陳敏儀 伍林生②

良好的醫(yī)患關(guān)系疏導(dǎo)與建設(shè)能夠化解醫(yī)患誤解，防止醫(yī)患糾紛，維護(hù)和諧安寧的醫(yī)療環(huán)境。醫(yī)患唯有共同置身于價(jià)值導(dǎo)向正確的醫(yī)患關(guān)系中，才能有效開展疾病認(rèn)知和診療等醫(yī)學(xué)活動。為此，醫(yī)患之間不僅構(gòu)成利益攸關(guān)的健康共同體與精神文明的道德共同體，還經(jīng)由共情結(jié)成“彼此見證內(nèi)感受、見證心靈記憶、見證生命的‘同在者’”[1]，亦即醫(yī)患共同體。當(dāng)前，聚焦醫(yī)患共同體的學(xué)術(shù)探討大抵依循三條進(jìn)路展開。其一是醫(yī)患共同體的概念出場。唐吉云等[2]、陳化等[3]從醫(yī)患之間、個體與大眾間建立有效主體間性的必要性出發(fā)，為在社會空間促進(jìn)真正意義上公共領(lǐng)域的健康實(shí)踐提供了制度出路，即著力構(gòu)建醫(yī)患共同體。其二是醫(yī)患共同體的內(nèi)涵建設(shè)。孫尚誠[1]、呂小康[4]指出應(yīng)當(dāng)面對風(fēng)險(xiǎn)社會語境，著力提升共生單元能量、推動共生環(huán)境改善、優(yōu)化共生模式生成路徑等基本舉措，不斷切近醫(yī)患（生命）共同體的價(jià)值旨趣。其三是醫(yī)患共同體的現(xiàn)實(shí)啟示。劉云章等[5]、李陽等[6]認(rèn)為建立醫(yī)患共同體有助于凸顯出患者話語權(quán)的價(jià)值，從而提出提升患者話語權(quán)的綜合施治對策?；谝延醒芯砍晒軌蚩闯觯M管圍繞構(gòu)建醫(yī)患共同體展開的理論探索視野逐步延伸，關(guān)切熱度逐步增強(qiáng)，但是深入揭示其內(nèi)在結(jié)構(gòu)與價(jià)值意蘊(yùn)的成果仍顯不足，特別是關(guān)于其倫理價(jià)值著墨不多。事實(shí)上，作為一種趨向良善交往關(guān)系的價(jià)值理念，醫(yī)患共同體具有從關(guān)懷到共生不同層次的倫理意涵。據(jù)此，從倫理學(xué)角度深刻闡釋其情感性視角、主體性轉(zhuǎn)向與關(guān)懷共生倫理構(gòu)筑等理論特征，有助于進(jìn)一步明確積極構(gòu)建新時代醫(yī)患共同體的實(shí)踐進(jìn)路。

1 價(jià)值追問：醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實(shí)異化及其倫理解困

本質(zhì)上，醫(yī)學(xué)是人學(xué)，其性質(zhì)依循人的屬性而確定?，F(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系往往發(fā)生在“陌生人”與“陌生人”之間，體現(xiàn)為以解決咨詢、診療、康復(fù)等訴求為目的的交往活動。在其具體進(jìn)程中，醫(yī)患雙方各自承受不小的壓力。醫(yī)者擔(dān)負(fù)患者診治失敗的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本損失的責(zé)任，患者則承受自身真實(shí)的病痛體驗(yàn)與不良反應(yīng)。壓力的影響易于致使醫(yī)療過程中的人性溫度與光輝被遮蔽，產(chǎn)生醫(yī)患之間乃至醫(yī)療行為整體的異化。為此，我們需要在現(xiàn)實(shí)的、具體的醫(yī)患交往中重新推動人性的復(fù)歸，增進(jìn)醫(yī)患之間的情感互動與雙向理解。

