龔皇博 盧輝俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院血管外科，無(wú)錫 214000)

髂內(nèi)動(dòng)脈主要供應(yīng)盆腔肌肉及部分盆腔臟器的血供。栓塞一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可能導(dǎo)致盆肌缺血，進(jìn)而引起跛行；如栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，發(fā)生盆肌缺血壞死及骶骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性將增大。因此，對(duì)于雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)盡量保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。2020年8月，我科對(duì)1例腹主動(dòng)脈瘤累及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈患者采用自制髂動(dòng)脈分支支架(iliac branched device，IBD)成功重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，隨訪(fǎng)3個(gè)月未見(jiàn)明顯內(nèi)漏，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，65歲。半年前出現(xiàn)左腹部不適，無(wú)明顯疼痛，無(wú)惡心嘔吐、腹脹、嘔血、黑便等。外院腹部CT平掃提示腹主動(dòng)脈瘤可能，我院胸腹主動(dòng)脈CTA檢查(圖1)，提示腎下腹主動(dòng)脈瘤最大直徑約4.5 cm，雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤最大直徑約4.4 cm，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑約1.6 cm。完善相關(guān)檢查，于2020年8月5日全麻下行腹主動(dòng)脈瘤、雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕+左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞+右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)。

術(shù)中予彈簧圈栓塞左髂內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)左股動(dòng)脈置入覆膜支架主體(24 mm-120 mm，Lifetech，深圳先健科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173130110)，并于腎動(dòng)脈開(kāi)口下緣釋放。經(jīng)右股動(dòng)脈入路置入黃金標(biāo)記，根據(jù)黃金標(biāo)記測(cè)量并定位右髂總、髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈空間關(guān)系。

根據(jù)術(shù)中測(cè)量的右側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈情況自制IBD(圖2)：①取覆膜支架右髂支(14 mm-12 mm-120 mm，Lifetech，深圳先健科技有限公司)于體外釋放，距離近端約7 cm處開(kāi)直徑約7 mm圓洞(尖刀片戳破覆膜，小剪刀修剪圓洞，避開(kāi)覆膜支架的加強(qiáng)筋)。②取彈簧圈(MWCE-35-14-10-NESTER，COOK，美國(guó))，修剪掉彈簧圈上微絨毛，留金屬絲。取Viabahn覆膜支架(6 mm-50 mm，GORE，美國(guó)，國(guó)械注進(jìn)20193131915)于體外裁剪掉約2.5 cm，近心端修剪成斜面，該修剪過(guò)的Viabahn作為“小辮子”縫合于覆膜支架右髂支上(圖2A)。③在右髂支支架上縫合“小辮子”做成自制IBD：用6-0 Prolene線(xiàn)將彈簧圈及“小辮子”近心端連續(xù)鎖邊縫合，端側(cè)縫合于右髂支的圓洞處(圖2B、C)，彈簧圈可作為不透X線(xiàn)標(biāo)記。右髂支開(kāi)洞直徑應(yīng)略大于“小辮子”直徑約1 mm，以便縫合。④將自制IBD重裝回右髂支輸送系統(tǒng)：將右髂支捏扁后包裹“小辮子”，無(wú)菌輸液管緊緊捆扎一段支架，將捆扎后的支架回裝進(jìn)右髂支輸送系統(tǒng)后松開(kāi)輸液管，再次捆扎一段支架后回裝，依次重復(fù)，直至將自制IBD完全回裝至右髂支輸送系統(tǒng)(圖2D)。

