田瑜，靳能皓，朱亮，胡隨馨，周正，張海鐘

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100039；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔科，北京 100039；3 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院 口腔科，河北石家莊 061011

口腔癌是全球第六大常見癌癥，2020 年全球新增口腔癌病例84萬，口腔癌死亡病例42萬[1-3]，其中近2/3 的口腔癌病例發(fā)生在發(fā)展中國家?？谇话┑牟±眍愋鸵憎[狀細胞癌為主，簡稱口腔鱗癌，約占所有口腔癌的90%[4-5]。提高患者的生存率依賴于口腔鱗癌的早期檢測發(fā)現(xiàn)和治療[6]，但在口腔鱗癌的早期檢測方面，目前并沒有被廣泛應(yīng)用的篩查方法。在口腔鱗癌的治療方面，迄今為止最普遍使用的手段依然是外科手術(shù)切除[7]，但術(shù)后的腫瘤殘余往往會造成預(yù)后不良[8]；為了避免腫瘤殘余過度切除鄰近腫瘤的正常組織則又會影響患者外形和生理功能，造成患者生活質(zhì)量下降[9]。因此，為了避免上述問題，口腔鱗癌腫瘤的精準切除至關(guān)重要。傳統(tǒng)的檢測手段，如超聲、計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等只能提供解剖位置信息[10]，無法在手術(shù)中實時、可視化地識別腫瘤邊緣，光學(xué)成像技術(shù)的飛速發(fā)展則為口腔鱗癌的早期發(fā)現(xiàn)和術(shù)中實時成像提供了新的可能。本文將對魯戈氏碘染色、甲苯胺藍染色、亞甲基藍染色、化學(xué)發(fā)光成像、光學(xué)相干斷層成像、拉曼光譜成像、組織自發(fā)熒光成像、窄帶成像、5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)誘導(dǎo)的原卟啉IX 熒光成像、吲哚菁綠(indocyanine green，ICG) 近紅外熒光成像和靶向分子熒光成像這幾種光學(xué)成像技術(shù)在口腔鱗癌成像中的臨床研究進展作一綜述。

1 魯戈氏碘染色

魯戈氏碘是將5 g 碘(I2) 和10 g 碘化鉀(KI)溶于85 mL 蒸餾水中配置而成，溶液中碘的總濃度為150 mg/mL。魯戈氏碘染色的原理是碘與細胞質(zhì)中的糖原發(fā)生碘-淀粉顯色反應(yīng)。糖原在角化過程中起著關(guān)鍵作用，糖原含量與角化程度成反比。對黏膜進行魯戈氏碘染色時，正常黏膜因糖原含量高而呈棕色或紅褐色，而發(fā)育不良組織和腫瘤組織則因糖原含量低呈白色或粉色[11]。

局部炎癥、角化過度和黏液均會影響?zhàn)つと旧?，降低魯戈氏碘染色對發(fā)育不良組織和腫瘤組織檢測的特異性，而且魯戈氏碘染色僅限用于非角化黏膜(口腔頰部、口腔前庭、舌表面、舌緣及口底)的染色[12]，因此魯戈氏碘染色技術(shù)并未在口腔鱗癌成像中得到廣泛應(yīng)用。

2 甲苯胺藍染色

甲苯胺藍是一種嗜酸染料，能夠選擇性染色酸性組織成分。甲苯胺藍染色方法自20 世紀80 年代開始應(yīng)用，被認為是一種價格低廉、靈敏度中等的染色方法[13]。應(yīng)用1% 甲苯胺藍對可疑口腔黏膜染色30 s，有助于區(qū)分正常組織與惡性病變，其原理是甲苯胺藍對組織中的脫氧核糖核酸和核糖核酸有較強的親和力。發(fā)育不良組織和腫瘤組織中存在更多的脫氧核糖核酸和核糖核酸，并且發(fā)育不良細胞和腫瘤細胞的隨意排列產(chǎn)生的細胞間隙或小管會造成染料的滲透和留存，在甲苯胺藍染色后呈現(xiàn)寶藍色，而健康的組織則呈淡藍色或無色[14]。

