田瑜，靳能皓，朱亮，胡隨馨，周正，張海鐘

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100039；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔科，北京 100039；3 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院 口腔科，河北石家莊 061011

口腔癌是全球第六大常見癌癥，2020 年全球新增口腔癌病例84萬，口腔癌死亡病例42萬[1-3]，其中近2/3 的口腔癌病例發(fā)生在發(fā)展中國家。口腔癌的病理類型以鱗狀細(xì)胞癌為主，簡稱口腔鱗癌，約占所有口腔癌的90%[4-5]。提高患者的生存率依賴于口腔鱗癌的早期檢測發(fā)現(xiàn)和治療[6]，但在口腔鱗癌的早期檢測方面，目前并沒有被廣泛應(yīng)用的篩查方法。在口腔鱗癌的治療方面，迄今為止最普遍使用的手段依然是外科手術(shù)切除[7]，但術(shù)后的腫瘤殘余往往會(huì)造成預(yù)后不良[8]；為了避免腫瘤殘余過度切除鄰近腫瘤的正常組織則又會(huì)影響患者外形和生理功能，造成患者生活質(zhì)量下降[9]。因此，為了避免上述問題，口腔鱗癌腫瘤的精準(zhǔn)切除至關(guān)重要。傳統(tǒng)的檢測手段，如超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等只能提供解剖位置信息[10]，無法在手術(shù)中實(shí)時(shí)、可視化地識(shí)別腫瘤邊緣，光學(xué)成像技術(shù)的飛速發(fā)展則為口腔鱗癌的早期發(fā)現(xiàn)和術(shù)中實(shí)時(shí)成像提供了新的可能。本文將對(duì)魯戈氏碘染色、甲苯胺藍(lán)染色、亞甲基藍(lán)染色、化學(xué)發(fā)光成像、光學(xué)相干斷層成像、拉曼光譜成像、組織自發(fā)熒光成像、窄帶成像、5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)誘導(dǎo)的原卟啉IX 熒光成像、吲哚菁綠(indocyanine green，ICG) 近紅外熒光成像和靶向分子熒光成像這幾種光學(xué)成像技術(shù)在口腔鱗癌成像中的臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 魯戈氏碘染色

魯戈氏碘是將5 g 碘(I2) 和10 g 碘化鉀(KI)溶于85 mL 蒸餾水中配置而成，溶液中碘的總濃度為150 mg/mL。魯戈氏碘染色的原理是碘與細(xì)胞質(zhì)中的糖原發(fā)生碘-淀粉顯色反應(yīng)。糖原在角化過程中起著關(guān)鍵作用，糖原含量與角化程度成反比。對(duì)黏膜進(jìn)行魯戈氏碘染色時(shí)，正常黏膜因糖原含量高而呈棕色或紅褐色，而發(fā)育不良組織和腫瘤組織則因糖原含量低呈白色或粉色[11]。

局部炎癥、角化過度和黏液均會(huì)影響?zhàn)つと旧?，降低魯戈氏碘染色?duì)發(fā)育不良組織和腫瘤組織檢測的特異性，而且魯戈氏碘染色僅限用于非角化黏膜(口腔頰部、口腔前庭、舌表面、舌緣及口底)的染色[12]，因此魯戈氏碘染色技術(shù)并未在口腔鱗癌成像中得到廣泛應(yīng)用。

2 甲苯胺藍(lán)染色

甲苯胺藍(lán)是一種嗜酸染料，能夠選擇性染色酸性組織成分。甲苯胺藍(lán)染色方法自20 世紀(jì)80 年代開始應(yīng)用，被認(rèn)為是一種價(jià)格低廉、靈敏度中等的染色方法[13]。應(yīng)用1% 甲苯胺藍(lán)對(duì)可疑口腔黏膜染色30 s，有助于區(qū)分正常組織與惡性病變，其原理是甲苯胺藍(lán)對(duì)組織中的脫氧核糖核酸和核糖核酸有較強(qiáng)的親和力。發(fā)育不良組織和腫瘤組織中存在更多的脫氧核糖核酸和核糖核酸，并且發(fā)育不良細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的隨意排列產(chǎn)生的細(xì)胞間隙或小管會(huì)造成染料的滲透和留存，在甲苯胺藍(lán)染色后呈現(xiàn)寶藍(lán)色，而健康的組織則呈淡藍(lán)色或無色[14]。

