王玉穎，燕翔，管靜芝

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 腫瘤醫(yī)學(xué)部 腫瘤內(nèi)科，北京 100039

在亞裔人群中，高達(dá)40.3%～ 78.8%的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者存在表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)突變。其中19 號(hào)外顯子缺失突變和21 號(hào)外顯子L858R 單個(gè)氨基酸突變最常見，被稱為經(jīng)典突變，約占EGFR 突變的85%。其余EGFR 第18～ 25 號(hào)外顯子的突變?yōu)镋GFR 少見突變，占EGFR 突變的7%～ 23%。少見突變中最常見的是20 號(hào)外顯子插入突變，占EGFR 突變的4%～ 12%[1-2]。少見突變可單獨(dú)發(fā)生，也可與經(jīng)典突變共同發(fā)生，形成合并突變。盡管少見突變頻率較低，但由于肺癌的總體患病率高，每年有超過(guò)30 000 例新確診的NSCLC 患者包含EGFR少見突變[3]。不同于經(jīng)典突變多出現(xiàn)于亞裔不吸煙女性，少見突變?cè)谀行院臀鼰熑巳褐械谋壤赡芨摺Ｅc鉑類化療相比，酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)明顯提高了攜帶EGFR 常見突變NSCLC 患者客觀緩解率(objective response rates，ORR)、無(wú)進(jìn)展生存期(progressionfree survival，PFS) 和總生存期(overall survival，OS)，已在過(guò)去10 年中徹底改變了NSCLC 的治療格局。但少見突變存在較高的異質(zhì)性，不同少見突變對(duì)靶向治療的反應(yīng)不一，差異顯著，靶向治療效果欠佳[4-5]。我們將近些年EGFR 少見突變型非小細(xì)胞肺癌基因檢測(cè)及治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療的選擇提供依據(jù)。

1 EGFR 基因結(jié)構(gòu)及突變形式對(duì)治療效果的影響

EGFR 基因又被稱作ErbB1 或HER1，屬于ErbB 家族，是Ⅰ型糖基化膜蛋白，位于7 號(hào)染色體斷臂7p12-14區(qū)，由28 個(gè)外顯子組成，絕大多數(shù)EGFR 突變?cè)诰幋a酪氨酸激酶的18～ 21 號(hào)外顯子中被檢測(cè)到。EGFR 基因在一級(jí)序列上包含三個(gè)主要結(jié)構(gòu)域，分別為配體結(jié)合的胞外域、跨膜-近膜結(jié)構(gòu)域以及包含酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域(tyrosine kinase domain，TKD)的胞內(nèi)域[6]。TKD 功能區(qū)由三部分組成，即氮葉(N-lobe)、碳葉(C-lobe)和兩葉間的三磷酸腺苷活性位點(diǎn)。氮葉由磷酸結(jié)合環(huán)(P-loop)和αC-螺旋(αC-helix) 等組成。碳葉由α-螺旋(α-helical)、激活環(huán)(A-loop) 等組成[3]。與配體結(jié)合后，EGFR 由單體構(gòu)象轉(zhuǎn)變成二聚體構(gòu)象，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酪氨酸殘基進(jìn)一步通過(guò)激酶結(jié)構(gòu)域反式自磷酸化，從而啟動(dòng)下游激酶信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)[7]。通常認(rèn)為EGFR 基因的突變使受體獲得了配體非依賴型受體的持續(xù)活化，導(dǎo)致下游通路(包括Ras/MAPK,PI3K/Akt，DAG/IP3，JAK/STAT 等)的磷酸化，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移，在多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，是肺腺癌主要的驅(qū)動(dòng)基因及治療靶點(diǎn)[8]。