然而，研究表明甲苯胺藍染色只能穿透3～ 4層上皮細胞，無法對仍被上皮覆蓋的早期發(fā)育不良細胞進行染色；其次，甲苯胺藍與核酸的結(jié)合也會發(fā)生在黏膜潰瘍、肉芽組織和炎癥中，從而導(dǎo)致假陽性結(jié)果；另外，甲苯胺藍對成纖維細胞有毒性，吞食甲苯胺藍對人體有危險性[15]。上述原因都限制了甲苯胺藍染色技術(shù)在口腔鱗癌成像中的應(yīng)用。

3 亞甲基藍染色

亞甲基藍與甲苯胺藍具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，并具有與甲苯胺藍相似的理化性質(zhì)。但亞甲基藍毒性更小，嗜酸特性類似于甲苯胺藍染料，可以穿透細胞，在核酸部位聚集，從而使得高度異常增生細胞和癌細胞攝取更多亞甲基藍。此外，亞甲基藍染色技術(shù)也被經(jīng)常用于前哨淋巴結(jié)活檢[16]。

然而，由于炎癥和創(chuàng)傷區(qū)域有更多染料存留、不規(guī)則的乳頭狀或指狀表面導(dǎo)致的染料機械性滯留、唾液和菌斑的污染以及染料在舌乳頭或黏膜上的小唾液腺導(dǎo)管中滯留，亞甲基藍染色檢測口腔癌和癌前病變的特異性過低，只有68%[17]，這極大地限制了亞甲基藍技術(shù)在口腔鱗癌成像中的臨床應(yīng)用。

4 化學(xué)發(fā)光成像

化學(xué)發(fā)光指的是化學(xué)反應(yīng)發(fā)出的光。用醋酸漱口會導(dǎo)致細胞蛋白凝固和細胞脫水，從而降低上皮透明度，惡性細胞的核質(zhì)比較高，與正常細胞相比具有更高的光反射率。當用化學(xué)發(fā)光法產(chǎn)生的藍白色光(波長430～ 580 nm)進行照射時，健康組織將會吸收光線并呈現(xiàn)出深藍色，而異常的組織將會呈現(xiàn)白色[18]。

然而化學(xué)發(fā)光法不能區(qū)分炎癥、良性黏膜疾病、癌前病變和惡性口腔黏膜疾病，而且化學(xué)發(fā)光法陽性預(yù)測值較低(55.3%)，可能導(dǎo)致過多的假陰性結(jié)果，造成大量癌和癌前病變的漏診[18-19]，限制了其臨床應(yīng)用。

5 光學(xué)相干斷層成像

光學(xué)相干斷層成像是利用反射相干光實時生成組織結(jié)構(gòu)的橫截面圖像。光學(xué)相干斷層成像基于低相干干涉測量技術(shù)，光(電磁波)以不同的方式反射和擴散到組織上，會導(dǎo)致反射光或背散射光的回聲延遲[20]。光學(xué)相干斷層成像有較高的軸向和橫向分辨率，分別為10 μm 和5 μm，穿透深度為0.5～ 2 mm[21]，而口腔黏膜厚度較薄，為0.2～ 1 mm，因此光學(xué)相干斷層成像適合應(yīng)用于口腔黏膜成像，可以用于評價口腔黏膜上皮細胞、上皮下和基底膜結(jié)構(gòu)的宏觀特征，其分辨率接近顯微鏡[22]。上皮增厚提示細胞可能惡變，光學(xué)相干斷層成像可識別上皮厚度和基底膜完整性，有助于獲取口腔病變惡變的信息。