1.1 醫(yī)患關(guān)系主體性轉(zhuǎn)變中的困境

造成醫(yī)患交往糾紛的原因復(fù)雜多樣。宏觀層面上，轉(zhuǎn)型期社會關(guān)系變遷以及隨之而來的社會大眾心理調(diào)適是其主要原因，而在微觀層面上，“醫(yī)患之間有效溝通不足，信任缺乏仍是最直接的癥結(jié)所在”[7]。聚焦于醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在具體層面，從醫(yī)方角度來看，隨著先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的投入與對疾病認(rèn)知水平的不斷提升，醫(yī)生易于以工具理性標(biāo)準(zhǔn)審視醫(yī)治過程，其中必然存在將患方歸類為客體的尷尬局面。這樣的認(rèn)知主體偏頗必然催生醫(yī)患之間愈加深重的主客體對立怪圈。受制于如此的交往局限，醫(yī)患之間也就難以在情感共通、相互尊重、加深理解等方面邁向更深一步。從患方角度來看，現(xiàn)代社會信息環(huán)境的復(fù)雜化致使互聯(lián)網(wǎng)健康信息泉涌而出，而其中質(zhì)量可謂良莠不齊，不少信息內(nèi)容上缺乏信度、效度檢驗(yàn)。即便由權(quán)威機(jī)構(gòu)與專家發(fā)布并傳播的消息，也往往容易被相關(guān)媒體或自媒體傳播者斷章取義，刻意裁剪后投喂給普通讀者，更有甚者，還會冠以嘩眾取寵或聳人聽聞的標(biāo)題以博人眼球。種種情況導(dǎo)致“患者互聯(lián)網(wǎng)使用時間越長，越不信任醫(yī)生”[8]。此外，從技術(shù)角度來看，除了技術(shù)理性崇拜造成的醫(yī)生對于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的嚴(yán)重依賴之外，也間接導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)技術(shù)、設(shè)備的診療作用被夸大的誤區(qū)，這一方面加劇了技術(shù)醫(yī)學(xué)的泛濫化，另一方面也易于忽視盲目的技術(shù)化干預(yù)對人們健康造成的巨大風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 醫(yī)患關(guān)系倫理診治的價(jià)值追問

長遠(yuǎn)來看，以醫(yī)患共同決策為突破口，增進(jìn)彼此相互信任與理解，是更加貼近倫理價(jià)值規(guī)范和預(yù)期的實(shí)踐做法。作為當(dāng)今世界普遍采取的一類較為理想的醫(yī)療決策模式，醫(yī)患共同決策“是指醫(yī)患雙方共同參與到醫(yī)療決策當(dāng)中，醫(yī)生告知患者疾病診斷與可行的治療方案、各方案的醫(yī)學(xué)證據(jù)及利弊，患者向醫(yī)生訴說自己的擔(dān)憂、價(jià)值觀和決策偏好，醫(yī)患雙方信息互換后共同制定一個符合醫(yī)學(xué)科學(xué)和個性化的治療計(jì)劃”[9]。然而就實(shí)踐效果而言，醫(yī)患共同決策尚未建立理想的醫(yī)患交往關(guān)系。盡管這一醫(yī)療決策模式促進(jìn)了醫(yī)患之間的雙向溝通，一定程度上彌補(bǔ)了同理心的缺失，但是由于患者內(nèi)心的選擇與期待各有不同，作出的選擇也不盡相同，因此對于醫(yī)生協(xié)助其明確的治療目標(biāo)和所提供的診治方案就難以滿意。顯然，醫(yī)患之間除了建立共同決策路徑之外，仍需更深層次的倫理審視和價(jià)值追問。事實(shí)上，醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上并不復(fù)雜，二者之間理應(yīng)結(jié)為抗擊病魔的戰(zhàn)友，本著共同的目的迎擊命運(yùn)挑戰(zhàn)。

2 情感性視角：關(guān)懷倫理奠基醫(yī)患關(guān)系向心力

就醫(yī)患之間的情感聯(lián)結(jié)而言，關(guān)懷倫理是醫(yī)學(xué)的必然要求。醫(yī)生通過關(guān)懷對罹患疾痛的患者加以同情，表現(xiàn)出對其生命的敬重，從而生發(fā)出幫助患者解除病痛的良好愿望。身患疾病的人是脆弱的，疾病除了給人以身體上的痛苦與生活上的不便之外，還給人造成心理陰影，因此，患者對醫(yī)生的關(guān)懷渴求除了身體康復(fù)治療外，也體現(xiàn)為精神和心理上的撫慰。據(jù)此，應(yīng)當(dāng)基于對關(guān)懷倫理內(nèi)在諸要素的深入考量，為作為關(guān)懷主體的醫(yī)者提供能力、情感、素養(yǎng)等方面的提升乃至完善途徑。

2.1 基于善良意志，建立醫(yī)者關(guān)懷能力

康德[10]曾在建立以自律為特征的道德體系乃至實(shí)踐哲學(xué)體系時指出，善良意志是道德行為的核心，其本身“僅是由于意愿而善，它是自在的善”。就其自身而言，善良意志如此可貴，以至于任何為了滿足某種偏好而產(chǎn)生的東西都無法與之相媲美。正是善良意志作為理性的最高指引，推動人類向善的種種道德行為，并隨之萌生對道德律的敬重之心，人類才會將德性凝練為“單純實(shí)踐理性的一個純粹的不依賴于感性的興趣”[11]。據(jù)此，善良意志是道德行為的先在前提與充分理由，培植善良意志就構(gòu)成實(shí)施道德行為、修養(yǎng)道德品格的核心環(huán)節(jié)。對于醫(yī)者而言，醫(yī)學(xué)鼻祖希波克拉底認(rèn)為只有有德行的醫(yī)師才是最好的，才受人尊敬。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈同樣注重醫(yī)德修養(yǎng)，認(rèn)為“人命至重，貴于千金”。唯有努力培育踐行善良意志，醫(yī)者才能在精益求精鉆研醫(yī)術(shù)、一視同仁平等交往的基礎(chǔ)上養(yǎng)成無微不至的關(guān)懷能力。