腫瘤學(xué)家發(fā)現(xiàn)EGFR 外顯子內(nèi)的突變異質(zhì)性強(qiáng)，分子異質(zhì)性主要由位置、長(zhǎng)度和插入確切氨基酸序列 3 個(gè)因素介導(dǎo)，對(duì)EGFR-TKI 治療的響應(yīng)度差異巨大。如靠近aC-螺旋的20 號(hào)外顯子A763_Y764insFQEA 突變對(duì)EGFR-TKI 治療應(yīng)答與經(jīng)典突變相似，而其他類型的20 號(hào)外顯子插入突變則對(duì)EGFR-TKI 治療反應(yīng)不佳。臨床前證據(jù)也表明，插入突變發(fā)生在769～ 775 號(hào)氨基酸之間可能會(huì)對(duì)EGFR-TKI 產(chǎn)生抗性，但靠近aC-螺旋的插入突變結(jié)構(gòu)更接近于經(jīng)典突變，因此對(duì)EGFRTKI 更敏感[9-12]。故基于外顯子分類并非為指導(dǎo)治療決策的最佳方法。Robichaux等[13]在已知藥物敏感度的EGFR 突變結(jié)構(gòu)特征基礎(chǔ)上，利用突變圖譜分析將EGFR 突變分為四類：遠(yuǎn)離ATP 結(jié)合口袋的經(jīng)典樣突變、位于疏水核心的T790M 樣突變、20 號(hào)外顯子插入樣突變、aC-螺旋C-末端和P 環(huán)壓縮樣突變(PACC 樣突變)。利用分子模擬和細(xì)胞模型進(jìn)行藥物反應(yīng)預(yù)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于結(jié)構(gòu)-功能分類相比基于外顯子分類可以更精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)藥物敏感度突變，可以用來(lái)指導(dǎo)少見突變患者治療的藥物選擇。

2 EGFR 少見突變型NSCLC 的臨床檢測(cè)方法

當(dāng)前我們正處在根據(jù)患者基因特征進(jìn)行癌癥診斷、個(gè)體化治療的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。NSCLC 的驅(qū)動(dòng)基因突變種類繁多，特異性的靶向治療顯著延長(zhǎng)了驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的晚期NSCLC 患者的生存期，因此選擇合適的基因突變檢測(cè)方法，正確識(shí)別突變類型至關(guān)重要。直接測(cè)序仍然是分子病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)EGFR 突變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前應(yīng)用于EGFR 基因突變的直接測(cè)序方法主要是ARMS-PCR法和二代測(cè)序(next-generation sequencing，NGS)[14]。

ARMS-PCR 是一類利用特異性引物對(duì)突變靶序列進(jìn)行測(cè)序的靶向檢測(cè)方法，可檢測(cè)低至1%的突變。因其操作簡(jiǎn)單、快速、價(jià)廉、樣本需求量少、技術(shù)成熟易于開展、特異性和敏感度高等優(yōu)勢(shì)，受到指南及專家共識(shí)的推薦[15]。但ARMS-PCR 的特異性引物僅能檢測(cè)出已知突變和特征明確的突變，對(duì)少見和未知突變不能有效檢出。NGS 通過(guò)在DNA 復(fù)制過(guò)程中捕捉新添加堿基所攜帶的特殊標(biāo)記(一般為熒光分子標(biāo)記)來(lái)確定DNA 序列，能同時(shí)篩查多個(gè)基因中的多個(gè)突變，覆蓋ARMSPCR 無(wú)法檢測(cè)的突變種類。研究人員利用NGS 檢測(cè)出20 號(hào)外顯子插入突變(p.A767_S768insSVG)，這是基于PCR 方法不能檢測(cè)到的[16]。隨著NGS的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的EGFR 功能未明變異體被鑒定出來(lái)。COSMIC 數(shù)據(jù)庫(kù)中可以查詢到770個(gè)EGFR 非同義突變，絕大多數(shù)都是功能未知、臨床意義未明的體細(xì)胞突變[17]。此外，NGS 通過(guò)提供突變等位基因頻率，可以對(duì)腫瘤異質(zhì)性進(jìn)行定量分析。研究表明TKI 的治療效果與EGFR 突變等位基因頻率有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了NGS 在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)[18]。NGS 因其通量高、分辨率高、檢測(cè)類型全面、能有效分離不同樣本等特點(diǎn)，相比其他方法更適用于腫瘤細(xì)胞的EGFR 少見突變檢測(cè)。