然而，光學(xué)相干斷層成像的圖像質(zhì)量與操作者的水平有關(guān)，結(jié)果的解讀也十分依賴操作者的主觀解讀[23]。目前，通過光學(xué)相干斷層成像仍然難以區(qū)分腫瘤浸潤與局部組織炎癥。此外，光學(xué)相干斷層成像設(shè)備的剛性探頭難以對口腔中不易觸及的區(qū)域進行檢查[24]。這些限制使得光學(xué)相干斷層成像技術(shù)未能在臨床上廣泛應(yīng)用于口腔鱗癌的診療。

6 拉曼光譜成像

當電磁輻射與樣品相互作用時，電磁輻射可能被吸收或散射，其中大多數(shù)散射是彈性散射，稱為瑞利散射，少量光子(約百萬分之一)通過與材料振動的相互作用失去或獲得能量，發(fā)生非彈性散射，即為拉曼散射。拉曼散射光可以用光譜儀采集并顯示為拉曼光譜，其中的峰(帶)與樣品分子特征振動引起的拉曼頻移相對應(yīng)[25]。拉曼光譜具有其他光學(xué)方法所不能比擬的潛在優(yōu)勢，因為它能夠提供生化“指紋”。拉曼光譜包含了生物組織的分子組成信息，如脂類、核酸、蛋白質(zhì)和水的含量，可用于獲取組織的病理生理狀態(tài)[26]，因此，利用拉曼光譜對新鮮冰凍的舌組織切片進行研究，可以很好地區(qū)分口腔鱗癌與正常組織[27]。分析口腔鱗癌骨切除邊緣的光譜高波數(shù)區(qū)水分含量，可以將口腔鱗癌與健康組織進行區(qū)分，準確率高達95%[28]。

然而，拉曼光譜產(chǎn)生的高度詳細的分子輪廓很難解析，拉曼光譜的準確性又使得光譜差異的原因很難被確定，因此需要應(yīng)用更復(fù)雜的數(shù)據(jù)分類模型對拉曼光譜進行解讀[29]，分析整個標本可能需要幾個小時[30]。另外，拉曼光譜成像主要應(yīng)用于離體標本成像，在體內(nèi)進行檢測則十分困難，而且對光譜結(jié)果的解釋更多的是數(shù)學(xué)解釋而不是視覺解釋。因此，過長的分析時間和難以解讀的數(shù)學(xué)結(jié)果限制了拉曼光譜成像技術(shù)的臨床應(yīng)用。

7 組織自發(fā)熒光成像

組織自發(fā)熒光成像是利用組織中的內(nèi)源性熒光團來實現(xiàn)成像的。用波長為400～ 460 nm 的藍光照射于組織時，組織中角蛋白、膠原蛋白、彈性蛋白和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH) 等內(nèi)源性熒光團會發(fā)出波長為500～ 1 520 nm 的綠色熒光；血紅蛋白、卟啉和黑色素則會吸收藍光，減少組織自發(fā)熒光[31]。在組織自發(fā)熒光成像中，健康口腔黏膜發(fā)出翠綠色的熒光，富含微生物的黏膜和牙菌斑發(fā)出紅色或橙紅色的熒光；萎縮的黏膜由于角蛋白含量較低，發(fā)出的熒光減少；發(fā)炎的黏膜則因為含有較多吸收光的血液，發(fā)出的熒光減少。由此看出，從輕度異型增生到癌變，組織自發(fā)熒光逐漸減少，甚至在腫瘤性病變中消失，呈現(xiàn)完全黑暗。這是由于腫瘤細胞代謝改變，腫瘤組織中內(nèi)源性熒光團相應(yīng)減少，以及上皮增厚導(dǎo)致用于激發(fā)的藍光被阻斷所造成的[32]。

