全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

通信作者：崔麗，徐先榮，王建昌

空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

一、概述

隱匿性腎小球腎炎是指僅表現(xiàn)為腎小球性血尿和(或)輕至中度蛋白尿，不伴水腫、高血壓及腎功能損害的一組腎小球疾病，又稱無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，屬于原發(fā)性腎小球疾病的一種臨床表現(xiàn)形式[1]。研究顯示，美國社區(qū)人群蛋白尿的患病率為8.6%[2]，中國成人蛋白尿、血尿的患病率分別為6.8%～ 9.4%、4.4%～ 5.4%[3-5]。

美國空軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)條款的鑒定結(jié)論包括合格與不合格，其中慢性腎炎伴有腎功能不全，或尿蛋白定量大于500 mg/24 h，各類飛行人員均不合格；慢性腎小球腎炎或腎病綜合征，以及正常活動下(劇烈運(yùn)動后至少48 h)尿蛋白定量大于200 mg/24 h，或尿蛋白/肌酐比大于0.2(隨機(jī)尿)、有尿路疾病，飛行FCⅠ/ⅠA 類、FCⅡ類、FCⅢ類、特種作戰(zhàn)人員不合格[6]。對于體格標(biāo)準(zhǔn)中鑒定結(jié)論為不合格但有望恢復(fù)飛行的人員，按蛋白尿、血尿特許指南進(jìn)行評定。美國空軍特許飛行示蹤系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，截至2014 年7月，共有514 例血尿飛行人員申請?zhí)卦S醫(yī)學(xué)鑒定，合格455例，其中FCⅠ/ⅠA 類36例，F(xiàn)CⅡ類190例，F(xiàn)CⅢ類210例，交通管制員/地面控制員12例，導(dǎo)彈操控員7 例；截至2015 年9月，共有95 例蛋白尿和IgA 腎病的飛行人員申請?zhí)卦S醫(yī)學(xué)鑒定，合格76例，其中FCⅠ/ⅠA 類8例，F(xiàn)CⅡ類38例，F(xiàn)CⅢ類22例，交通管制員/地面控制員6例，導(dǎo)彈操控員2例[7]。我軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)體系與美國等外軍標(biāo)準(zhǔn)體系有所不同，鑒定條款除飛行合格與不合格外，還有個(gè)別評定，即在相同疾病情況下，因飛行人員個(gè)體狀況、飛行資質(zhì)和飛行經(jīng)驗(yàn)的差異，航衛(wèi)人員可對其做出飛行合格或飛行不合格的不同結(jié)論[8-10]。我軍現(xiàn)行體格標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，隱匿性腎小球腎炎治愈后個(gè)別評定，但未具體描述異常指標(biāo)的評估和鑒定原則，以及不同類別飛行人員的評定方法，實(shí)際應(yīng)用中有一定主觀性，難以保證醫(yī)學(xué)鑒定的精準(zhǔn)性和一致性[9-10]?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心2015 年1 月-2022 年6 月共收治診斷為隱匿性腎小球腎炎的飛行人員41例，借鑒外軍做法結(jié)合我軍實(shí)際，對其進(jìn)行個(gè)別評定，飛行合格33例，其中殲擊機(jī)飛行員7例，運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行員6例，直升機(jī)飛行員14例，空中戰(zhàn)勤、技勤人員6 例。

隨著航空醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊(duì)伍的擴(kuò)大，未來涉及隱匿性腎小球腎炎個(gè)別評定的醫(yī)學(xué)鑒定問題可能增加。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會根據(jù)“十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心全軍重大課題等系列研究成果，組織相關(guān)專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員隱匿性腎小球腎炎的診治，重點(diǎn)是為航空醫(yī)學(xué)鑒定中有關(guān)個(gè)別評定的醫(yī)學(xué)鑒定條款提供具體依據(jù)。

二、診斷

(一)診斷依據(jù)