然而，研究表明甲苯胺藍(lán)染色只能穿透3～ 4層上皮細(xì)胞，無法對(duì)仍被上皮覆蓋的早期發(fā)育不良細(xì)胞進(jìn)行染色；其次，甲苯胺藍(lán)與核酸的結(jié)合也會(huì)發(fā)生在黏膜潰瘍、肉芽組織和炎癥中，從而導(dǎo)致假陽性結(jié)果；另外，甲苯胺藍(lán)對(duì)成纖維細(xì)胞有毒性，吞食甲苯胺藍(lán)對(duì)人體有危險(xiǎn)性[15]。上述原因都限制了甲苯胺藍(lán)染色技術(shù)在口腔鱗癌成像中的應(yīng)用。

3 亞甲基藍(lán)染色

亞甲基藍(lán)與甲苯胺藍(lán)具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，并具有與甲苯胺藍(lán)相似的理化性質(zhì)。但亞甲基藍(lán)毒性更小，嗜酸特性類似于甲苯胺藍(lán)染料，可以穿透細(xì)胞，在核酸部位聚集，從而使得高度異常增生細(xì)胞和癌細(xì)胞攝取更多亞甲基藍(lán)。此外，亞甲基藍(lán)染色技術(shù)也被經(jīng)常用于前哨淋巴結(jié)活檢[16]。

然而，由于炎癥和創(chuàng)傷區(qū)域有更多染料存留、不規(guī)則的乳頭狀或指狀表面導(dǎo)致的染料機(jī)械性滯留、唾液和菌斑的污染以及染料在舌乳頭或黏膜上的小唾液腺導(dǎo)管中滯留，亞甲基藍(lán)染色檢測口腔癌和癌前病變的特異性過低，只有68%[17]，這極大地限制了亞甲基藍(lán)技術(shù)在口腔鱗癌成像中的臨床應(yīng)用。

4 化學(xué)發(fā)光成像

化學(xué)發(fā)光指的是化學(xué)反應(yīng)發(fā)出的光。用醋酸漱口會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞蛋白凝固和細(xì)胞脫水，從而降低上皮透明度，惡性細(xì)胞的核質(zhì)比較高，與正常細(xì)胞相比具有更高的光反射率。當(dāng)用化學(xué)發(fā)光法產(chǎn)生的藍(lán)白色光(波長430～ 580 nm)進(jìn)行照射時(shí)，健康組織將會(huì)吸收光線并呈現(xiàn)出深藍(lán)色，而異常的組織將會(huì)呈現(xiàn)白色[18]。

然而化學(xué)發(fā)光法不能區(qū)分炎癥、良性黏膜疾病、癌前病變和惡性口腔黏膜疾病，而且化學(xué)發(fā)光法陽性預(yù)測值較低(55.3%)，可能導(dǎo)致過多的假陰性結(jié)果，造成大量癌和癌前病變的漏診[18-19]，限制了其臨床應(yīng)用。

5 光學(xué)相干斷層成像

光學(xué)相干斷層成像是利用反射相干光實(shí)時(shí)生成組織結(jié)構(gòu)的橫截面圖像。光學(xué)相干斷層成像基于低相干干涉測量技術(shù)，光(電磁波)以不同的方式反射和擴(kuò)散到組織上，會(huì)導(dǎo)致反射光或背散射光的回聲延遲[20]。光學(xué)相干斷層成像有較高的軸向和橫向分辨率，分別為10 μm 和5 μm，穿透深度為0.5～ 2 mm[21]，而口腔黏膜厚度較薄，為0.2～ 1 mm，因此光學(xué)相干斷層成像適合應(yīng)用于口腔黏膜成像，可以用于評(píng)價(jià)口腔黏膜上皮細(xì)胞、上皮下和基底膜結(jié)構(gòu)的宏觀特征，其分辨率接近顯微鏡[22]。上皮增厚提示細(xì)胞可能惡變，光學(xué)相干斷層成像可識(shí)別上皮厚度和基底膜完整性，有助于獲取口腔病變惡變的信息。