然而組織自發(fā)熒光成像對發(fā)育不良和口腔鱗癌的診斷沒有特異性，對于成像結(jié)果的解釋也具有高度主觀性。疤痕形成、少量血液、細菌過度生長和炎癥引起的組織自發(fā)熒光改變造成的對成像結(jié)果的錯誤解讀使得其特異性較低[33]，導(dǎo)致其與傳統(tǒng)口腔檢查相比臨床獲益并不高，未能在臨床上廣泛使用。

8 窄帶成像

窄帶成像是一種非侵入性光學(xué)診斷技術(shù)，它利用反射光將器官表面的結(jié)構(gòu)可視化。窄帶成像系統(tǒng)由放大的普通內(nèi)窺鏡和用窄帶寬濾光片增強的能連續(xù)發(fā)出綠藍光的傳統(tǒng)白光光源組合而成[34]。血紅蛋白對綠光和藍光有很強的吸收作用[35]，而且光的波長越短，穿透組織的光就越少，反之亦然。光在組織結(jié)構(gòu)中吸收和散射波長為415 nm 的藍光，使黏膜微血管有良好的對比度，能突出顯示黏膜下層較淺的血管；波長為540 nm 的綠光，可以穿透更深的組織，更好地顯示更深層血管[36]。在癌癥的發(fā)展過程中，血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和組織可能由于血管生成而發(fā)生顯著變化，形成上皮內(nèi)乳頭狀毛細血管環(huán)(intraepithelial papillary capillary loops，IPCL)?？梢暬@些新生的異常血管有助于檢測癌變和癌前病變。窄帶成像技術(shù)中415 nm 的藍光可以實現(xiàn)黏膜表面血管的可視化，540 nm 的綠光可以實現(xiàn)黏膜下上皮內(nèi)乳頭狀毛細血管環(huán)的可視化[37]。窄帶成像系統(tǒng)內(nèi)窺鏡頂端的傳感器捕獲光線，然后重建圖像，增加血管與周圍黏膜的對比度，淺表血管顯示為棕色，黏膜下血管顯示為藍綠色。在窄帶成像中，界限分明的有散亂棕色點存在的棕色區(qū)域被認為是惡性病變區(qū)域[38]。

然而，窄帶成像對血管特征的評估會受到出血的影響，因為415 nm 和540 nm 的光線被黏膜表面的血液吸收，而在窄帶成像中顯示黑色和焦油樣的顏色；另外，目前運用窄帶成像技術(shù)判斷病變是良性還是惡性主要取決于觀察者的主觀解讀，很難區(qū)分炎癥和惡性腫瘤；而且，醫(yī)師對于窄帶成像技術(shù)的學(xué)習(xí)時間較長，大約需要6 個月。這些原因限制了窄帶成像技術(shù)在口腔鱗癌成像中的應(yīng)用。

9 5-氨基乙酰丙酸誘導(dǎo)的原卟啉IX 熒光成像

5 -ALA 是血紅素生物合成途徑中的前體，其代謝產(chǎn)物原卟啉IX(protoporphyrin IX，PpIX)具有熒光性和光敏性。過量的外源性5-ALA 孵育過后，腫瘤和其他增殖細胞中的PpIX 往往高于正常細胞，因此，PpIX 熒光檢測可以用于判斷病變組織[39]。Leunig 等對16 例口腔癌患者局部應(yīng)用5-ALA，應(yīng)用1～ 2 h后，腫瘤與宿主組織的熒光對比度最大可達10:1；之后，又用5-ALA 誘導(dǎo)的原卟啉IX(PPIX)熒光發(fā)射光譜分析58 例口腔癌患者腫瘤組織和周圍健康組織中卟啉積累情況，發(fā)現(xiàn)所有患者腫瘤組織中熒光強度均高于周圍正常組織，其中有13.8%的患者通過熒光成像發(fā)現(xiàn)了在白光檢查中未發(fā)現(xiàn)的增生異常、原位癌、原發(fā)癌和繼發(fā)性癌等[40]。