當(dāng)前，堅(jiān)持全心全意為人民的身心健康服務(wù)，是社會主義醫(yī)德區(qū)別于其他不同類型醫(yī)德的根本特征，更是衡量醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平高低的尺度。全心全意為人民的身心健康服務(wù)，首先要求醫(yī)者樂業(yè)、敬業(yè)、愛業(yè)；尊重、愛護(hù)、關(guān)心患者。其次，堅(jiān)持一切以人民為中心，在診療過程中始終處理好個人利益與集體利益、小團(tuán)體利益與社會整體利益、眼前利益與長遠(yuǎn)利益的關(guān)系。再次，堅(jiān)持將對患者負(fù)責(zé)和對社會負(fù)責(zé)有機(jī)結(jié)合，堅(jiān)決同一切危害人民群眾身心健康的行為作斗爭。最后，以實(shí)際行動端正醫(yī)風(fēng)，落實(shí)社會主義醫(yī)德原則，自覺維護(hù)醫(yī)務(wù)人員高尚純潔的形象。此外，在以善良意志促進(jìn)關(guān)懷能力提升的實(shí)際進(jìn)程中，醫(yī)者更加需要重視的是人文關(guān)懷。近代以來自然科學(xué)的迅猛發(fā)展促使醫(yī)學(xué)技術(shù)取得日新月異的進(jìn)步。但與此同時造成的不利后果是，醫(yī)者不知不覺淪為了異化勞動主體，每日忙于頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，在關(guān)注疾病過程中，漸漸變成了熟能生巧的工匠，成為熟練工種，人文關(guān)懷反倒相對滯后。事實(shí)上，人文關(guān)懷才是患者需要的更高層次的需求，是對情感世界的撫慰與對精神家園的構(gòu)筑。因此，善良意志的深層價(jià)值指向，還在于推動醫(yī)者主動向病患提供人文關(guān)懷。

2.2 訴諸情感動力，培育醫(yī)者關(guān)懷情感

斯密[12]曾在《道德情操論》開篇即指出，對于哪怕最為自私的人來說，他的人性中顯然還保有一些基本原則，以使他能夠?qū)λ嗣\(yùn)有所關(guān)心，并且讓他人幸福成為自身幸福的必備條件。盡管除了看到他人幸福他自己也覺得快樂之外，從他人幸福中他無法得到任何其他實(shí)際好處。在斯密看來，這一類原則可以歸結(jié)為同情心，其正是我們在看到或想到他人遭遇不測時，深切感受到的那種情緒。從其根源上說，“正是借由設(shè)想和受難者易地而處，我們才會對他的感受有所感知，他的感受也才會影響我們”。同樣對道德情感加以理論關(guān)切的休謨[13]419進(jìn)一步對同情心及其感受原理進(jìn)行道德哲學(xué)探究，認(rèn)為同情不只對于眼前的景象產(chǎn)生作用，還會經(jīng)由聯(lián)想和想象，使人感受到“他人并不存在的、而只是借想象預(yù)料到的苦樂”。正如我們看到一個完全陌生的人倒在公路上，有被過往車輛碾壓的危險(xiǎn)時，就會立即向其施以援手。在此喚起我們行為的，不是直觀的同情，而是基于內(nèi)心痛苦預(yù)想的同情，這使得我們在內(nèi)心深處感受到的“那些既不屬于我們自己而現(xiàn)時也并不真正存在的苦樂”[13]420。

醫(yī)學(xué)首要目的是解除病患因疾病造成的痛苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生之前，判斷一個人是否罹患疾病的主要依據(jù)，是他自身的主觀感受。醫(yī)生會充分基于患者自訴和病情研判給出診療方案，設(shè)法祛除病痛。此后，“科學(xué)產(chǎn)生了儀器，而儀器正在改變這個古老的醫(yī)學(xué)實(shí)踐景觀和這個景觀背后的倫理關(guān)系”[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，疾病不再以病患主觀不適為依據(jù)，而是以儀器相應(yīng)測量結(jié)果為依據(jù)，病患隨之喪失了關(guān)于是否有病及是否需要接受治療的主動權(quán)與話語權(quán)，醫(yī)生在療愈過程中也不再重視同情及相應(yīng)的照護(hù)環(huán)節(jié)。在面向現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系如此特征所作的道德反思基礎(chǔ)上，照護(hù)倫理應(yīng)有的價(jià)值地位得以凸顯，20 世紀(jì)80 年代初期起，一些女權(quán)主義學(xué)者出于對正義這一現(xiàn)代美德基礎(chǔ)的批判性反思，提出倫理關(guān)懷的基石應(yīng)當(dāng)是照護(hù)而非正義，因?yàn)槌鲇谕槎鴮λ叩年P(guān)心總是使我們在現(xiàn)實(shí)生活情境中會優(yōu)先考慮關(guān)照別人的需求，而非考慮自身的需求能否在此得到滿足，對于醫(yī)患關(guān)系尤為如此。在醫(yī)學(xué)照護(hù)過程中，關(guān)愛，是道德與情感上最重要的東西。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動自身同情情感，基于同情給予病患最大程度的關(guān)懷與照護(hù)。