然而，光學(xué)相干斷層成像的圖像質(zhì)量與操作者的水平有關(guān)，結(jié)果的解讀也十分依賴操作者的主觀解讀[23]。目前，通過光學(xué)相干斷層成像仍然難以區(qū)分腫瘤浸潤與局部組織炎癥。此外，光學(xué)相干斷層成像設(shè)備的剛性探頭難以對(duì)口腔中不易觸及的區(qū)域進(jìn)行檢查[24]。這些限制使得光學(xué)相干斷層成像技術(shù)未能在臨床上廣泛應(yīng)用于口腔鱗癌的診療。

6 拉曼光譜成像

當(dāng)電磁輻射與樣品相互作用時(shí)，電磁輻射可能被吸收或散射，其中大多數(shù)散射是彈性散射，稱為瑞利散射，少量光子(約百萬分之一)通過與材料振動(dòng)的相互作用失去或獲得能量，發(fā)生非彈性散射，即為拉曼散射。拉曼散射光可以用光譜儀采集并顯示為拉曼光譜，其中的峰(帶)與樣品分子特征振動(dòng)引起的拉曼頻移相對(duì)應(yīng)[25]。拉曼光譜具有其他光學(xué)方法所不能比擬的潛在優(yōu)勢，因?yàn)樗軌蛱峁┥爸讣y”。拉曼光譜包含了生物組織的分子組成信息，如脂類、核酸、蛋白質(zhì)和水的含量，可用于獲取組織的病理生理狀態(tài)[26]，因此，利用拉曼光譜對(duì)新鮮冰凍的舌組織切片進(jìn)行研究，可以很好地區(qū)分口腔鱗癌與正常組織[27]。分析口腔鱗癌骨切除邊緣的光譜高波數(shù)區(qū)水分含量，可以將口腔鱗癌與健康組織進(jìn)行區(qū)分，準(zhǔn)確率高達(dá)95%[28]。

然而，拉曼光譜產(chǎn)生的高度詳細(xì)的分子輪廓很難解析，拉曼光譜的準(zhǔn)確性又使得光譜差異的原因很難被確定，因此需要應(yīng)用更復(fù)雜的數(shù)據(jù)分類模型對(duì)拉曼光譜進(jìn)行解讀[29]，分析整個(gè)標(biāo)本可能需要幾個(gè)小時(shí)[30]。另外，拉曼光譜成像主要應(yīng)用于離體標(biāo)本成像，在體內(nèi)進(jìn)行檢測則十分困難，而且對(duì)光譜結(jié)果的解釋更多的是數(shù)學(xué)解釋而不是視覺解釋。因此，過長的分析時(shí)間和難以解讀的數(shù)學(xué)結(jié)果限制了拉曼光譜成像技術(shù)的臨床應(yīng)用。

7 組織自發(fā)熒光成像

組織自發(fā)熒光成像是利用組織中的內(nèi)源性熒光團(tuán)來實(shí)現(xiàn)成像的。用波長為400～ 460 nm 的藍(lán)光照射于組織時(shí)，組織中角蛋白、膠原蛋白、彈性蛋白和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH) 等內(nèi)源性熒光團(tuán)會(huì)發(fā)出波長為500～ 1 520 nm 的綠色熒光；血紅蛋白、卟啉和黑色素則會(huì)吸收藍(lán)光，減少組織自發(fā)熒光[31]。在組織自發(fā)熒光成像中，健康口腔黏膜發(fā)出翠綠色的熒光，富含微生物的黏膜和牙菌斑發(fā)出紅色或橙紅色的熒光；萎縮的黏膜由于角蛋白含量較低，發(fā)出的熒光減少；發(fā)炎的黏膜則因?yàn)楹休^多吸收光的血液，發(fā)出的熒光減少。由此看出，從輕度異型增生到癌變，組織自發(fā)熒光逐漸減少，甚至在腫瘤性病變中消失，呈現(xiàn)完全黑暗。這是由于腫瘤細(xì)胞代謝改變，腫瘤組織中內(nèi)源性熒光團(tuán)相應(yīng)減少，以及上皮增厚導(dǎo)致用于激發(fā)的藍(lán)光被阻斷所造成的[32]。

