哮喘（AS），近年來，其發(fā)病率在全球范圍內呈迅速上升趨勢，成為備受關注的公共衛(wèi)生問題，主要的治療方案是包括避免接觸變應原、藥物治療、變應原免疫治療（AIT）及健康宣教“四位一體”的綜合治療方案。AIT是被WHO稱為 “唯一”可阻斷過敏進程的 “對因治療”， 兼具預防和治療雙重作用[1-2]。皮下免疫治療（SCIT）是AIT經典的治療方式之一，但由于SCIT療程長（3～5年）、起效緩慢、注射頻率高使得部分患兒治療依從性差，不少患兒難以堅持長期治療，影響了治療效果。此外，接受AIT治療的患兒數量日漸增加，醫(yī)療資源配置短缺不可避免，病情監(jiān)測、病案管理及跟蹤隨訪的難度大幅上升[3-5]。目前，隨著現代信息技術的不斷發(fā)展，智能化平臺在疾病治療過程中被廣泛應用，中山大學附屬第三醫(yī)院自2019年9月開始在兒童呼吸道過敏性疾病SCIT過程中應用了多維度智能化平臺以提高患兒治療依從性，獲得了較好的效果，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年3月至2021年3月于中山大學附屬第三醫(yī)院被診斷為AR和（或）AS并接受 SCIT 的162例患兒作為研究對象，其中男117例、女45例，年齡（8.6±2.6）歲。將2019年9月之后（2019年 9 月至2021 年3月）入組接受多維度智能化平臺方案干預的85例患兒設為智能組，將2019年9月之前（2017年 3 月至2019年 8 月）入組的接受常規(guī)處理方案的77例患兒設為傳統(tǒng)組。所有患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

二、納入及排除標準

納入標準：①AR的診斷符合《變應性鼻炎診斷和治療指南》標準，AS的診斷參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016年版》;②血清特異性IgE（sIgE）檢測提示螨sIgE 2級以上，且螨是其唯一（或 2、3 種變應原中主要）的變應原;③年齡5～14歲。

排除標準：①嚴重或未獲控制的哮喘，FEV1 < 70%預計值;②正在使用β2受體阻滯劑或ACEI;③有嚴重的基礎疾病，包括心腦血管疾病、免疫性疾?。ㄗ陨砻庖咝约膊『兔庖呷毕菪约膊。?、惡性腫瘤和慢性感染性疾病;④有嚴重的心理疾病、缺乏依從性或無法理解治療的風險和局限性。

三、SCIT

采用雙螨變應原制劑（德國阿羅格公司）進行治療。SCIT分2個階段進行，第1階段為初始治療階段：每周皮下注射1次，共14周，依次注射1號瓶（50 TU/ml）0.1、0.2、0.4、0.8 ml，2號瓶（500 TU/ml）0.1、0.2、0.4、0.8 ml，3號瓶（5000 TU/ml）0.1、0.2、0.4、0.6、0.8、1.0 ml。第2階段為維持治療階段：每4周皮下注射1次3號瓶1.0 ml。在治療過程中，如果患兒出現感染、哮喘發(fā)作或其他不適，則推遲治療;如果患兒曾出現嚴重全身不良反應，或者2次注射時間間隔過長（初始治療階段超過2周，維持治療階段超過6周），則依據實際情況調整劑量。

四、SCIT過程中多維度智能化平臺的應用

1.常規(guī)處理方案

傳統(tǒng)組于治療前對患兒家屬進行SCIT知識宣教、簽署SCIT知情同意書。按德國阿羅格公司提供的操作指引進行SCIT。注射前：由專科醫(yī)師對患兒進行病史詢問、呼氣峰流速檢查及肺部聽診，根據具體情況決定可否注射、是否需要延遲注射或調整劑量。注射中：由?？谱o士按照SCIT規(guī)范進行操作，核對劑量后進行皮下注射。注射后：觀察30 min，再次進行呼氣峰流速檢查并進行登記;如有不良反應，應高度重視，延長觀察時間，由?？漆t(yī)師進行相應處理，提示下次注射劑量及是否需要調整方法，并書寫相關醫(yī)療文書。