然而，由于肉眼難以判斷病變部位是否激發(fā)熒光，這使得運用5-ALA 檢測口腔癌的特異性低，假陽性率高，因而限制了其臨床應(yīng)用。

10 吲哚菁綠近紅外熒光成像

傳統(tǒng)的成像技術(shù)只能提供解剖結(jié)構(gòu)信息，而不能提供術(shù)中實時指導(dǎo)，因此外科醫(yī)生仍需依靠視覺和觸覺來識別腫瘤邊緣，決定切除范圍，再由術(shù)后常規(guī)石蠟病理確認腫瘤切緣是否為陰性，判斷腫瘤切除是否完全，然而常規(guī)石蠟病理結(jié)果無法在手術(shù)當天獲得，使得手術(shù)無法在當天判斷是否成功。目前，術(shù)中邊緣評估仍依賴于術(shù)中冰凍病理檢查，但冰凍病理檢查精度低，無法實時提供結(jié)果，而且存在取樣誤差，會導(dǎo)致12%～ 30%病例存在陽性邊緣[41]。近紅外熒光成像技術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，不僅可以幫助術(shù)前識別腫瘤，而且可以在術(shù)中實時進行腫瘤成像，進行熒光引導(dǎo)手術(shù)。

吲哚菁綠(ICG)是FDA 批準的兩親性小分子近紅外熒光染料，分子式為C43H47N2NaO6S2，相對分子量774.96，在血清中激發(fā)和發(fā)射波長分別為778 nm 和800 nm。靜脈注射后，ICG 與血清蛋白結(jié)合，在循環(huán)中表現(xiàn)為一個大分子，通過高滲透長滯留效應(yīng)，聚集在腫瘤中。在腫瘤組織中，新形成的血管結(jié)構(gòu)完整性較差，血管壁間隙較寬，會使大分子在腫瘤區(qū)域被動積累，又由于腫瘤的淋巴系統(tǒng)發(fā)育不良，分子不能隨淋巴回流帶走，最終使分子長期滯留于腫瘤組織中[42]。在腫瘤中聚集的ICG 在780 nm 波長的光的照射下發(fā)出近紅外熒光，從而實現(xiàn)腫瘤的定位。ICG 在人類腫瘤學(xué)中的應(yīng)用始于2000年，最早用于治療乳腺癌，當前已廣泛應(yīng)用于乳腺癌[43]、結(jié)腸癌[44]、肺癌[45]、肝癌[46]等癌癥的成像和切除。在頭頸部腫瘤中，ICG 近紅外熒光成像已應(yīng)用于頭頸部黏膜病變和前哨淋巴結(jié)的成像[47]。

多項臨床試驗成功應(yīng)用ICG 實現(xiàn)口腔腫瘤成像。Schmidt等[47]在對患者靜脈注射ICG后，應(yīng)用近紅外ICG 內(nèi)窺鏡對在體頭頸部腫瘤上皮進行成像，發(fā)現(xiàn)ICG 診斷惡性腫瘤的敏感性、特異性和準確性分別為90.5%、90.9% 和89.1%。Wang等[48]通過對12 例口腔癌患者進行ICG 靜脈注射，發(fā)現(xiàn)運用ICG 指導(dǎo)口腔癌患者手術(shù)時，腫瘤組織與正常組織的最佳對比時間為注射ICG 后6 h，最佳注射劑量為0.75 mg/kg。Pan等[49]對20 例口腔鱗癌患者注射0.75 mg/kg 的ICG，6～ 8 h 后對所有患者進行近紅外熒光檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者的原發(fā)腫瘤均能檢測到熒光，腫瘤與正常組織的信倍比為1.56 ± 0.41，在原發(fā)腫瘤切除后，有4 例患者切口處顯示出異常的熒光信號，最終通過病理證實其中2 例患者切口處存在殘余腫瘤細胞。