經(jīng)右股動(dòng)脈導(dǎo)入自制IBD，近端覆膜支架主體重疊約3節(jié)，使自制IBD的“小辮子”在右髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口上方1 cm處朝向右髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口釋放，“小辮子”完全打開(kāi)后停止釋放右髂支。經(jīng)左肱動(dòng)脈鞘導(dǎo)入導(dǎo)絲導(dǎo)管，使導(dǎo)絲依次通過(guò)覆膜支架主體及右髂支，超選入“小辮子”內(nèi)，并進(jìn)入右髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端(圖3A)，造影明確后，交換超硬導(dǎo)絲并跟進(jìn)長(zhǎng)鞘。經(jīng)左肱動(dòng)脈鞘置入另一枚Viabahn覆膜支架(8 mm*100 mm，GORE，美國(guó))，并在長(zhǎng)鞘保護(hù)下近端與“小辮子”重疊約2.5 cm釋放(圖3B)。髂內(nèi)動(dòng)脈中的Viabahn直徑應(yīng)略大于“小辮子”直徑約1～2 mm，以防止支架間漏血及術(shù)后Viabahn滑脫。完全釋放右髂支，經(jīng)右股動(dòng)脈再導(dǎo)入右髂延長(zhǎng)支(14 mm-10 mm-80 mm，Lifetech，深圳先健科技有限公司)一枚，近端與右髂支重疊約4節(jié)后釋放(注意避免覆蓋“小辮子”)，遠(yuǎn)端位于右髂外動(dòng)脈。經(jīng)左股動(dòng)脈鞘沿導(dǎo)絲置入左髂支(14 mm-10 mm-120 mm，Lifetech，深圳先健科技有限公司)一枚，近端與覆膜支架主體重合約3節(jié)，遠(yuǎn)端位于左髂外動(dòng)脈。造影見(jiàn)支架在位，定位準(zhǔn)確，腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、左髂內(nèi)動(dòng)脈隔絕滿(mǎn)意，右髂內(nèi)動(dòng)脈顯影清晰(圖3C)。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間3 h 5 min，術(shù)后第5天出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，無(wú)下肢跛行、臀肌疼痛、性功能障礙等并發(fā)癥，胸腹主動(dòng)脈CTA(圖4)見(jiàn)腹主動(dòng)脈瘤及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤隔絕滿(mǎn)意，無(wú)明顯內(nèi)漏，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈顯影清晰。

2 討論

髂內(nèi)動(dòng)脈受累是髂動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)現(xiàn)象，多累及單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)受累較為少見(jiàn)。由于髂內(nèi)動(dòng)脈承擔(dān)著臀肌、盆腔及脊髓等組織或器官的血液供應(yīng)，若簡(jiǎn)單地同時(shí)栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，可能出現(xiàn)臀肌、骶尾壞死，性功能障礙，缺血性結(jié)腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1～3]，因此，治療雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血運(yùn)具有重要的意義。保留單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的腔內(nèi)治療技術(shù)主要有IBD技術(shù)、三明治支架技術(shù)及喇叭口(bell-bottom)技術(shù)[4]。

喇叭口技術(shù)是指用大口徑髂動(dòng)脈分支支架隔絕髂總動(dòng)脈瘤，大口徑分支支架近心端與主動(dòng)脈覆膜支架髂支重疊，遠(yuǎn)心端緊貼髂總動(dòng)脈分叉釋放。該技術(shù)只適用于動(dòng)脈瘤僅累及髂總動(dòng)脈，并未累及髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈者，且對(duì)髂總動(dòng)脈瘤直徑有一定要求。目前國(guó)內(nèi)最大口徑的髂動(dòng)脈分支支架為美敦力公司生產(chǎn)的28 mm髂支支架。一般認(rèn)為喇叭口技術(shù)的適應(yīng)證[5,6]：①髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑<26 mm；②距髂動(dòng)脈分叉有>15 mm錨定區(qū)；③局部無(wú)明顯血栓形成或嚴(yán)重鈣化。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，但因支架錨定于病變的髂總動(dòng)脈上，而且支架存在徑向支撐力，有可能使病變的動(dòng)脈瘤在此力的作用下進(jìn)一步增大，因此術(shù)后Ⅰb型內(nèi)漏發(fā)生概率較高，需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)[6,7]。Erben等[8]報(bào)道376例喇叭口技術(shù)，隨訪(fǎng)(44±30)月，Ⅰb型內(nèi)漏12例。Robalo等[4]的綜述顯示喇叭口技術(shù)Ⅰb型內(nèi)漏發(fā)生率為3.4%～7.8%，需手術(shù)干預(yù)率很高。