2.多維度智能化平臺方案

智能組采用多維度智能化平臺進行干預，即在傳統(tǒng)組的常規(guī)處理方案基礎上增加2項內容：創(chuàng)建醫(yī)患溝通微信群進行有效溝通及科普教育，使用敏識醫(yī)云智能化平臺進行智能管理及健康評估。①醫(yī)患溝通微信群：a.成立微信干預小組，由專科醫(yī)師和護士共同組成，共12名（6名醫(yī)師及6名護士），以專科主任為組長，門診護長為副組長，其他?？漆t(yī)師及專科護士為組員，對患兒實行微信干預。b.創(chuàng)建醫(yī)患溝通群，患兒入組時其家屬即加入醫(yī)患溝通群，患兒及家屬可在群內咨詢與疾病及治療相關的問題。醫(yī)護人員根據患兒及家屬提問熱點每周在群內推送相關科普知識，如AR和（或）AS的疾病本質、發(fā)病原因、臨床表現、診斷標準，螨過敏性疾病的治療及干預，SCIT與藥物治療的區(qū)別和關系，SCIT的意義、療程、不良反應和注意事項等，以此提高患兒及家屬對疾病的認知和治療的了解程度。c.醫(yī)護職責分配，醫(yī)師負責患兒的療效評估及治療方案調整，解答患兒關于治療及不良反應等問題。護士負責定期了解患兒的心理狀況，針對性地對患兒及家屬進行鼓勵和指導，幫助患兒克服無信心、畏懼、自卑等心理障礙;及時發(fā)現脫落情況并了解原因，強調治療依從性的重要性;同時負責門診掛號的指引及協調，提升就醫(yī)體驗。②敏識醫(yī)云智能化平臺：a.患兒入組時其家屬通過掃描敏識醫(yī)云智能化平臺二維碼注冊并建立電子健康檔案，醫(yī)護人員指導患兒及家屬了解該平臺功能和使用方法?；純杭凹覍偻ㄟ^平臺可以錄入基本情況，快速查看治療進度，預約治療時間，記錄不良反應，接收就診預約通知、診前診后注意事項提醒以及科普推送。b.醫(yī)護人員通過敏識醫(yī)云智能化平臺對患兒進行健康評估、預約管理、注射管理及過敏性疾病診治科普等全程管理?；純喝虢M時，醫(yī)護人員上傳初診病歷、變應原檢測結果等檢查報告，并制定SCIT計劃。就診前1周，向患兒家屬推送就診提醒，并根據診斷向其發(fā)送癥狀評估量表，由患兒家屬協助患兒完成自評。治療前，醫(yī)護人員再次進行問診和體格檢查，并核對不良反應發(fā)生情況。治療結束后，患兒家屬可直接預約下次就診時間。對于未按時就診的患兒，系統(tǒng)會啟動脫落管理流程，同時提醒患兒家屬及醫(yī)護人員，及時進行干預，降低脫落率。多維度智能化平臺方案流程見圖1。

五、評估指標及標準

對2組患兒SCIT初始治療階段內脫落發(fā)生情況、到達維持治療階段所用時間及療效進行分析。初始治療階段內脫落率定義為：根據變應原制劑使用說明，初始治療階段內超過4周沒有進行注射時須重新開始，因此當超過4周沒有接受注射即認為脫落。到達維持治療階段所需時間定義為：從注射第1針開始，至最大耐受劑量達到5000 TU所需時間。

量表評估：采用以下量表評分對患兒進行SCIT療效評估，包括AR癥狀評分、AS日間及夜間癥狀評分、視覺模擬評分法（VAS）評分及藥物評分，以上量表均為評分越低病情控制越好。比較2組各量表評分在開始SCIT時及進入維持治療階段時的改善情況（即“開始SCIT時評分”減去“進入維持階段時評分”所得分數）以評估療效。對2組進行滿意度問卷調查，包括以下5方面：①預約過程;②就診過程;③診后醫(yī)患溝通;④科普教育;⑤總體療效，每點得分為1～5分，最后計算總分為滿意度得分。

六、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0進行數據分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;正態(tài)分布計量資料以? 表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料則以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、智能組與傳統(tǒng)組基線資料比較

2組患兒性別、年齡、診斷、疾病嚴重程度、家屬文化水平及家庭經濟情況等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均 > 0.05），見表1。