然而組織自發(fā)熒光成像對(duì)發(fā)育不良和口腔鱗癌的診斷沒有特異性，對(duì)于成像結(jié)果的解釋也具有高度主觀性。疤痕形成、少量血液、細(xì)菌過度生長和炎癥引起的組織自發(fā)熒光改變造成的對(duì)成像結(jié)果的錯(cuò)誤解讀使得其特異性較低[33]，導(dǎo)致其與傳統(tǒng)口腔檢查相比臨床獲益并不高，未能在臨床上廣泛使用。

8 窄帶成像

窄帶成像是一種非侵入性光學(xué)診斷技術(shù)，它利用反射光將器官表面的結(jié)構(gòu)可視化。窄帶成像系統(tǒng)由放大的普通內(nèi)窺鏡和用窄帶寬濾光片增強(qiáng)的能連續(xù)發(fā)出綠藍(lán)光的傳統(tǒng)白光光源組合而成[34]。血紅蛋白對(duì)綠光和藍(lán)光有很強(qiáng)的吸收作用[35]，而且光的波長越短，穿透組織的光就越少，反之亦然。光在組織結(jié)構(gòu)中吸收和散射波長為415 nm 的藍(lán)光，使黏膜微血管有良好的對(duì)比度，能突出顯示黏膜下層較淺的血管；波長為540 nm 的綠光，可以穿透更深的組織，更好地顯示更深層血管[36]。在癌癥的發(fā)展過程中，血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和組織可能由于血管生成而發(fā)生顯著變化，形成上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管環(huán)(intraepithelial papillary capillary loops，IPCL)。可視化這些新生的異常血管有助于檢測癌變和癌前病變。窄帶成像技術(shù)中415 nm 的藍(lán)光可以實(shí)現(xiàn)黏膜表面血管的可視化，540 nm 的綠光可以實(shí)現(xiàn)黏膜下上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管環(huán)的可視化[37]。窄帶成像系統(tǒng)內(nèi)窺鏡頂端的傳感器捕獲光線，然后重建圖像，增加血管與周圍黏膜的對(duì)比度，淺表血管顯示為棕色，黏膜下血管顯示為藍(lán)綠色。在窄帶成像中，界限分明的有散亂棕色點(diǎn)存在的棕色區(qū)域被認(rèn)為是惡性病變區(qū)域[38]。

然而，窄帶成像對(duì)血管特征的評(píng)估會(huì)受到出血的影響，因?yàn)?15 nm 和540 nm 的光線被黏膜表面的血液吸收，而在窄帶成像中顯示黑色和焦油樣的顏色；另外，目前運(yùn)用窄帶成像技術(shù)判斷病變是良性還是惡性主要取決于觀察者的主觀解讀，很難區(qū)分炎癥和惡性腫瘤；而且，醫(yī)師對(duì)于窄帶成像技術(shù)的學(xué)習(xí)時(shí)間較長，大約需要6 個(gè)月。這些原因限制了窄帶成像技術(shù)在口腔鱗癌成像中的應(yīng)用。

9 5-氨基乙酰丙酸誘導(dǎo)的原卟啉IX 熒光成像

5 -ALA 是血紅素生物合成途徑中的前體，其代謝產(chǎn)物原卟啉IX(protoporphyrin IX，PpIX)具有熒光性和光敏性。過量的外源性5-ALA 孵育過后，腫瘤和其他增殖細(xì)胞中的PpIX 往往高于正常細(xì)胞，因此，PpIX 熒光檢測可以用于判斷病變組織[39]。Leunig 等對(duì)16 例口腔癌患者局部應(yīng)用5-ALA，應(yīng)用1～ 2 h后，腫瘤與宿主組織的熒光對(duì)比度最大可達(dá)10:1；之后，又用5-ALA 誘導(dǎo)的原卟啉IX(PPIX)熒光發(fā)射光譜分析58 例口腔癌患者腫瘤組織和周圍健康組織中卟啉積累情況，發(fā)現(xiàn)所有患者腫瘤組織中熒光強(qiáng)度均高于周圍正常組織，其中有13.8%的患者通過熒光成像發(fā)現(xiàn)了在白光檢查中未發(fā)現(xiàn)的增生異常、原位癌、原發(fā)癌和繼發(fā)性癌等[40]。