2.3 堅(jiān)定實(shí)踐導(dǎo)向，完善醫(yī)者關(guān)懷素養(yǎng)

關(guān)懷著眼于提升人與人之間的相互關(guān)心和連結(jié)，是人的基本需要，而關(guān)懷能力以及關(guān)懷情感并不是天生的，需要教育引導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)積累才能發(fā)展起來。作為一種建立在移情基礎(chǔ)上的道德實(shí)踐，正是在堅(jiān)持實(shí)施關(guān)懷行為中，關(guān)懷品質(zhì)乃至關(guān)懷素養(yǎng)才得以形成。在具體的實(shí)踐過程中，關(guān)懷者的個人品德不僅僅從個體角度予以評判，而是應(yīng)交由關(guān)懷關(guān)系的另一方。屬于個體的“德行并不是我的全部特性，當(dāng)我去控制自己作為關(guān)懷者的言行時，也會受到被關(guān)懷者的控制”[15]，因此關(guān)懷實(shí)踐總是需要在特定的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中展開，并以被關(guān)懷者訴求的滿足為目標(biāo)。與此同時，關(guān)懷關(guān)系的持續(xù)總是需要關(guān)懷者“試圖形成一個關(guān)系或必須想象一個關(guān)系”[16]56，借以在其中鼓勵和推進(jìn)彼此，拉近彼此道德交往的程度。同時，關(guān)懷實(shí)踐和關(guān)懷關(guān)系也是動態(tài)的，在每一組特定的關(guān)懷關(guān)系中，關(guān)懷的屬性與標(biāo)準(zhǔn)不僅可以被描述，更為重要的是，“關(guān)懷可以建議和不斷改進(jìn)，從而使足夠的關(guān)懷提升到良好的關(guān)懷”[16]64。

醫(yī)學(xué)直面人的問題，這就要求能夠深切體認(rèn)病患豐富的精神世界與情感訴求，不斷設(shè)法以“醫(yī)者仁術(shù)”滿足每一位病患被合理關(guān)懷的需求。因此，醫(yī)者的關(guān)懷實(shí)踐必須以尊重病患實(shí)際為展開依據(jù)。當(dāng)今，醫(yī)患關(guān)系正由“以醫(yī)師為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，病患地位不斷提升?；颊邠碛辛烁嗟淖灾鳈?quán)利，醫(yī)師必須尊重患者的自主權(quán)，讓患者有權(quán)參與有關(guān)自身醫(yī)療的選擇。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)始終將自身視為幫助患者對付疾患的同盟者，在堅(jiān)持自身行醫(yī)原則、履行自身職業(yè)義務(wù)的同時，始終以病患感受和體驗(yàn)為導(dǎo)向，發(fā)揮醫(yī)患互動積極性。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)者更要善于用關(guān)懷之情不斷維護(hù)、豐富內(nèi)心關(guān)懷世界，從而提升自我對待醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)和服務(wù)對象的職業(yè)情感。只有對醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)和服務(wù)對象抱有真摯的情感，才能產(chǎn)生職業(yè)的責(zé)任感或義務(wù)感。無論是古代的還是現(xiàn)代的醫(yī)者，在其行醫(yī)生涯里無不書寫著各自的仁心仁術(shù)，播撒著醫(yī)者人文關(guān)懷與情感。

3 主體性轉(zhuǎn)向：共生倫理賦能醫(yī)患關(guān)系凝聚力

共生是事物普遍存在方式，是生命體之間基本存在形式，一方面促進(jìn)種群持續(xù)繁衍進(jìn)化，另一方面刺激個體更好生長進(jìn)步。人類社會亦是如此，共生形態(tài)是其各層架構(gòu)中的共有特征。對于醫(yī)患關(guān)系而言，醫(yī)者與患者的交往關(guān)系絕不是單純的施動-受動，而是有機(jī)的共生。因此，從共生倫理角度予以入手，應(yīng)當(dāng)設(shè)法調(diào)動患者主觀能動性，促使其從關(guān)注自我轉(zhuǎn)向換位思考，主動參與建構(gòu)醫(yī)患溝通語境，善于運(yùn)用整體性思維，探索醫(yī)患共同體轉(zhuǎn)向積極共生模式的理論前提和實(shí)踐基石。