在近年來的頭頸部腫瘤治療中，ICG 近紅外成像已廣泛應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)活檢。Al-Dam等[50]和Sievert等[51]的研究均證實通過瘤周注射ICG 能夠檢測出口腔癌患者的前哨淋巴結(jié)。Kim等[52]對9 例進行機器人耳后頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的cN0 口腔癌患者的瘤周注射ICG，熒光成像發(fā)現(xiàn)ICG 染色陽性淋巴結(jié)31個，其中2 個淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移，其余282 個ICG 染色陰性的淋巴結(jié)中未發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移。

部分研究利用ICG 鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。Xia等[53]對13 例頭頸鱗癌患者靜脈注射ICG，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，敏感性和特異性分別為62.5%和98.1%；對16 例患者瘤周注射ICG，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，敏感性和特異性分別為75%和89.1%。論證了ICG 近紅外熒光成像在體內(nèi)外高危淋巴結(jié)預(yù)選中的應(yīng)用價值。

已有許多研究聚焦于運用ICG 進行口腔鱗癌的相關(guān)成像[47-53]，但尚缺少大規(guī)模的臨床實驗驗證其成像效果，推進其在臨床大規(guī)模應(yīng)用。

11 靶向分子熒光成像

許多現(xiàn)有的口腔癌光學(xué)成像方法缺乏特異性，在臨床研究中效果差異很大。雖然它們有助于口腔癌的診斷，但受各種缺陷的限制，目前口腔癌診斷仍依賴于傳統(tǒng)的口腔檢查和手術(shù)活檢。因此，臨床上仍缺乏一種能夠有效的技術(shù)來實現(xiàn)口腔癌的快速、無痛、準確地篩查、診斷和勾畫，而分子靶向光學(xué)成像可以填補這一空白。靶向顯像劑與腫瘤中相對于周圍正常組織上調(diào)的某些生物標志物可特異性的結(jié)合[54]，因此在近年來已有部分靶向分子熒光探針進入口腔癌成像的臨床實驗階段。

1)以表皮生長因子受體為靶點的熒光成像表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)是一種跨膜糖蛋白，在90%的口腔鱗癌中高表達[55]。目前已有多種針對EGFR 的靶向藥物應(yīng)用于臨床，如厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺?、西妥昔單抗、帕尼單抗和尼妥珠單抗等。在對口腔癌靶向分子熒光成像的臨床研究中，以EGFR 為靶點的熒光成像受到最多的關(guān)注。

西妥昔單抗(Cetuximab)是一種人/鼠嵌合單克隆抗體，與EGFR 具有高親和力。熒光標記的西妥昔單抗已在多項研究中應(yīng)用于口腔鱗癌的成像。Moore等[56]在6 例頭頸鱗癌患者注射Cetuximab-IRDye800CW 前預(yù)先注射未進行熒光標記的西妥昔單抗，發(fā)現(xiàn)預(yù)先注射更大劑量未標記西妥昔單抗的患者會有更高的信背比。

靜脈注射熒光標記的西妥昔單抗還可以幫助進行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測。Rosenthal等[57]對12 例頭頸鱗癌患者靜脈滴注Cetuximab-IRDye800CW 進行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測，在35 個病理陽性的淋巴結(jié)中，熒光成像能正確識別34個，敏感度為97.2%。在435 例病理陰性淋巴結(jié)中，401 例使用熒光成像進行了正確評估，特異性為92.7%。當對37 個熒光假陽性淋巴結(jié)進行更進一步的切片分析時(額外1 mm 的組織切片)，8.1%的淋巴結(jié)標本被發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌，改變了兩例患者的癌癥分期。

