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        中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的研究概況

        2022-02-26 11:27:44陳一恒石明鵬譚博洋李振華
        健康之家 2022年19期
        關(guān)鍵詞:腰椎間盤突出癥綜述

        陳一恒 石明鵬 譚博洋 李振華

        摘要:腰椎間盤突出癥(LDH)主要采用保守治療,而中醫(yī)推拿手法在腰椎間盤突出癥保守治療中具有重要地位,療效明顯,可顯著改善患者功能活動,減輕疼痛癥狀。但是目前中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制尚未明確,聯(lián)合治療方案缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此,本研究通過對腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制及癥狀、中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥作用機(jī)制及效果進(jìn)行綜述,以期指導(dǎo)臨床治療及研究。

        關(guān)鍵詞:腰椎間盤突出癥;中醫(yī)推拿手法;綜述

        腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation, LDH)是因椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激和(或)壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng),引起腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。根據(jù)日本骨科協(xié)會(JOA)2021年公布的數(shù)據(jù)顯示,腰椎間盤突出癥引起的神經(jīng)根性疼痛發(fā)生率約為1%,且多見于20~40歲中青年男性,嚴(yán)重影響了社會生產(chǎn)力。相關(guān)指南提出,臨床治療腰椎間盤突出癥應(yīng)首選保守治療,如無效再行手術(shù)治療。在保守治療方面,中醫(yī)治療常被采用?!端貑枴ぱ?dú)庑沃酒吩唬骸靶螖?shù)驚恐,經(jīng)絡(luò)不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥”,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十九》云:“痛生筋脈皮膚之間,為痹不仁,故以按摩醪醴”,均表明對于經(jīng)脈瘀阻不通而導(dǎo)致的疼痛,可使用推拿按摩或湯藥治療。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,推拿手法是以一種機(jī)械性力的刺激作用于人體體表的特定部位,將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能,使局部微環(huán)境向穩(wěn)態(tài)靠攏,從而達(dá)到止痛的目的[2]。

        1腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制及癥狀

        1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制歸于以下幾點(diǎn):腰椎間盤退行性變、各種急慢性損傷、炎癥反應(yīng)、身體免疫機(jī)制以及機(jī)械性壓迫[3]。椎間盤突出后,刺激對應(yīng)神經(jīng)根,引起腰痛、下肢放射痛及各種下肢神經(jīng)學(xué)癥狀。

        1.1.1 椎間盤退變

        造成腰椎間盤突出的基礎(chǔ)是椎間盤組織的退行性改變,在此基礎(chǔ)上受到相應(yīng)的損傷即可產(chǎn)生椎間盤突出。椎間盤退變主要是由生物力學(xué)因素導(dǎo)致,此外營養(yǎng)供應(yīng)、細(xì)胞過度凋亡等細(xì)胞層面因素,年齡及遺傳等個(gè)人因素,也可以導(dǎo)致椎間盤退變[4]。椎間盤退變是腰椎間盤突出癥的主要病理基礎(chǔ)之一,隨著年齡的增加,黃韌帶會出現(xiàn)代償性肥厚,導(dǎo)致腰椎節(jié)段失穩(wěn),進(jìn)一步加速椎間盤退變,逐漸發(fā)展為下腰痛,進(jìn)而進(jìn)一步發(fā)展成腰椎間盤突出癥[5]。

        1.1.2 急慢性損傷

        急性損傷包括急性腰扭傷、急性運(yùn)動損傷等,這些都是在間接外力的影響下,導(dǎo)致脊柱本身力學(xué)形態(tài)發(fā)生改變,進(jìn)而使腰椎間盤破裂形成突出,出現(xiàn)疼痛癥狀。慢性損傷是由于長期伏案工作時(shí)姿勢不正確或下蹲彎腰工作,導(dǎo)致腰部肌肉始終處于高張力狀態(tài),使椎間盤壓力上升,引起局部缺血、水腫、炎癥反應(yīng),繼而出現(xiàn)椎間盤突出[6]。

        1.1.3 炎癥反應(yīng)

        部分患者的椎間盤突出在影像學(xué)上表現(xiàn)并不明顯,但神經(jīng)學(xué)癥狀非常嚴(yán)重,發(fā)生這種情況的主要原因就是神經(jīng)根周圍存在炎癥反應(yīng)。從解剖學(xué)角度來看,脊神經(jīng)的神經(jīng)束外有一層束膜,可以起到化學(xué)屏障的作用,但神經(jīng)根的神經(jīng)束膜極其不發(fā)達(dá),容易招致炎性刺激,引起疼痛的發(fā)生[7]。