3.1 揚(yáng)棄他者性特征，提升患者道德感知

人從來不是單獨(dú)存在于世的，事實(shí)上“我們被諸存在者和事物所圍繞，我們和它們一起維系著各種關(guān)系。通過觀看、觸摸、同情和合作，我們與他者在一起”[17]。在我們與他者之間，如何判定并建立正確的內(nèi)在交往關(guān)系？對此，雅斯貝爾斯[18]在《什么是教育》中曾基于對人的內(nèi)在心理狀態(tài)所作的考量給出了相應(yīng)的解答。在他看來，人的心靈之中天然內(nèi)涵三重抵抗力，突破其屏障，才能實(shí)現(xiàn)主體間的自如交流乃至交往。第一重抵抗力根源于人固有的動物屬性，只能通過強(qiáng)制方式予以改善。第二重抵抗力源于人具有的感知能力，一定程度上擁有感性的能動性。第三重抵抗力事關(guān)人的原初自我存在，與理性相通，可以通過理性溝通加以引導(dǎo)。與此相應(yīng)，教育或自我引導(dǎo)即有三種方式，第一種將人作為純粹的客體加以規(guī)訓(xùn)，第二種基于灌輸式的教育，將人塑造為有教養(yǎng)的交往角色。在此之上，通過第三種方式才能真正“使自己與他人命運(yùn)相連，處于一種完全敞開、相互平等的關(guān)系中”。換言之，作為主體的人只有在彼此存在之交流中相互照亮，這種關(guān)系才是歷史性的，人才不會最終淪為他人意志的工具。

自現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展以來，病患似乎在醫(yī)患關(guān)系中愈漸處于劣勢?；疾◇w驗(yàn)代表著世界上一種不同的存在方式，該方式典型地表現(xiàn)為“整體性和軀體完整性的喪失、確定性的喪失和相伴而來的恐懼感、控制能力的喪失、以多種方式自由行動能力的喪失以及在此之前熟識世界的喪失”[19]。因此，為了幫助病患重塑自身主動性，建立醫(yī)患共同理解疾病的有力渠道，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)學(xué)會去認(rèn)識并關(guān)注人類不同生病體驗(yàn)的典型特征。這意味著醫(yī)生應(yīng)當(dāng)暫時拋開對于病情的自然主義解釋，而將注意力明確集中于患者所感受到的不適體驗(yàn)。對于疾病的解釋從自然主義態(tài)度轉(zhuǎn)向生活世界意義，將促使病患自身建立對于疾病的整全認(rèn)識，不至于因?yàn)椴∏槎陲椘浔驹摼哂械闹黧w選擇權(quán)利，從而從基本人權(quán)角度還原患者主體地位。事實(shí)上，“自由選擇權(quán)是患者自主權(quán)的重要內(nèi)容，不僅反映了患者作為一個人具有獨(dú)立的意志與自由，而且患者自己選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員，在很大程度上可能更加有利于疾病的治療與促進(jìn)更好的康復(fù)”[20]，因此該權(quán)利是患者基本人權(quán)的體現(xiàn)，是擁有道德主體性的顯著標(biāo)志。

3.2 明晰脆弱性定位，疏導(dǎo)患者道德依賴

脆弱性問題近來廣受學(xué)界關(guān)注。究其原因，人類在各類苦難面前終究非常脆弱，多數(shù)人最終都易于遭受病痛的折磨。而在與其抗?fàn)幍倪^程中，只有很少一部分取決于我們自身。多數(shù)情況下，“我們的生存，更不用說幸福，都要依靠他人，因?yàn)槲覀円鎸ι眢w上的疾病和傷害、營養(yǎng)不良、精神缺陷和困擾”[21]6，這種為了尋求保護(hù)并維持生計(jì)對他人的依賴性尤為顯著地體現(xiàn)在幼年與老年人身上。因此，麥金太爾[21]9明確表示，人天然是具有依賴性的理性動物，“我們的依賴性、理性和動物性必須被置于相互關(guān)系之中來理解”。他的看法在馬克思的相關(guān)見解中能夠得到更為深刻的理論印證。在馬克思看來，盡管人由于擁有自然力和生命力而不斷習(xí)得了改造自然的天賦和才能，對世界充滿了各式各樣的欲望，但“他的欲望的對象是作為不依賴于他的對象而存在于他之外的”[22]，唯有通過在對象性的關(guān)系中依照所需對象及其客觀尺度，人才能通過有效的實(shí)踐方式確證自身的本質(zhì)力量，最終展現(xiàn)自己的生命意志。