1.病史無急慢性腎炎或其他腎病病史，通常起病隱匿，多無臨床癥狀，偶有發(fā)作性肉眼血尿，多因體檢提示鏡下血尿或蛋白尿而發(fā)現(xiàn)[1,11]。

2.體格檢查通常無陽性發(fā)現(xiàn)，體檢時(shí)注意排查水腫、高血壓等體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查尿相差顯微鏡檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)用于評價(jià)血尿程度和來源。尿常規(guī)、尿特定蛋白(包括微量白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG)、24 h 尿蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比值等用于評價(jià)蛋白尿性質(zhì)和程度。尿常規(guī)結(jié)合尿滲透壓、α1 球蛋白尿等用于鑒別是否存在腎小管損傷[1,11]。

采用血清肌酐、胱抑素C，選擇CKD-EPI 公式、MDRD 公式、肌酐清除率等計(jì)算腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)，進(jìn)行腎功能分期[12-15]。血清電解質(zhì)、血?dú)夥治鲇糜阼b別是否存在腎小管損傷，血清蛋白用于鑒別是否存在低蛋白血癥，血清免疫指標(biāo)(包括IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4，C 反應(yīng)蛋白)、抗核抗體、抗核抗體譜用于鑒別自身免疫性疾病[1,11]。

4.輔助檢查雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺超聲可用于鑒別泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、炎癥、多囊腎、先天畸形等，腎靜脈超聲用于排除腎靜脈受壓，必要時(shí)可增加泌尿系X 線、CT、核磁共振、膀胱鏡等檢查進(jìn)一步鑒別診斷，選擇腎圖用于GFR 分期。

5.病理檢查超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢用于病理分型，判斷預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療[1,11]。

6.航空醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查必要時(shí)進(jìn)行劇烈運(yùn)動前和運(yùn)動后48 h，或離心機(jī)檢查前和檢查后48 h 的血尿、尿蛋白及血肌酐檢測對比分析，為個(gè)別評定醫(yī)學(xué)鑒定提供依據(jù)。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.鏡下血尿新鮮尿離心后取沉渣鏡檢，每高倍視野紅細(xì)胞≥3個(gè)，尿相差顯微鏡檢查提示變形紅細(xì)胞為主[16]。

2.蛋白尿24 h 尿蛋白定量＞150 mg，或隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值＞30 mg/g，或尿蛋白定性呈陽性[16]。

3.臨床上無水腫、高血壓及腎功能損害[GFR≥90 mL/(min·1.73 m2)]。

4.能夠除外其他腎小球疾病，如系統(tǒng)性疾病、非典型急性腎炎恢復(fù)期、其他原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病(如糖尿病腎病、高血壓腎病等)的早期或穩(wěn)定期。

5.需除外發(fā)熱、劇烈運(yùn)動、藥物等影響，及繼發(fā)于結(jié)石、腫瘤、感染等泌尿系統(tǒng)疾病或全身性疾病引起的血尿、蛋白尿，對于蛋白尿需注意與體位性蛋白尿鑒別(直立位時(shí)尿蛋白增加，臥位休息后消失，屬于生理性蛋白尿)[1,7,11,16]。

(三)分類診斷

臨床上血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿，隱匿性腎小球腎炎主要表現(xiàn)為鏡下血尿。蛋白尿依據(jù)24 h 尿蛋白定量，分為少量蛋白尿(＜1.0 g/24 h)、中等量蛋白尿(1.0～ 3.5 g/24 h)和大量蛋白尿(≥3.5 g/24 h)，隱匿性腎小球腎炎通常為少量蛋白尿，若隨訪過程中出現(xiàn)高血壓、水腫、腎功能不全、24 h 尿蛋白定量≥1 g，應(yīng)改為慢性腎炎的臨床分型[11]。

腎穿刺活檢病理檢查顯示隱匿性腎小球腎炎病理改變多較輕，主要為腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎炎等病理類型[1]。

三、治療

(一)生活方式干預(yù)

預(yù)防呼吸道感染，避免過度疲勞及使用腎毒性藥物，養(yǎng)成規(guī)律作息、戒煙戒酒、放松心情等健康生活方式，控制體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)維持在18.5～ 24.0 kg/m2[17]。