3 EGFR 少見突變型NSCLC 治療現(xiàn)狀

3.1 靶向治療 EGFR 突變被認(rèn)為是一項(xiàng)提示療效良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]。EGFR-TKI 的應(yīng)用使EGFR經(jīng)典突變患者的生存期實(shí)現(xiàn)了從10 個(gè)月到36 個(gè)月的歷史性跨越，EGFR-TKI 治療EGFR 經(jīng)典突變的有效率為74%。然而EGFR 少見突變具有較強(qiáng)異質(zhì)性，不同的靶向治療對(duì)其療效迥異。EGFR18號(hào)外顯子G719X 突變、20 號(hào)外顯子S768I 突變和21 號(hào)外顯子L861Q 突變?cè)贓GFR 少見突變中約占60%，是少見突變中較為常見的突變。目前研究顯示上述突變對(duì)一代EGFR-TKI 的有效率僅為35%[20]。LUX-Lung2、LUX-Lung3 和LUX-Lung6 三項(xiàng)臨床試驗(yàn)為少見突變患者帶來(lái)了新希望，具有G719X、S768I 和L861Q 突變的患者接受二代EGFR-TKI 阿法替尼的ORR 分別為78%、100%和56%，mPFS分別為13.8 個(gè)月、14.7 個(gè)月和8.2 個(gè)月。其中，S768I 突變的療效與經(jīng)典突變療效類似?；谏鲜雠R床試驗(yàn)結(jié)果，2018 年FDA 批準(zhǔn)阿法替尼用于治療G719X、S768I 和L861Q 突變[21]。二代EGFRTKI 達(dá)克替尼在EGFR 少見突變型NSCLC 患者的后線治療、少見復(fù)合突變中也顯示出較好的療效，一項(xiàng)多中心真實(shí)世界回顧性數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，達(dá)克替尼在非一線治療EGFR 少見突變型NSCLC 患者時(shí)的ORR 為54.5%，mPFS 為10.3 個(gè)月。在EGFR 少見復(fù)合突變患者中ORR 為56.3%，mPFS 為10.3 個(gè)月，mOS 為36.5 個(gè)月。一線治療應(yīng)用達(dá)克替尼的少見復(fù)合突變患者獲得了更好的療效，ORR 為72.2%，mPFS、mOS 尚未達(dá)到[22-23]。三代EGFR-TKI 奧西替尼治療EGFR 少見突變的結(jié)果在2018 年公布，Ⅱ期臨床試驗(yàn)KCSG-LU15-09 結(jié)果顯示，奧西替尼治療具有G719X、S768I和L861Q 突變患者的ORR 分別為53%、38%和78%，mPFS 分別為8.2 個(gè)月、12.3 個(gè)月和15.2 個(gè)月[24]。盡管二代EGFR-TKI 療效良好，但皮疹、黏膜炎癥、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率更高，若患者不能耐受可考慮選擇三代EGFR-TKI。目前大多數(shù)EGFR 少見突變的治療數(shù)據(jù)來(lái)自回顧性分析和小型隊(duì)列研究，預(yù)測(cè)意義有限。但總體上，除20插入突變外[25]，不同的EGFR 少見突變分別有從二代、三代EGFR-TKI 中取得臨床獲益的趨勢(shì)。

20 插入突變?cè)谏僖娡蛔冎兴急壤s40%，是少見突變的主要部分，由于突變位置特殊，三代EGFR-TKI 都不易與之結(jié)合。只有位于762～ 768密碼子的突變和含有甘氨酸突變的770 密碼子對(duì)EGFR-TKI 部分應(yīng)答，如A763_Y764ins FQEA 突變和D770delinsGY 對(duì)奧西替尼的療效優(yōu)于其他20 插入突變[11,26]。近年來(lái)對(duì)20 插入突變的治療數(shù)據(jù)也在不斷更新，波奇替尼已經(jīng)在20 插入突變患者中進(jìn)行了臨床評(píng)估，盡管前期數(shù)據(jù)較好，但后續(xù)一項(xiàng)關(guān)鍵Ⅱ期臨床試驗(yàn)Zenith 20(NCT03318939)結(jié)果卻提示在此類患者中波奇替尼緩解率較低(27.8%)[12,27]。此外，波奇替尼對(duì)20 插入突變?nèi)狈χ委熯x擇性，與其他TKI 相比具有較高的EGFR野生型驅(qū)動(dòng)毒性，68% 的患者發(fā)生皮疹、腹瀉、黏膜炎癥等3 度及以上不良反應(yīng)，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[28]。Mobocertinib(TAK-788)是一種新型不可逆TKI，在奧西替尼母環(huán)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造專門設(shè)計(jì)用于抑制激活20 插入突變的致癌變異，NCT02716116 Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中20 插入突變患者ORR 為43%，mPFS 為7.3 個(gè)月，但也存在著選擇特異性低、不良反應(yīng)發(fā)生率相比EGFR-TKI偏高等問(wèn)題[29]。Amivantamab(JNJ-372) 是EGFRcMET 雙特異性抗體，具有免疫細(xì)胞導(dǎo)向活性，在阻斷EGFR 通路的同時(shí)，預(yù)防性減少腫瘤細(xì)胞通過(guò)MET 擴(kuò)增通路逃逸。在CHRYSALIS Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，20 插入突變患者ORR 為40%，mPFS 為8.3 個(gè)月，3 度及以上不良反應(yīng)發(fā)生率為40%[30]。因療效明顯優(yōu)于化療及EGFR-TKI，上述兩種藥物被FDA 快速審批應(yīng)用于20 插入突變這個(gè)難治位點(diǎn)的治療選擇[31-32]。