身處健康狀態(tài)下的人的自我意識與能動性通常是明確有效的，但在罹患疾病，進(jìn)入實(shí)際診治的過程中，病患往往容易再度喪失自我意識，從而放棄了在醫(yī)患內(nèi)在依賴性關(guān)系中主動尋求診治的權(quán)利和能力。正如諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎得主約瑟夫 · 默里所言，從醫(yī)者的角度看去，“在患者身上，我們見到了最原始的人性-恐懼、絕望、勇氣、理解、希望、無奈接受、英雄主義”[23]。如上所述，道德依賴始終是人的本質(zhì)屬性。從病患精神狀況的共性角度予以觀察，絕大部分患者長期因人際問題而備受折磨，缺乏社交技能和熱情致使其陷入孤獨(dú)和寂寞之中。對此，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)努力做到的，是喚起患者對自身寄予其中的依賴性關(guān)系的正確認(rèn)識，并且主動借助依賴性關(guān)系實(shí)施最好的治療。如果醫(yī)生和病房護(hù)理工作人員希望與患者有效建立共情式的治療關(guān)系，就必須關(guān)注人際關(guān)系方面的建設(shè)，為患者創(chuàng)造“有機(jī)會嘗試、探索和矯正不良的人際互動模式”[24]。

3.3 推動交互性實(shí)踐，塑造患者道德認(rèn)同

人總是置身于各式各樣的社會環(huán)境與交往關(guān)系之中，借用海德格爾的話說，在我們被“拋入”世界之前，業(yè)已存在著一定的社會關(guān)系及其類別，以及與之相適應(yīng)的社會規(guī)范。因此，對于個體而言，社會關(guān)系和定位規(guī)則界定著其所負(fù)有的使命，并為之賦予不同內(nèi)涵和行動理由。規(guī)范通過自我建構(gòu)的心理途徑滲透進(jìn)個體身份認(rèn)同之中，使得具有能動性的交往主體不斷認(rèn)清并抉擇自己應(yīng)該如何行動?！拔覀儫o法選擇我們形成我們的認(rèn)同的社會條件，而只能在規(guī)定我們與他人的關(guān)系的社會條件中成為我們自己。”[25]社會結(jié)構(gòu)及其所蘊(yùn)含的主流文化敘事總是以無形方式塑造著我們的認(rèn)同，使我們在施展自身能動性的同時豐富自身的內(nèi)在認(rèn)同。正如埃里克森[26]所說，自我認(rèn)同感本質(zhì)上表現(xiàn)為一種逐漸積累的信心-即相信個體維持內(nèi)在一致性、連續(xù)性的能力能夠與個體對他人意義的一致性、連續(xù)性相匹配，對于受損的個體認(rèn)同而言，在每次經(jīng)歷危機(jī)之后，都自然得到更為鞏固的自尊信念，從而使“個體正在學(xué)習(xí)一些通向可觸摸的未來的有效步驟，正在自己理解的社會現(xiàn)實(shí)中發(fā)展出一種清晰的人格結(jié)構(gòu)”。

置于醫(yī)患交往的特定關(guān)系之中，我們也應(yīng)善于借助醫(yī)患關(guān)系為病患受損的個人敘事乃至價(jià)值認(rèn)同重新賦予新的活力。在常態(tài)化的共在關(guān)系之中，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)患者積極認(rèn)同自身的問題，認(rèn)同作為他者的醫(yī)者，從而主動認(rèn)同共在的關(guān)系，并借此續(xù)接、豐富和完善自身的心理敘事。榮格[27]曾借助精神分析與心靈治療的實(shí)踐對此加以揭示，指出對于深陷病痛困擾的患者而言，會發(fā)現(xiàn)最根深蒂固的病因往往源自精神神經(jīng)機(jī)能病，“此病是因?yàn)殪`魂沒有發(fā)現(xiàn)自己的意義而遭受的痛苦和磨難”。因此，療愈心靈創(chuàng)傷就成為診治病痛乃至人文關(guān)懷的重要環(huán)節(jié)。問題的關(guān)鍵是，要設(shè)法疏導(dǎo)病患將目光從自己身上轉(zhuǎn)移到客觀事實(shí)和身邊的人身上，學(xué)會坦誠直面自身內(nèi)在的缺陷。意識到這一點(diǎn)之后，醫(yī)生可以小心踏入患者心靈中這個極為謹(jǐn)慎的領(lǐng)域中，直面亟待救助的病患，向其“表達(dá)有治療功效的虛構(gòu)故事，能夠快速給予患者某種意義-這正是患者最渴望的，超過理性和科學(xué)所能給予他的一切”[27]。

4 堅(jiān)持關(guān)懷共生倫理，構(gòu)建新時代醫(yī)患共同體

本質(zhì)上，醫(yī)生直面的是鮮活生命個體，絕不僅僅是教科書上描述的一個個病癥。在醫(yī)患有機(jī)共生基礎(chǔ)上，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)深刻發(fā)掘患者背后的獨(dú)特疾病敘事乃至人生敘事，通過耐心傾聽患者自訴、積極發(fā)揮主觀想象、充分揭示病痛隱喻等層層遞進(jìn)的醫(yī)患交往環(huán)節(jié)，建立友好共在的醫(yī)患伙伴關(guān)系。為此，在醫(yī)患共同體倫理基礎(chǔ)探尋方面，還需進(jìn)一步深入心理敘事和品格塑成環(huán)節(jié)，從而在中長期醫(yī)患協(xié)作關(guān)系語境下積極根治病癥、療愈病患，實(shí)現(xiàn)共同守護(hù)人民群眾健康的崇高目標(biāo)。

