宋媛媛，康陽，劉國平

1 解放軍第 960 醫(yī)院，山東濟南 250031；2 解放軍第 71901 部隊，山東聊城 252000

1 病例資料患者34歲，男性，殲轟-7 飛行員，飛行時間2 000 h。2013 年5 月改裝查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)一大小約1 cm × 1 cm 腫物，質(zhì)硬，無自覺癥狀，隨吞咽上、下活動，表面光滑，與周圍組織粘連，觸之不痛，未觸及周圍淋巴結(jié)腫大。左側(cè)甲狀腺未觸及明顯腫塊。B 超檢查示：甲狀腺右側(cè)葉包塊，內(nèi)伴沙礫樣鈣化，左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)中探查：右側(cè)葉1.5 cm × 1.2 cm 腫物，冰凍切片檢查示甲狀腺乳頭狀癌，將甲狀腺右葉并峽部完整切除；左側(cè)葉0.3 cm × 0.4 cm 包塊，冰凍切片檢查示微小癌，將左側(cè)甲狀腺次全切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，探查頸總動脈周圍未觸及其它腫大淋巴結(jié)。術(shù)中順利，切口一期愈合，術(shù)后無聲音嘶啞及飲水嗆咳等癥狀。術(shù)后病理診斷：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，右側(cè)淋巴結(jié)(0/3)未見轉(zhuǎn)移；左側(cè)甲狀腺乳頭狀微小癌。1 周后予以左甲狀腺素鈉片替代及抑制治療。經(jīng)半年的康復(fù)療養(yǎng)及地面觀察，無任何不適，多次返院復(fù)查甲狀腺B 超、甲狀腺功能、動態(tài)心電圖、血清甲狀腺球蛋白等，并進行心理評估，全面體檢均正常，原空軍總醫(yī)院鑒定結(jié)論：飛行合格。術(shù)后飛行1 600 h，飛行耐力良好，全身情況良好，數(shù)次復(fù)查甲狀腺、頸部B 超無明顯占位病灶，甲狀腺功能正常。2021 年9 月年度體檢，診斷：甲狀腺癌術(shù)后；飛行結(jié)論：飛行合格；健康等級：甲。

2 討論甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，也是我國空軍飛行人員最常見的惡性腫瘤[2]。2020 年美國的統(tǒng)計資料報道，甲狀腺癌已經(jīng)成為當(dāng)前增長速度最快的惡性腫瘤之一[3]。AJCC 第8版的癌癥分期手冊將其分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthle 細胞癌、髓樣癌、未分化癌5 種類型，而前3 種合稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)[4]。隨著規(guī)范化診治的不斷進展，文獻報道發(fā)病率最高的乳頭狀癌10 年生存率可高達86%～ 90%[5]。我軍飛行員甲狀腺癌的特點是相比普通人群發(fā)病較早，發(fā)病年齡小[6]。目前，我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查的標準中規(guī)定惡性腫瘤不合格者、早期惡性腫瘤其治療效果良好者個別評定。美國空軍體檢標準規(guī)定甲狀腺癌病史者，Ⅰ/ⅠA 類、Ⅱ類、Ⅲ類人員飛行不合格[7]，但符合下列條件者允許特許飛行，包括甲狀腺癌術(shù)后無喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷，無低鈣血癥，無甲狀腺功能減退，無殘留等術(shù)后并發(fā)癥或上述并發(fā)癥充分治療后未遺留功能障礙影響飛行者[8]。隨著甲狀腺癌發(fā)病率的逐年升高，以及空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊伍的不斷擴大，更加彰顯出科學(xué)航空醫(yī)學(xué)鑒定的重要意義。