3.2 免疫治療 EGFR 經(jīng)典突變前期應(yīng)用TKI 往往可以取得理想的治療效果，但獲得性耐藥嚴(yán)重限制了長(zhǎng)期療效。以抗程序性死亡因子治療為代表的免疫治療為NSCLC 患者帶來(lái)了新希望，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)的療效也在EGFR 突變的NSCLC 中進(jìn)行了探索[33-35]。與經(jīng)典突變不同，EGFR 少見突變的NSCLC 患者免疫微環(huán)境常伴隨PD-L1 高表達(dá)，同時(shí)免疫微環(huán)境中存在大量CD8+T 淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，提示少見突變患者對(duì)免疫治療可能有效[36]。Yamada等[37]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用帕博利珠單抗或納武利尤單抗治療的EGFR 少見突變患者的ORR 和DCR明顯高于EGFR 經(jīng)典突變患者，其中G719X 突變、20 外顯子插入突變同時(shí)無(wú)T790M 突變的患者總有效率最高。但這項(xiàng)研究的可信度受到樣本量的限制(n=27)。目前關(guān)于EGFR 少見突變免疫治療的研究數(shù)據(jù)有限，免疫治療作為值得期待的治療方向，療效和安全性尚待確認(rèn)。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著對(duì)EGFR 基因結(jié)構(gòu)和突變機(jī)制的深入了解，EGFR 突變患者的藥物選擇也得到了極大優(yōu)化。隨著NGS 等檢測(cè)手段的普遍推廣，EGFR 少見突變型NSCLC 患者在真實(shí)世界中越來(lái)越常見。盡管有關(guān)于EGFR 少見突變患者的臨床前、臨床研究，但由于數(shù)據(jù)量小、突變異質(zhì)性強(qiáng)，統(tǒng)計(jì)分析效力不足，導(dǎo)致目前EGFR 少見突變尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。部分EGFR-TKI 在少見突變患者中的治療數(shù)據(jù)僅在個(gè)案報(bào)道中可見。20 插入是最常見的EGFR 少見突變，早期便可對(duì)EGFR-TKI 產(chǎn)生耐藥，化療仍是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法。Mobocertinib、Amivantamab 等新型藥物的出現(xiàn)為此類患者帶來(lái)了新的希望。G719X，L861Q 和S768I 等常見少見突變對(duì)二代、三代EGFR-TKI 敏感，與一代EGFRTKI 相比，二代、三代EGFR-TKI 可能更適用于EGFR 少見突變患者的治療。隨著人們對(duì)基因組學(xué)的深入了解，靶向治療耐藥機(jī)制也逐漸明了，靶向治療進(jìn)展后續(xù)治療選擇也正在探索中。目前基于EGFR 突變的聯(lián)合治療在全球范圍尚未被采用，因其對(duì)于EGFR-TKI 獲得性耐藥患者的治療效果仍然有限。少見突變患者未來(lái)可能從免疫單藥治療中獲益，但靶向聯(lián)合免疫與化療聯(lián)合免疫卻因免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高及亞組臨床獲益甚微，未能在EGFR 經(jīng)典突變患者中進(jìn)一步應(yīng)用，在少見突變患者未來(lái)的應(yīng)用中更是受制頗多。唯有對(duì)靶向、免疫治療的機(jī)制進(jìn)行深入探索并優(yōu)化相應(yīng)臨床策略，才能切實(shí)提高對(duì)少見突變患者的臨床療效。