4.1 強(qiáng)化道德互信，消除醫(yī)患共同體締結(jié)隱患

“在一個有規(guī)律的、誠信的、相互合作的共同體內(nèi)部，成員會基于共同認(rèn)可的準(zhǔn)則，對于其他成員有所期望，這一期望便是信任?！盵28]這些準(zhǔn)則由共同體內(nèi)部深層次價(jià)值觀的認(rèn)同和恪守決定，具有根基可靠的規(guī)范意義。信任是一切交往關(guān)系得以形成的道德前提，共同期望體現(xiàn)著信任的本質(zhì)。例如，我們信任一個醫(yī)生不會刻意傷害我們，是因?yàn)槲覀兤谕麄儠∈叵２死资脑~以及醫(yī)學(xué)職業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步地，信任構(gòu)成社會交往的當(dāng)然資本，無論對于社會中最小的基本單位-家庭而言，抑或?qū)τ谧畲蟮娜后w-國家而言，皆是如此。對于醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患信任作為人際信任關(guān)系在醫(yī)生-患者特定關(guān)系中的具體表現(xiàn)，相較于其他的人際信任具有更重要的價(jià)值，因?yàn)榛颊咄懈兜氖墙】蹬c生命。醫(yī)療服務(wù)因其具有風(fēng)險(xiǎn)高、雙方信息高度不對稱、患方負(fù)性情緒多、患方對醫(yī)療服務(wù)期望高等獨(dú)有特征，加劇了建立醫(yī)患共同體信任的復(fù)雜性。

正如英國頂級神經(jīng)外科醫(yī)生馬什[29]在其職業(yè)生涯回憶錄中所記錄的那般，“如果患者能夠理性思考，他就會詢問醫(yī)生曾做過幾例同類手術(shù)，然后再考慮是否同意手術(shù)。不過據(jù)我行醫(yī)多年的經(jīng)驗(yàn)來看，這種情況極少發(fā)生。雖然有些主治醫(yī)生毫無經(jīng)驗(yàn)，但患者還是會將一切托付給他”，醫(yī)療照護(hù)的組織和供給方式?jīng)Q定了危機(jī)之中的患者在陌生環(huán)境接受陌生人的救治幾乎成為必然。這改變了許多患者的行為，使他們更像謹(jǐn)慎的消費(fèi)者，而不是感恩的求助者。醫(yī)患信任的獨(dú)特性正在于此，醫(yī)療服務(wù)前醫(yī)患信任具有被迫性，醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患信任具有警惕性，醫(yī)療服務(wù)后醫(yī)患信任是結(jié)果導(dǎo)向的。面對完成重塑現(xiàn)代醫(yī)患信任關(guān)系這樣一項(xiàng)任務(wù)的前景，人們不會盲目自信或輕言樂觀。最終，患者大概率會繼續(xù)體驗(yàn)作為現(xiàn)代事物的醫(yī)學(xué)：強(qiáng)勁有力、去人格化，以及陌生人之間效率不一的互動。事實(shí)上，在人類歷史上，疾病、醫(yī)生和患者三者的關(guān)系一直處在不斷地調(diào)整中，在這個醫(yī)患糾紛尤顯突兀的時代，醫(yī)務(wù)工作者思考得最多的除了自己的專業(yè)領(lǐng)域，還有如何保全自我、如何在復(fù)雜的社會大環(huán)境中堅(jiān)守心中的底線，用精湛的醫(yī)術(shù)贏得患者的尊重、社會的認(rèn)可。正如泰戈?duì)査?，我將死而又死，以證明生是無窮無盡的。

4.2 發(fā)揮道德橋梁，融貫醫(yī)患共同體心理敘事

在對于共同體內(nèi)在基礎(chǔ)的理論界定中，安德森[30]基于想象的共同體所做的判定具有深遠(yuǎn)影響力。“在神圣的共同體、語言和血統(tǒng)衰退的同時，人們理解世界的方式，正在發(fā)生根本的變化”，正是這番變化使我們得以在依托想象力解釋并構(gòu)建共同體心理基礎(chǔ)方面邁出更為堅(jiān)實(shí)的腳步。想象力的發(fā)揮對于形塑任何共同體凝聚力而言都不可或缺，在共同體內(nèi)部，“所有互相沖突的習(xí)慣與沖突都輪流把它自己投射到想象的屏幕之上，展現(xiàn)出一幅其未來歷史的圖畫，并展現(xiàn)出一幅將會采取的路線的圖畫，如果它可以自由地去行動的話”[31]。通過在建構(gòu)性地、富有想象力地預(yù)見未來中運(yùn)用此類方法，通過運(yùn)用未來后果的思想預(yù)設(shè)去增進(jìn)彼此間心理交流，共同體得以獲得既定思想趨向。正因如此，在褪去神圣教條束縛之后，置身共同體中“我們的規(guī)劃、我們的回憶，甚至我們的愛和恨，都受敘事情節(jié)的引導(dǎo)”[32]。敘事原則成為共同體維系自身生命力的關(guān)鍵所在。