三明治支架技術(shù)的關(guān)鍵在于髂內(nèi)及髂外支架的選擇，計(jì)算公式[9]：πD1+2D1=πD2+πD3(D1為髂總動(dòng)脈的直徑，D2為髂內(nèi)動(dòng)脈支架直徑，D3為髂外動(dòng)脈支架直徑，單位均為mm，π可取3.14)。三明治支架技術(shù)較喇叭口技術(shù)能完全隔絕病變血管段，且重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，順應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)方向；但3枚支架重疊區(qū)域之間存在溝槽，支架直徑選擇不當(dāng)易發(fā)生內(nèi)漏，存在一側(cè)支架被另一側(cè)支架壓窄甚至壓閉的可能。Lobato等[10]報(bào)道三明治支架技術(shù)治療髂動(dòng)脈瘤，隨訪(fǎng)(12±4.4)月，手術(shù)成功率為100%，支架早期通暢率93.8%(45/48)，3例髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞。Shutze等[11]報(bào)道25例三明治支架技術(shù)，平均隨訪(fǎng)19個(gè)月，髂外及髂內(nèi)動(dòng)脈通暢率為96%(24/25)，9例Ⅲ型內(nèi)漏。Kim等[12]報(bào)道8例三明治支架技術(shù)，平均隨訪(fǎng)277 d，支架內(nèi)通暢率87.5%(14/16)，1例溝槽中內(nèi)漏，2例Ⅱ型內(nèi)漏。

IBD符合人體血流動(dòng)力學(xué)，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于三明治及喇叭口技術(shù)[13,14]，但因商品IBD尚未在中國(guó)大陸上市，因此只能通過(guò)改造支架以達(dá)到治療要求。IBD也有使用條件限制：髂總動(dòng)脈不能過(guò)于扭曲，否則支架釋放過(guò)程中難以精準(zhǔn)定位；髂總動(dòng)脈直徑及長(zhǎng)度不應(yīng)過(guò)小，否認(rèn)將使髂內(nèi)動(dòng)脈支架分支難以展開(kāi)[15]。術(shù)前應(yīng)對(duì)血管情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。我們對(duì)髂動(dòng)脈支架進(jìn)行改造自制IBD，總結(jié)要點(diǎn)：①通過(guò)左肱動(dòng)脈通路建立目標(biāo)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈入路；②通過(guò)術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中黃金標(biāo)記測(cè)量以明確髂內(nèi)、髂外及髂總動(dòng)脈的空間關(guān)系，并據(jù)此于體外對(duì)髂動(dòng)脈支架進(jìn)行開(kāi)窗；③在髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈支架的接頭處縫合彈簧圈作為透視下顯影標(biāo)記；④髂支回裝時(shí)應(yīng)包裹式回裝，避免因外力撕裂髂支與“小辮子”的縫合口；⑤植入髂內(nèi)動(dòng)脈的Viabahn使縫合的“小辮子”在髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口上方1 cm處朝向右髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口釋放，“小辮子”完全打開(kāi)后停止釋放髂支；⑥植入髂內(nèi)動(dòng)脈的Viabahn應(yīng)在長(zhǎng)鞘保護(hù)下進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈。本例手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA未見(jiàn)明顯內(nèi)漏，右髂內(nèi)動(dòng)脈顯影良好，術(shù)后無(wú)間歇性跛行、臀肌疼痛等相關(guān)并發(fā)癥。自制IBD可能存在以下問(wèn)題：①縫線(xiàn)接口或針眼漏血。輕微漏血可不予處理，漏血嚴(yán)重可于支架與血管壁之間置彈簧圈栓塞。②髂內(nèi)動(dòng)脈支架后期扭曲或壓迫導(dǎo)致閉塞?？捎谥Ъ軆?nèi)放置裸支架以提供更強(qiáng)的支撐力。③手術(shù)失敗，無(wú)法經(jīng)髂支支架縫合的“小辮子”超選入髂內(nèi)動(dòng)脈。需另外放置覆膜支架覆蓋吻合口。④支架不匹配，髂內(nèi)動(dòng)脈支架與縫合的“小辮子”脫節(jié)。需予導(dǎo)絲經(jīng)髂支支架經(jīng)“小辮子”超選入脫落的覆膜支架，再置入一枚覆膜支架將“小辮子”與覆膜支架橋接。

綜上，對(duì)于必須保留髂內(nèi)動(dòng)脈者，自制IBD不失為一種可選擇的方法，但遠(yuǎn)期療效仍需長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)觀(guān)察。