然而，由于肉眼難以判斷病變部位是否激發(fā)熒光，這使得運(yùn)用5-ALA 檢測口腔癌的特異性低，假陽性率高，因而限制了其臨床應(yīng)用。

10 吲哚菁綠近紅外熒光成像

傳統(tǒng)的成像技術(shù)只能提供解剖結(jié)構(gòu)信息，而不能提供術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)，因此外科醫(yī)生仍需依靠視覺和觸覺來識(shí)別腫瘤邊緣，決定切除范圍，再由術(shù)后常規(guī)石蠟病理確認(rèn)腫瘤切緣是否為陰性，判斷腫瘤切除是否完全，然而常規(guī)石蠟病理結(jié)果無法在手術(shù)當(dāng)天獲得，使得手術(shù)無法在當(dāng)天判斷是否成功。目前，術(shù)中邊緣評(píng)估仍依賴于術(shù)中冰凍病理檢查，但冰凍病理檢查精度低，無法實(shí)時(shí)提供結(jié)果，而且存在取樣誤差，會(huì)導(dǎo)致12%～ 30%病例存在陽性邊緣[41]。近紅外熒光成像技術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，不僅可以幫助術(shù)前識(shí)別腫瘤，而且可以在術(shù)中實(shí)時(shí)進(jìn)行腫瘤成像，進(jìn)行熒光引導(dǎo)手術(shù)。

吲哚菁綠(ICG)是FDA 批準(zhǔn)的兩親性小分子近紅外熒光染料，分子式為C43H47N2NaO6S2，相對(duì)分子量774.96，在血清中激發(fā)和發(fā)射波長分別為778 nm 和800 nm。靜脈注射后，ICG 與血清蛋白結(jié)合，在循環(huán)中表現(xiàn)為一個(gè)大分子，通過高滲透長滯留效應(yīng)，聚集在腫瘤中。在腫瘤組織中，新形成的血管結(jié)構(gòu)完整性較差，血管壁間隙較寬，會(huì)使大分子在腫瘤區(qū)域被動(dòng)積累，又由于腫瘤的淋巴系統(tǒng)發(fā)育不良，分子不能隨淋巴回流帶走，最終使分子長期滯留于腫瘤組織中[42]。在腫瘤中聚集的ICG 在780 nm 波長的光的照射下發(fā)出近紅外熒光，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤的定位。ICG 在人類腫瘤學(xué)中的應(yīng)用始于2000年，最早用于治療乳腺癌，當(dāng)前已廣泛應(yīng)用于乳腺癌[43]、結(jié)腸癌[44]、肺癌[45]、肝癌[46]等癌癥的成像和切除。在頭頸部腫瘤中，ICG 近紅外熒光成像已應(yīng)用于頭頸部黏膜病變和前哨淋巴結(jié)的成像[47]。

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)成功應(yīng)用ICG 實(shí)現(xiàn)口腔腫瘤成像。Schmidt等[47]在對(duì)患者靜脈注射ICG后，應(yīng)用近紅外ICG 內(nèi)窺鏡對(duì)在體頭頸部腫瘤上皮進(jìn)行成像，發(fā)現(xiàn)ICG 診斷惡性腫瘤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90.5%、90.9% 和89.1%。Wang等[48]通過對(duì)12 例口腔癌患者進(jìn)行ICG 靜脈注射，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用ICG 指導(dǎo)口腔癌患者手術(shù)時(shí)，腫瘤組織與正常組織的最佳對(duì)比時(shí)間為注射ICG 后6 h，最佳注射劑量為0.75 mg/kg。Pan等[49]對(duì)20 例口腔鱗癌患者注射0.75 mg/kg 的ICG，6～ 8 h 后對(duì)所有患者進(jìn)行近紅外熒光檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者的原發(fā)腫瘤均能檢測到熒光，腫瘤與正常組織的信倍比為1.56 ± 0.41，在原發(fā)腫瘤切除后，有4 例患者切口處顯示出異常的熒光信號(hào)，最終通過病理證實(shí)其中2 例患者切口處存在殘余腫瘤細(xì)胞。

在近年來的頭頸部腫瘤治療中，ICG 近紅外成像已廣泛應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)活檢。Al-Dam等[50]和Sievert等[51]的研究均證實(shí)通過瘤周注射ICG 能夠檢測出口腔癌患者的前哨淋巴結(jié)。Kim等[52]對(duì)9 例進(jìn)行機(jī)器人耳后頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的cN0 口腔癌患者的瘤周注射ICG，熒光成像發(fā)現(xiàn)ICG 染色陽性淋巴結(jié)31個(gè)，其中2 個(gè)淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移，其余282 個(gè)ICG 染色陰性的淋巴結(jié)中未發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移。