與西妥昔單抗相比，帕尼單抗(Panitumumab)作為一種完全人源化的單克隆抗體對EGFR 具有更高的結(jié)合親和力和更好的安全性[58]?；跓晒鈽擞浳魍孜魡慰乖诳谇话┏上裱芯恐幸讶〉玫牧己眯Ч?，后續(xù)研究人員開展了對熒光標記帕尼單抗口腔癌成像的相關(guān)研究。Gao等[59]進行了兩項Ⅰ期臨床試驗，分別對12 例頭頸鱗癌患者注射Cetuximab-IRDye800CW，對15 例頭頸鱗癌患者注射Panitumumab-IRDye800CW，發(fā)現(xiàn)Cetuximab-IRDye800CW 和Panitumumab-IRDye800CW具有與母體化合物相似的毒性和藥效學(xué)特征，可以安全地應(yīng)用于熒光引導(dǎo)手術(shù)導(dǎo)航。Gao等[58]對21 例頭頸鱗癌患者靜脈注射Panitumumab-IRDye800CW后進行腫瘤成像，發(fā)現(xiàn)原位腫瘤成像信倍比為2～3，離體標本成像信倍比為5～ 6，腫瘤與正常組織區(qū)別明顯，陽性標本與陰性標本之間有3 倍信號差，并且可以根據(jù)熒光信號預(yù)測腫瘤組織到標本切面的距離。Van Keulen等[60]選取14 例計劃進行頭頸鱗癌切除手術(shù)的患者，在術(shù)前靜脈注射Panitumumab-IRDye800CW，在整個手術(shù)過程中都進行了開放視野熒光成像，改善了3 例患者的手術(shù)決策(21.4%)，其中1 例患者切緣距腫瘤組織3.8 mm，2 例患者發(fā)現(xiàn)了之前未發(fā)現(xiàn)的原發(fā)病灶。Nishio等[61]通過對24 例患者進行成像分析，發(fā)現(xiàn)固定劑量50 mg 是Panitumumab-IRDye800CW 進行頭頸鱗癌手術(shù)熒光成像的最適診斷劑量。

進一步的研究表明，對患者標本的成像分析可以進一步幫助醫(yī)生進行手術(shù)決策。Van Keulen等[41]在對8 例頭頸鱗癌患者注射Panitumumab-IRDye800后，對腫瘤標本進行近紅外光成像，發(fā)現(xiàn)對切面5 mm 深范圍內(nèi)腫瘤的檢測具有95%的敏感度和89%的特異性，對標本表面2 mm 深范圍內(nèi)的腫瘤進行檢測，敏感度為100%。Van Keulen等[62]對12 例注射過Panitumumab-IRDye800CW 的頭頸鱗癌患者的標本進行成像分析，可以通過熒光強度峰值成功地識別出頭頸部腫瘤標本最靠近腫瘤區(qū)域的切緣。Fakurnejad等[63]對5 例注射過Panitumumab-IRDye800CW 的口腔鱗癌患者的標本進行成像分析，發(fā)現(xiàn)在所有的樣本中，樣本邊緣處熒光最強區(qū)域的腫瘤到邊緣的距離明顯小于其他區(qū)域。Kapoor等[64]對20 例頭頸鱗癌患者注射Panitumumab-IRDye800CW，然后分析患者標本，發(fā)現(xiàn)甲醛固定前后，腫瘤組織與正常組織之間的信背比仍然保持不變。

靜脈注射熒光標記的帕尼單抗也可以幫助進行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測。Nishio等[65]對22 例頭頸鱗癌癥患者靜脈注射腫瘤靶向造影劑Panitumumab-IRDye800CW后，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均熒光信號明顯高于良性淋巴結(jié)，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度和特異性分別達84.6%和94.0%，有助于預(yù)先選擇高危淋巴結(jié)。以EGFR 為靶點的口腔鱗癌熒光成像已進入臨床實驗階段，隨著日后大范圍臨床實驗的開展，相信其在不久的將來很有可能會應(yīng)用于臨床實踐中。