        1.1.4 身體免疫機(jī)制

        椎間盤作為人體最大的無血管結(jié)構(gòu),本身由于纖維環(huán)的包裹并不能與免疫系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng),但椎間盤突出后,髓核內(nèi)的蛋白多糖物質(zhì)突破纖維環(huán),暴露于免疫系統(tǒng)內(nèi),引發(fā)自身免疫性炎癥反應(yīng),外周血免疫球蛋白IgG與IgM出現(xiàn)異常增高,增高幅度越大,疼痛表現(xiàn)越重[8]。

        1.1.5 機(jī)械性壓迫

        椎間盤突出物對神經(jīng)根存在機(jī)械性壓迫,造成毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致神經(jīng)根纖維組織增生,血漿外滲,導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)纖維組織增生,內(nèi)壓增高,引起神經(jīng)根慢性損害。此外,當(dāng)神經(jīng)根受到壓迫力刺激后,其本身會產(chǎn)生炎性反應(yīng),釋放如組織胺等炎性介質(zhì),亦同樣具有致痛作用[9]。

        1.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度

        中醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥歸屬于“腰腿痛”“痹癥”的范疇,《景岳全書》云:“腰為腎之府,腎與膀胱為表里,故在經(jīng)則屬太陽,在臟則屬腎氣。”故腰椎間盤突出癥發(fā)生與腎關(guān)系最為密切[10]。腎主骨,生髓,通于腦,這從生理上說明脊柱的生理、病理與腎有著必然的聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)家對腰椎間盤突出癥的病因病機(jī)進(jìn)行了進(jìn)一步完善,認(rèn)為腎虛、血瘀以及風(fēng)寒濕邪氣等是腰椎間盤突出癥的重要致病因素[11]。以上可以看出腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,多種原因均可以導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的出現(xiàn)。

        2 中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制

        目前中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制尚未明確。通過整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制主要包括改善病變節(jié)段結(jié)構(gòu)、維持脊柱穩(wěn)定的生物力學(xué)[12]。

        2.1 改善病變節(jié)段結(jié)構(gòu)

        中醫(yī)推拿手法可以使突出物回納或部分回納,改善病變節(jié)段突出物與神經(jīng)根的相對位置關(guān)系,或者通過改變局部力學(xué)結(jié)構(gòu),擴(kuò)大椎間隙,降低椎間盤壓力,以達(dá)到緩解壓迫的目的。但是這種位移不管是將髓核向內(nèi)還納,還是加重髓核向椎管方向的突出,都有可能發(fā)生。

        2.2 維持脊柱穩(wěn)定的生物力學(xué)

        中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥可從內(nèi)源性、外源性為脊柱提供穩(wěn)定的生物力學(xué)支持。椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成,能夠承受一定的壓力。關(guān)于維持內(nèi)源性脊柱穩(wěn)定性的方面,有研究認(rèn)為,斜扳手法可糾正脊柱三維空間的生物力學(xué)失衡,尤其是在改善突出物與神經(jīng)根之間的空間位置方面起到重要作用,并且可以促進(jìn)周圍的血液循環(huán),加快炎癥介質(zhì)的代謝吸收,從而緩解神經(jīng)根由機(jī)械壓迫所導(dǎo)致的疼痛、麻木癥狀。另有研究認(rèn)為,中醫(yī)推拿手法能夠緩解神經(jīng)周圍的卡壓位點(diǎn),解除黏連、滑利關(guān)節(jié)、改善突出髓核與神經(jīng)根的相對位置,從而改善腰椎間盤突出癥的神經(jīng)學(xué)癥狀。

        外源性的脊柱穩(wěn)定性是指病變節(jié)段周圍的關(guān)節(jié)力學(xué)改變、肌肉力量平衡、肌肉運(yùn)動的協(xié)調(diào)性。中醫(yī)推拿手法可從外源性作用機(jī)制改善神經(jīng)根學(xué)疼痛癥狀,包括改變肌肉的協(xié)調(diào)性,增加背闊肌、豎脊肌等肌群的核心力量,改善其離心收縮力,從而更好地改善其對骨骼、間盤的束縛力,緩解神經(jīng)根支配區(qū)域的肌肉疼痛程度。