部分研究利用ICG 鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。Xia等[53]對(duì)13 例頭頸鱗癌患者靜脈注射ICG，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，敏感性和特異性分別為62.5%和98.1%；對(duì)16 例患者瘤周注射ICG，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，敏感性和特異性分別為75%和89.1%。論證了ICG 近紅外熒光成像在體內(nèi)外高危淋巴結(jié)預(yù)選中的應(yīng)用價(jià)值。

已有許多研究聚焦于運(yùn)用ICG 進(jìn)行口腔鱗癌的相關(guān)成像[47-53]，但尚缺少大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其成像效果，推進(jìn)其在臨床大規(guī)模應(yīng)用。

11 靶向分子熒光成像

許多現(xiàn)有的口腔癌光學(xué)成像方法缺乏特異性，在臨床研究中效果差異很大。雖然它們有助于口腔癌的診斷，但受各種缺陷的限制，目前口腔癌診斷仍依賴于傳統(tǒng)的口腔檢查和手術(shù)活檢。因此，臨床上仍缺乏一種能夠有效的技術(shù)來實(shí)現(xiàn)口腔癌的快速、無痛、準(zhǔn)確地篩查、診斷和勾畫，而分子靶向光學(xué)成像可以填補(bǔ)這一空白。靶向顯像劑與腫瘤中相對(duì)于周圍正常組織上調(diào)的某些生物標(biāo)志物可特異性的結(jié)合[54]，因此在近年來已有部分靶向分子熒光探針進(jìn)入口腔癌成像的臨床實(shí)驗(yàn)階段。

1)以表皮生長因子受體為靶點(diǎn)的熒光成像表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)是一種跨膜糖蛋白，在90%的口腔鱗癌中高表達(dá)[55]。目前已有多種針對(duì)EGFR 的靶向藥物應(yīng)用于臨床，如厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺?、西妥昔單抗、帕尼單抗和尼妥珠單抗等。在對(duì)口腔癌靶向分子熒光成像的臨床研究中，以EGFR 為靶點(diǎn)的熒光成像受到最多的關(guān)注。

西妥昔單抗(Cetuximab)是一種人/鼠嵌合單克隆抗體，與EGFR 具有高親和力。熒光標(biāo)記的西妥昔單抗已在多項(xiàng)研究中應(yīng)用于口腔鱗癌的成像。Moore等[56]在6 例頭頸鱗癌患者注射Cetuximab-IRDye800CW 前預(yù)先注射未進(jìn)行熒光標(biāo)記的西妥昔單抗，發(fā)現(xiàn)預(yù)先注射更大劑量未標(biāo)記西妥昔單抗的患者會(huì)有更高的信背比。

靜脈注射熒光標(biāo)記的西妥昔單抗還可以幫助進(jìn)行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測。Rosenthal等[57]對(duì)12 例頭頸鱗癌患者靜脈滴注Cetuximab-IRDye800CW 進(jìn)行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測，在35 個(gè)病理陽性的淋巴結(jié)中，熒光成像能正確識(shí)別34個(gè)，敏感度為97.2%。在435 例病理陰性淋巴結(jié)中，401 例使用熒光成像進(jìn)行了正確評(píng)估，特異性為92.7%。當(dāng)對(duì)37 個(gè)熒光假陽性淋巴結(jié)進(jìn)行更進(jìn)一步的切片分析時(shí)(額外1 mm 的組織切片)，8.1%的淋巴結(jié)標(biāo)本被發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌，改變了兩例患者的癌癥分期。