二、智能組與傳統(tǒng)組治療依從性比較

與傳統(tǒng)組比較，智能組脫落率更低，進入維持治療階段所需要的時間更短（P均 < 0.05），見表2。

三、智能組與傳統(tǒng)組療效比較

AR癥狀評分、AS日間及夜間癥狀評分、VAS評分及藥物評分改善情況均顯示智能組療效優(yōu)于傳統(tǒng)組（P均 < 0.05），見表3。

四、滿意度比較

智能組滿意度問卷調查得分為22.0（21.0，22.5）分，傳統(tǒng)組得分為20.0（20.0，20.0）分，前者優(yōu)于后者（Z = -8.478，P < 0.01）。

討 論

AIT治療起效比較緩慢，一般需要數月甚至更長時間，研究表明，導致兒童SCIT治療依從性較差的原因主要是較長的治療周期和多次注射的治療方式，有相當一部分脫落的發(fā)生出現在初始治療階段[6-8]。部分患兒和家屬在癥狀改善不明顯時可能對治療缺乏信心，故難以堅持;也有部分治療明顯有效的患兒家屬認為已經痊愈，便自行中斷治療或延長注射間隔時間。因此亟需引入新的智能化干預措施以提高AIT治療依從性。借鑒國內高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病采用智能化平臺干預取得顯著成效的經驗，本院采用了多維度智能化平臺對兒童過敏性疾病的SCIT過程予以干預，以期提高治療依從性及效果[9-10]。

一、有助于提高治療依從性

本研究中2組患兒治療脫落情況及進入維持治療階段的時間均有差異，智能組優(yōu)于傳統(tǒng)組。通過敏識醫(yī)云智能化平臺監(jiān)測并記錄患兒相關數據，形成健康檔案，既可為其復診提供指引和提醒，也可向其傳播過敏性疾病及SCIT相關知識，加強其對疾病和治療過程的認知和自我管理。當患兒及家屬有疑惑或者缺乏信心時，可通過醫(yī)患溝通微信群隨時進行提問交流，醫(yī)護人員及時進行答疑解惑及心理疏導，避免消極情緒蔓延導致脫落，從而大大提高了治療依從性。

二、有助于提高療效

本研究中2組患兒在SCIT初始階段結束時的量表評估值均優(yōu)于基線值，提示SCIT對改善呼吸道過敏癥狀有顯著療效，且在初始治療階段結束時已體現。智能組改善情況優(yōu)于傳統(tǒng)組，這提示應用多維度智能化平臺有助于提高SCIT療效。分析其優(yōu)勢可能在于：一方面，治療依從性的提高能夠促進患兒更加規(guī)范化地完成治療;另一方面，醫(yī)務人員定時發(fā)送問卷評估，能了解患兒癥狀改善程度并及時調整治療方案，從而有效提高臨床病情控制率，降低對癥藥物使用率和改善生活質量。

三、有助于提高滿意度

良好的治療效果、充分的醫(yī)患溝通、及時有效的反饋和關注、合適的候診時間等因素是提高患者滿意度的關鍵[11-12]。本研究中智能組滿意度高于傳統(tǒng)組，考慮與以下因素有關：①醫(yī)務人員根據患兒所患疾病及所處SCIT階段推送相關知識及注意事項，可充分滿足患兒及家屬的需求。②患兒及家屬可以通過醫(yī)患溝通微信群提出疑問，醫(yī)護人員及時進行針對性指導，減少了線下咨詢及就診時間，減輕社會和家庭經濟負擔，可獲得更好的就醫(yī)體驗。③醫(yī)護人員可根據敏識醫(yī)云智能化平臺顯示的預約情況合理安排工作及患兒注射時間，縮短了就診等待的時間。④治療效果的改善有助于提高患兒及家屬對醫(yī)療服務的滿意度。

綜上所述，應用多維度智能化平臺能夠給予SCIT患兒個體化的疾病干預，不僅能優(yōu)化SCIT治療流程，加強醫(yī)護人員對患兒的管理能力，而且能提高患兒及家屬參與治療的積極性和依從性，幫助患兒更好地控制病情、提高診療滿意度，同時對于節(jié)約醫(yī)療資源、改善就診體驗等也有積極作用，值得推廣。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-09-28）

（本文編輯：洪悅民）