(二)藥物治療

隱匿性腎小球腎炎病程遷延，大多數(shù)腎功能長期維持穩(wěn)定，部分病情時(shí)輕時(shí)重，少數(shù)可痊愈，一般無需特殊藥物治療[1]。對于血尿伴有蛋白尿，或單純蛋白尿較多者，必要時(shí)可給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療，以降低蛋白尿、保護(hù)腎功能，但需要在服藥同時(shí)監(jiān)測血壓變化，必要時(shí)應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑，也可適當(dāng)應(yīng)用中醫(yī)藥。

(三)航空醫(yī)學(xué)治療要點(diǎn)

飛行人員應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑治療期間，暫時(shí)飛行不合格。使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療，可考慮帶藥飛行，但應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，并監(jiān)測血壓[7]。血尿和(或)蛋白尿不穩(wěn)定，有進(jìn)展趨勢，可進(jìn)行腎穿刺活檢，指導(dǎo)治療。

四、航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)

(一)疾病對飛行的影響

雖然隱匿性腎小球腎炎的血尿、少量蛋白尿?qū)︼w行安全多無明顯影響，但部分患病飛行人員若不進(jìn)行有效干預(yù)，病情可能進(jìn)展為慢性腎炎、腎病綜合征、腎功能不全等，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，降低飛行耐力。

(二)航空環(huán)境對疾病的影響

航空環(huán)境的高載荷、長航時(shí)飛行等引起的疲勞、精神高度緊張，以及飛行過程中水?dāng)z入受限、汗排量較多，均可能影響飛行人員的腎調(diào)節(jié)功能，加重隱匿性腎小球腎炎的病情。

五、個(gè)別評定的具體要求

(一) 患隱匿性腎小球腎炎的飛行人員經(jīng)系統(tǒng)、規(guī)范生活方式干預(yù)或藥物治療后達(dá)到如下基本條件，并對航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行充分評估后，可啟動醫(yī)學(xué)鑒定的個(gè)別評定程序。

(二)基本條件

1.無癥狀、體征；

2.排除肉眼血尿及非腎小球疾病引起的血尿、蛋白尿；

3.正常活動量情況下，尿蛋白定量＜0.5 g/24 h；

4.GFR 正常；

5.劇烈運(yùn)動前及運(yùn)動后48 h，血尿、尿蛋白及血肌酐檢測無明顯改變；

6.進(jìn)行離心機(jī)檢查者，達(dá)到所飛機(jī)型要求，且檢查前及檢查后48 h 血尿、尿蛋白及血肌酐檢測無明顯改變；

7.血尿和(或)蛋白尿，隨訪穩(wěn)定；

8.高性能殲擊機(jī)飛行員、高性能武裝直升機(jī)飛行員及其他飛行人員滿足相應(yīng)飛行人員體格標(biāo)準(zhǔn)的其他條款要求[18-19]；

9.蛋白尿者地面觀察時(shí)間不短于3 個(gè)月。

(三) 首次個(gè)別評定醫(yī)學(xué)鑒定由體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位) 組織實(shí)施，經(jīng)飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定委員會對滿足以上要求者進(jìn)行個(gè)性化討論，形成飛行合格或暫時(shí)飛行不合格結(jié)論。

(四) 暫時(shí)飛行不合格結(jié)論者，應(yīng)明確地面觀察時(shí)間及觀察內(nèi)容，或后送上級醫(yī)療單位。

(五) 飛行不合格結(jié)論由具有資質(zhì)的醫(yī)療單位組織評定。

六、飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪：即患隱匿性腎小球腎炎的飛行人員在首次個(gè)別評定結(jié)論為飛行合格后，殲擊機(jī)飛行員需限制飛行觀察，其他飛行人員需一定時(shí)間的動態(tài)隨訪，以判定血尿、蛋白尿、GFR 的穩(wěn)定性、飛行耐力的恢復(fù)情況、飛行對隱匿性腎小球腎炎的影響等；中期隨訪：即完成初期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，殲擊機(jī)飛行員需進(jìn)行取消限制后的飛行觀察，其他飛行人員仍需一定時(shí)間的動態(tài)隨訪，以判定正常負(fù)荷下不同機(jī)種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪：即完成中期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進(jìn)行隨訪[20]。