與西妥昔單抗相比，帕尼單抗(Panitumumab)作為一種完全人源化的單克隆抗體對(duì)EGFR 具有更高的結(jié)合親和力和更好的安全性[58]。基于熒光標(biāo)記西妥昔單抗在口腔癌成像研究中已取得的良好效果，后續(xù)研究人員開展了對(duì)熒光標(biāo)記帕尼單抗口腔癌成像的相關(guān)研究。Gao等[59]進(jìn)行了兩項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)，分別對(duì)12 例頭頸鱗癌患者注射Cetuximab-IRDye800CW，對(duì)15 例頭頸鱗癌患者注射Panitumumab-IRDye800CW，發(fā)現(xiàn)Cetuximab-IRDye800CW 和Panitumumab-IRDye800CW具有與母體化合物相似的毒性和藥效學(xué)特征，可以安全地應(yīng)用于熒光引導(dǎo)手術(shù)導(dǎo)航。Gao等[58]對(duì)21 例頭頸鱗癌患者靜脈注射Panitumumab-IRDye800CW后進(jìn)行腫瘤成像，發(fā)現(xiàn)原位腫瘤成像信倍比為2～3，離體標(biāo)本成像信倍比為5～ 6，腫瘤與正常組織區(qū)別明顯，陽性標(biāo)本與陰性標(biāo)本之間有3 倍信號(hào)差，并且可以根據(jù)熒光信號(hào)預(yù)測腫瘤組織到標(biāo)本切面的距離。Van Keulen等[60]選取14 例計(jì)劃進(jìn)行頭頸鱗癌切除手術(shù)的患者，在術(shù)前靜脈注射Panitumumab-IRDye800CW，在整個(gè)手術(shù)過程中都進(jìn)行了開放視野熒光成像，改善了3 例患者的手術(shù)決策(21.4%)，其中1 例患者切緣距腫瘤組織3.8 mm，2 例患者發(fā)現(xiàn)了之前未發(fā)現(xiàn)的原發(fā)病灶。Nishio等[61]通過對(duì)24 例患者進(jìn)行成像分析，發(fā)現(xiàn)固定劑量50 mg 是Panitumumab-IRDye800CW 進(jìn)行頭頸鱗癌手術(shù)熒光成像的最適診斷劑量。

進(jìn)一步的研究表明，對(duì)患者標(biāo)本的成像分析可以進(jìn)一步幫助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)決策。Van Keulen等[41]在對(duì)8 例頭頸鱗癌患者注射Panitumumab-IRDye800后，對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行近紅外光成像，發(fā)現(xiàn)對(duì)切面5 mm 深范圍內(nèi)腫瘤的檢測具有95%的敏感度和89%的特異性，對(duì)標(biāo)本表面2 mm 深范圍內(nèi)的腫瘤進(jìn)行檢測，敏感度為100%。Van Keulen等[62]對(duì)12 例注射過Panitumumab-IRDye800CW 的頭頸鱗癌患者的標(biāo)本進(jìn)行成像分析，可以通過熒光強(qiáng)度峰值成功地識(shí)別出頭頸部腫瘤標(biāo)本最靠近腫瘤區(qū)域的切緣。Fakurnejad等[63]對(duì)5 例注射過Panitumumab-IRDye800CW 的口腔鱗癌患者的標(biāo)本進(jìn)行成像分析，發(fā)現(xiàn)在所有的樣本中，樣本邊緣處熒光最強(qiáng)區(qū)域的腫瘤到邊緣的距離明顯小于其他區(qū)域。Kapoor等[64]對(duì)20 例頭頸鱗癌患者注射Panitumumab-IRDye800CW，然后分析患者標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)甲醛固定前后，腫瘤組織與正常組織之間的信背比仍然保持不變。

靜脈注射熒光標(biāo)記的帕尼單抗也可以幫助進(jìn)行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測。Nishio等[65]對(duì)22 例頭頸鱗癌癥患者靜脈注射腫瘤靶向造影劑Panitumumab-IRDye800CW后，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均熒光信號(hào)明顯高于良性淋巴結(jié)，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度和特異性分別達(dá)84.6%和94.0%，有助于預(yù)先選擇高危淋巴結(jié)。以EGFR 為靶點(diǎn)的口腔鱗癌熒光成像已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)階段，隨著日后大范圍臨床實(shí)驗(yàn)的開展，相信其在不久的將來很有可能會(huì)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