2)以唾液酸為靶點的熒光成像與正常細胞相比，癌細胞的糖基化改變明顯，因此糖基是一個很有前景的靶點[66]。唾液酸化是糖基化的一種，是在糖蛋白和糖脂的末端添加唾液酸。唾液酸化是一種泛癌標志物，口腔癌患者也存在明顯的唾液酸化。小麥胚芽凝集素(wheat germ agglutinin，WGA) 是一種能與唾液酸結(jié)合的植物凝集素。Baeten等[67]對55 個受試者局部應(yīng)用WGAFITC 進行熒光成像，癌性病變總是表現(xiàn)出較高的WGA-FITC 熒光強度，發(fā)育不良病變的熒光強度表現(xiàn)為減少或上升，WGA-FITC 檢測口腔癌和異常增生病變的敏感度分別為100%和81%，總體特異性為82%。以唾液酸為靶點的熒光成像需要更多臨床實驗推進其進行臨床轉(zhuǎn)化。

3)以PARP1 為靶點的熒光成像聚ADP 核糖聚合酶1(poly-ADP ribose polymerase 1，PARP1)是一種染色質(zhì)相關(guān)的酶，在轉(zhuǎn)錄調(diào)控、細胞周期、腫瘤發(fā)生和細胞對DNA 損傷的反應(yīng)中具有關(guān)鍵功能，在腫瘤中過度表達。研究證實，與正常黏膜和發(fā)育不良病變相比，PARP1 在口腔惡性病變中高表達[68-69]。PARPi-FL 是FDA 批準的PARP1抑制劑奧拉帕尼的熒光標記類似物，對PARP1 具有高親和力和特異性，能夠與PARP1 可逆性結(jié)合。Kossatz等[69]應(yīng)用PARPi-FL 對患者新鮮樣本進行染色，可以快速識別腫瘤細胞，敏感度和特異性超過95%，并且首次讓患者應(yīng)用PARPi-FL 進行漱口檢測口腔癌，發(fā)現(xiàn)能識別口腔癌，并且能夠區(qū)分良惡性病變。Demétrio De Souza Fran?a等[66]讓12 例口腔鱗癌患者用PARPi-FL 漱口，證明所有患者對PARPi-FL 耐受良好，在熒光信號分析中，所有患者的腫瘤/邊緣信號比均大于3。作為可以通過漱口方法實驗口腔鱗癌靶向分子熒光成像的新技術(shù)，其有巨大的臨床轉(zhuǎn)化潛力。

12 結(jié)語與展望

在口腔病變中，良性和炎性病變往往難以與惡性腫瘤區(qū)分，且一些早期惡性病變在肉眼檢查時難以被發(fā)現(xiàn)。目前用于發(fā)現(xiàn)口腔病變的許多成像方法，如魯戈氏碘染色、甲苯胺藍染色、亞甲基藍染色、化學(xué)發(fā)光成像、光學(xué)相干斷層成像、拉曼光譜成像、組織自發(fā)熒光成像、窄帶成像、5-ALA 誘導(dǎo)的原卟啉IX 熒光成像、ICG 近紅外熒光成像技術(shù)都具有一定的缺陷，如缺乏特異性和白光無法識別的病變的能力，因此不能被廣泛應(yīng)用于臨床。分子靶向熒光成像具有高特異性和選擇性，可無創(chuàng)應(yīng)用于口腔病變的檢查中，并易于使用在多種環(huán)境中，且其結(jié)果易于解讀，因此有助于提高口腔鱗癌的早期檢出率。此外，將分子靶向熒光成像進一步應(yīng)用于熒光圖像引導(dǎo)手術(shù)，可實現(xiàn)在手術(shù)中實時可視化腫瘤邊界，輔助外科醫(yī)生識別腫瘤邊界及微小癌灶，并對術(shù)后剩余口腔黏膜及肌肉組織殘余微小腫瘤進行快速準確的檢測，最終有助于減少口腔癌術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。因此，分子靶向熒光成像技術(shù)在口腔鱗癌的術(shù)前檢查、術(shù)中引導(dǎo)和術(shù)后檢測中均有極大的應(yīng)用潛力。