(一)空中技勤和戰(zhàn)勤人員、運(yùn)輸(轟炸)機(jī)、直升機(jī)飛行員

1.初期隨訪首次飛行合格，6 個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，滿足飛行要求者，進(jìn)入中期隨訪。

2.中期隨訪6 個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

(二)殲擊機(jī)飛行員

1.初期隨訪首次飛行合格，限雙座，3 個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，滿足飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪。

2.中期隨訪每6 個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

七、三級航衛(wèi)保障的隨訪要點(diǎn)

(一)空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)

生活方式干預(yù)和藥物治療后根據(jù)不同機(jī)種、不同飛行職務(wù)的隨訪要求進(jìn)行隨訪，仔細(xì)詢問病史，查閱各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪資料，進(jìn)行體格檢查，全面評估血尿、蛋白尿、GFR，以及血壓、體質(zhì)量等危險(xiǎn)因素控制情況，帶藥飛行者注意評估藥物不良反應(yīng)，做出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中隱匿性腎小球腎炎相關(guān)條款和醫(yī)學(xué)鑒定指南提供依據(jù)。

(二)航醫(yī)室和場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))

1.部隊(duì)航醫(yī)室航醫(yī)對飛行人員隱匿性腎小球腎炎治療期間及恢復(fù)飛行過程中各階段進(jìn)行監(jiān)督，按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，注意詢問和觀察是否出現(xiàn)水腫、乏力、腰痛等慢性腎病相關(guān)癥狀，指導(dǎo)飛行人員養(yǎng)成戒煙、戒酒、規(guī)律作息等良好生活習(xí)慣，監(jiān)督管理服藥情況，必要時(shí)監(jiān)測血壓和體質(zhì)量，并記錄在飛行人員體檢本上，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))小體檢時(shí)，注意詢問是否出現(xiàn)水腫、乏力、腰痛等慢性腎病相關(guān)癥狀，并按隨訪時(shí)間進(jìn)行尿常規(guī)、尿蛋白定量、血肌酐監(jiān)測，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。

(三)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)及體系醫(yī)院

體系醫(yī)院參照空軍特色醫(yī)學(xué)中心的隨訪要點(diǎn)開展初期和中期隨訪?；貧w常態(tài)飛行后，各醫(yī)療和療養(yǎng)單位年度大體檢時(shí)，詢問飛行人員是否出現(xiàn)水腫、乏力、腰痛等慢性腎病相關(guān)癥狀，進(jìn)行尿常規(guī)、尿蛋白定量、血肌酐監(jiān)測，同時(shí)注意血壓、體質(zhì)量等危險(xiǎn)因素控制情況，發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行相應(yīng)處置。治療或醫(yī)學(xué)鑒定有困難時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：劉東，高卓

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院)、陳曉旭(解放軍95935 部隊(duì)航醫(yī)室)、傅衛(wèi)紅(空軍第九八六醫(yī)院)、崔麗(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、董哲毅(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、付兆君(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、何琳(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、賈宏博(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鞠金濤(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、李玲(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院)、李遠(yuǎn)軍(中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、廉武星(聯(lián)勤保障部隊(duì)九八八醫(yī)院)、劉紅巾(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉娟(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉勇(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、孟永霞(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院)、施斌斌(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、孫晶晶(解放軍95437 部隊(duì)場站醫(yī)院)、田建全(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王建昌(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王開輝(聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心)、王萬師(中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、王小成(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、徐先榮(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、許倬(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心)、于東睿(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、曾葭(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張俊琦(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張青(空軍第九八六醫(yī)院)、張向陽(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張遠(yuǎn)晨露(解放軍93427部隊(duì)航醫(yī)室)、鄭建勇(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院)、鄭軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)、鄒志康(空軍軍醫(yī)大學(xué)科研學(xué)術(shù)處)