2)以唾液酸為靶點(diǎn)的熒光成像與正常細(xì)胞相比，癌細(xì)胞的糖基化改變明顯，因此糖基是一個(gè)很有前景的靶點(diǎn)[66]。唾液酸化是糖基化的一種，是在糖蛋白和糖脂的末端添加唾液酸。唾液酸化是一種泛癌標(biāo)志物，口腔癌患者也存在明顯的唾液酸化。小麥胚芽凝集素(wheat germ agglutinin，WGA) 是一種能與唾液酸結(jié)合的植物凝集素。Baeten等[67]對(duì)55 個(gè)受試者局部應(yīng)用WGAFITC 進(jìn)行熒光成像，癌性病變總是表現(xiàn)出較高的WGA-FITC 熒光強(qiáng)度，發(fā)育不良病變的熒光強(qiáng)度表現(xiàn)為減少或上升，WGA-FITC 檢測口腔癌和異常增生病變的敏感度分別為100%和81%，總體特異性為82%。以唾液酸為靶點(diǎn)的熒光成像需要更多臨床實(shí)驗(yàn)推進(jìn)其進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化。

3)以PARP1 為靶點(diǎn)的熒光成像聚ADP 核糖聚合酶1(poly-ADP ribose polymerase 1，PARP1)是一種染色質(zhì)相關(guān)的酶，在轉(zhuǎn)錄調(diào)控、細(xì)胞周期、腫瘤發(fā)生和細(xì)胞對(duì)DNA 損傷的反應(yīng)中具有關(guān)鍵功能，在腫瘤中過度表達(dá)。研究證實(shí)，與正常黏膜和發(fā)育不良病變相比，PARP1 在口腔惡性病變中高表達(dá)[68-69]。PARPi-FL 是FDA 批準(zhǔn)的PARP1抑制劑奧拉帕尼的熒光標(biāo)記類似物，對(duì)PARP1 具有高親和力和特異性，能夠與PARP1 可逆性結(jié)合。Kossatz等[69]應(yīng)用PARPi-FL 對(duì)患者新鮮樣本進(jìn)行染色，可以快速識(shí)別腫瘤細(xì)胞，敏感度和特異性超過95%，并且首次讓患者應(yīng)用PARPi-FL 進(jìn)行漱口檢測口腔癌，發(fā)現(xiàn)能識(shí)別口腔癌，并且能夠區(qū)分良惡性病變。Demétrio De Souza Fran?a等[66]讓12 例口腔鱗癌患者用PARPi-FL 漱口，證明所有患者對(duì)PARPi-FL 耐受良好，在熒光信號(hào)分析中，所有患者的腫瘤/邊緣信號(hào)比均大于3。作為可以通過漱口方法實(shí)驗(yàn)口腔鱗癌靶向分子熒光成像的新技術(shù)，其有巨大的臨床轉(zhuǎn)化潛力。

12 結(jié)語與展望

在口腔病變中，良性和炎性病變往往難以與惡性腫瘤區(qū)分，且一些早期惡性病變在肉眼檢查時(shí)難以被發(fā)現(xiàn)。目前用于發(fā)現(xiàn)口腔病變的許多成像方法，如魯戈氏碘染色、甲苯胺藍(lán)染色、亞甲基藍(lán)染色、化學(xué)發(fā)光成像、光學(xué)相干斷層成像、拉曼光譜成像、組織自發(fā)熒光成像、窄帶成像、5-ALA 誘導(dǎo)的原卟啉IX 熒光成像、ICG 近紅外熒光成像技術(shù)都具有一定的缺陷，如缺乏特異性和白光無法識(shí)別的病變的能力，因此不能被廣泛應(yīng)用于臨床。分子靶向熒光成像具有高特異性和選擇性，可無創(chuàng)應(yīng)用于口腔病變的檢查中，并易于使用在多種環(huán)境中，且其結(jié)果易于解讀，因此有助于提高口腔鱗癌的早期檢出率。此外，將分子靶向熒光成像進(jìn)一步應(yīng)用于熒光圖像引導(dǎo)手術(shù)，可實(shí)現(xiàn)在手術(shù)中實(shí)時(shí)可視化腫瘤邊界，輔助外科醫(yī)生識(shí)別腫瘤邊界及微小癌灶，并對(duì)術(shù)后剩余口腔黏膜及肌肉組織殘余微小腫瘤進(jìn)行快速準(zhǔn)確的檢測，最終有助于減少口腔癌術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。因此，分子靶向熒光成像技術(shù)在口腔鱗癌的術(shù)前檢查、術(shù)中引導(dǎo)和術(shù)后檢測中均有極大的應(yīng)用潛力。