        綜上所述,中醫(yī)推拿手法可以從內(nèi)源性、外源性兩個(gè)方向改善患者的疼痛情況,有助于間盤回納,提高患者的生活質(zhì)量,改善患者的功能障礙。

        3中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的效果

        3.1 單純中醫(yī)推拿手法治療效果

        單純中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥常用斜扳法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、牽腿壓腰法、復(fù)合手法等。運(yùn)用倒懸推拿手法治療腰椎間盤突出癥合并骨盆旋移綜合征,總有效率達(dá)88.89%,遠(yuǎn)高于對照組治療總有效率80.00%。說明單純中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥具有明顯的臨床效果。

        3.2 聯(lián)合治療效果

        以中醫(yī)推拿手法為主,同時(shí)輔以其他治療方法已經(jīng)成為現(xiàn)代中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的主流趨勢。目前臨床上主要聯(lián)合針刺治療、中藥治療及穴位貼敷治療。

        3.2.1 中醫(yī)推拿手法聯(lián)合針刺治療效果

        對于中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥患者未能有效緩解的神經(jīng)學(xué)癥狀,聯(lián)合針刺療法往往能夠獲得良好的效果。采用中醫(yī)正骨手法配合針刺治療腰椎間盤突出癥,50例研究組患者采用中醫(yī)推拿手法配合針刺治療;對照組采取單純中醫(yī)推拿手法治療,結(jié)果顯示研究組臨床療效顯著高于對照組。表明中醫(yī)推拿手法與針刺治療聯(lián)合可有效提高腰椎間盤突出癥的臨床治療效果。

        3.2.2 中醫(yī)推拿手法聯(lián)合中藥治療效果

        中藥是中醫(yī)治法的重要組成部分。根據(jù)腰椎間盤突出癥患者的證型,選擇不同的中藥湯劑治療,能夠標(biāo)本同治,提高療效。對照組給予腰痹逐瘀止痛湯口服治療腰椎間盤突出癥;觀察組運(yùn)用腰痹逐瘀止痛湯聯(lián)合中醫(yī)正骨手法治療腰椎間盤突出癥,結(jié)果顯示觀察組的臨床總有效率顯著高于對照組。由此可見,聯(lián)合治療可以增強(qiáng)治療效果。

        3.2.3 中醫(yī)推拿手法聯(lián)合穴位貼敷治療效果

        穴位貼敷法是指在穴位上貼敷藥物,通過藥物和腧穴的共同作用以防治疾病的方法。將腰椎間盤突出癥患者分為對照組和觀察組,對照組口服塞來昔布及仙靈骨葆膠囊2次/d治療,觀察組采用穴位按摩聯(lián)合穴位貼敷治療,觀察組臨床總有效率顯著高于對照組??梢缘贸觯嗅t(yī)推拿手法聯(lián)合穴位貼敷具有良好的治療效果。

        4討論

        本研究對于中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制的闡述尚不能作為權(quán)威的說明,但通過對目前中醫(yī)推拿手法結(jié)合其他治療方法進(jìn)行了初步總結(jié),發(fā)現(xiàn)中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥可獲得良好療效,但相比單一中醫(yī)推拿手法治療,聯(lián)合其他治療方法如針刺治療、中藥治療、穴位貼敷的治療效果更為顯著。但是在中醫(yī)推拿手法治療的臨床觀察中,如何控制手法的力度、位置及活動角度等變量是一個(gè)十分復(fù)雜且困難的問題,缺少明確的量化方案,致使目前大部分的臨床觀察類研究數(shù)據(jù)均可能存在一定的偏差,聯(lián)合治療時(shí)也存在大量不能明確量化的變量。從臨床療效出發(fā),中醫(yī)推拿手法治療具有操作簡單、無藥物副作用等眾多優(yōu)勢,相比手術(shù)也有更廣的適用范圍。但從研究角度來看,如何明確各種變量是目前關(guān)于推拿手法類研究的一個(gè)重要方向。目前關(guān)于腰椎間盤突出癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)欠佳,尤其在干預(yù)措施的臨床療效、安全性方面尚不能提供高質(zhì)量的證據(jù),大量RCT存在盲法、隱匿性隨機(jī)化的缺陷。在未來的研究中,有待高質(zhì)量方法學(xué)、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)以增強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。除此之外,中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制研究缺乏,尚不能將基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐,這方面有待加強(qiáng)。

        參考文獻(xiàn)

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