毛志遠等[2]報道，飛行人員中因患惡性腫瘤的住院病例中，甲狀腺癌病例數(shù)量居首位。甲狀腺乳頭狀癌因癌細胞分化程度較高，與其他類型的甲狀腺癌相比發(fā)展比較緩慢。因此，甲狀腺癌患者的術(shù)后生存狀態(tài)較好，存活時間較長。通常來說，患者手術(shù)治療預(yù)后較好，然而部分患者也會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡現(xiàn)象[9]。資料顯示，DTC 中5%～ 20%的病例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，10%～ 15%的病例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，并且最終大約9%的病例死于此病[10]。因其預(yù)后與多種因素相關(guān)[9,11]，故對甲狀腺癌預(yù)后影響較顯著的因素進行研究，不僅為患者治療及預(yù)后提供了理論依據(jù)，還可達到減輕患者病痛、提高生活質(zhì)量的目的。國內(nèi)2004 年就出現(xiàn)空軍飛行員甲狀腺乳頭狀癌行根治術(shù)后放飛的報道[12]。另有文獻表明飛行員甲狀腺乳頭狀癌(濾泡型)術(shù)后1 年復(fù)飛，放飛7 年隨訪無腫瘤復(fù)發(fā)，身體狀況、飛行耐力良好[13]。國外也有惡性腫瘤術(shù)后復(fù)飛的個案報道。本例飛行員34歲，改裝查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，無任何臨床癥狀，及時外科手術(shù)治療，預(yù)后良好，通過本病例進一步證實飛行人員體格檢查包含甲狀腺超聲的必要性和重要性。通過多年隨訪，總結(jié)如下：1)科學(xué)服藥，定期復(fù)查：清晨餐前1 h 服用左甲狀腺素鈉片可獲得最好的療效，多年來患者按規(guī)定時間服藥，即使特殊工作狀態(tài)下也盡可能餐前用藥。我國指南建議，根據(jù)DTC 復(fù)發(fā)風(fēng)險及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH) 抑制治療的不利影響，制定不同TSH 目標[14]；該患者青年發(fā)病，病灶無局部及遠處轉(zhuǎn)移，平衡TSH 抑制治療的獲益與不良反應(yīng)風(fēng)險，航空醫(yī)師在確?；颊邿o心慌、多汗、手抖等前提下將TSH 維持于治療目標內(nèi)。頸部超聲對早期發(fā)現(xiàn)DTC 手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有較高的敏感度，隨訪期間首選對甲狀腺床、中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)進行評估，患者嚴格按照隨訪間隔時間復(fù)查甲狀腺、頸部B超，結(jié)果均顯示無明顯占位病灶。2)控制體質(zhì)量：術(shù)后服用左甲狀腺素鈉片的劑量受體質(zhì)量影響，詢問病史，近9 年患者體質(zhì)量增加控制在5 kg 以內(nèi)，從起始服藥至今150 μg 左甲狀腺素鈉片可在補充機體所需甲狀腺激素同時有效抑制癌細胞生長。3)日常飲食、運動管理：空勤灶科學(xué)制定飲食計劃，全面均衡的營養(yǎng)攝入，合理進食肉、蛋、奶、谷類、蔬菜、瓜果等食物，限制糖、乙醇及酒類飲料攝入，保持健康體質(zhì)量；該飛行員的術(shù)后運動計劃具有周期性和目標性，且整體受到醫(yī)務(wù)監(jiān)督、醫(yī)務(wù)評定，在保證有效訓(xùn)練同時又顯著改善焦慮、煩躁及疲勞感等不良表現(xiàn)。4)甲狀腺激素紊亂的情況可通過睡眠改善[15]，患者平日除工作需要外，嚴格遵守作息時間，每日基本保證8 h 睡眠，并避免出現(xiàn)日夜顛倒等不良現(xiàn)象。

綜上，我軍甲狀腺癌飛行人員均為甲狀腺超聲檢查時發(fā)現(xiàn)惡性征象，并進一步行穿刺活檢或手術(shù)而確診。應(yīng)全面綜合分析輔診資料，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，規(guī)范手術(shù)，合理隨訪，適時干預(yù)，科學(xué)鑒定，在保證飛行安全的前提下，盡可能讓飛行人員重返藍天。資料表明，對惡性腫瘤手術(shù)治愈后恢復(fù)飛行者，也應(yīng)按腫瘤的隨訪要求繼續(xù)隨訪5 年以上[16]。本例飛行員術(shù)后年度體檢時均復(fù)查甲狀腺相關(guān)指標，結(jié)果提示無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。飛行人員是空軍的主要戰(zhàn)斗力，未來在空勤人員患病問題上，需做到既治愈疾病，又確保飛行安全的同時給予飛行合格結(jié)論，延長飛行人員的職業(yè)生涯，維護和提高部隊作戰(zhàn)力。