對于醫(yī)患交往而言，醫(yī)者需要增進(jìn)溝通能力的培養(yǎng)以提升個人能力靈活性，使其可以應(yīng)用這些技巧在不同的時間，以不同的方式酌情與患者溝通。其中“包括與每位患者溝通時他們自我能力的充分展示、在任何特定的時候能準(zhǔn)確地反映什么是必需的，并決定如何最恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用所需要的技能”[33]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使我們深切認(rèn)識到，患者與醫(yī)療照護(hù)者以整體進(jìn)入病痛和治療過程，雙方將自身的身體、生活、家庭、信仰乃至深層次價(jià)值觀和過往經(jīng)歷都引入治療過程之中，“沒有敘事，患者不能向任何人表述他所經(jīng)歷的疾病。更極端但同樣真實(shí)的是，沒有敘事，患者自己甚至都不能理解疾病事件對他的意義”[34]。在敘事醫(yī)學(xué)的奠基人卡倫[35]看來，或許這就是醫(yī)療工作的真實(shí)寫照與前進(jìn)方向，其通過鋪就敘事情境的方式使我們明白生命既是孤單的，也是共存的，我們可以想象等待我們的命運(yùn)，并在走向最終命運(yùn)的路上互相給予勇氣和關(guān)愛?！耙恍┤嘶剂思膊《硪恍┤诵颐庥诨迹腥斯餐鎸Σ豢杀苊獾乃廾鼤r會更加團(tuán)結(jié)，更具有集體主義?！?/p>

4.3 優(yōu)化道德實(shí)體，鑄就醫(yī)患共同體堅(jiān)毅品格

從共同體內(nèi)部結(jié)構(gòu)及相互間關(guān)系角度來看，一個結(jié)構(gòu)完善且穩(wěn)定的共同體需設(shè)法具備責(zé)任意識，如同能動個體一般具有自主性。當(dāng)然，建立這種責(zé)任意識并非易事，其“仍需要某種互助情感的澆灌，即對某個共同體的歸屬感”[36]151，并且在共同體內(nèi)部，主體間既要對自己的生活負(fù)責(zé)，也要對他人負(fù)責(zé)?；诖耍邆湄?zé)任意識的共同體擁有自身可靠的倫理基礎(chǔ)，每一成員均按照特定共同體倫理規(guī)則行事，使得內(nèi)部復(fù)雜的運(yùn)行軌跡有序延展。一般而言，高度的復(fù)雜性只能在每個共同體成員都內(nèi)化于心并付諸實(shí)踐的互助中得以保存，一個高度復(fù)雜、具有完善自主性的共同體應(yīng)該不僅通過所謂“公正之法”，還應(yīng)通過其成員的“責(zé)任/互助、智慧、創(chuàng)新和良知來保證其和諧”[36]219。對于醫(yī)患共同體，其倫理價(jià)值旨趣絕不僅在于構(gòu)建和諧共生的醫(yī)患關(guān)系，更主要的追求還在于借此破解全球健康問題面臨的種種制約，將健康問題引入共同體倫理的關(guān)懷界域中，在價(jià)值指向?qū)用娉浞终蔑@出全球化時代人類在健康領(lǐng)域的精誠團(tuán)結(jié)以及面對死亡和疾病的承諾。

就現(xiàn)有醫(yī)患共同體內(nèi)部結(jié)構(gòu)而言，不斷調(diào)適醫(yī)患交往和診治關(guān)系以適應(yīng)時代發(fā)展所需十分關(guān)鍵。1977 年，美國精神病學(xué)和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾提出我們需要新的醫(yī)學(xué)模式對現(xiàn)代以來的生物醫(yī)學(xué)模式加以挑戰(zhàn)，從而設(shè)法突破生物醫(yī)學(xué)模式“還原論”與“心身二元論”局限。他提出醫(yī)學(xué)模式必須也考慮到患者、患者生活的環(huán)境以及由社會來對抗疾病的破壞作用和補(bǔ)充的系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。因此對于疾病和健康問題來說，無論是致病、治病，還是預(yù)防及康復(fù)等方面，都應(yīng)將人視為一個整體。即是說，一個完整的個體不僅是一個生物人，而且也是一個社會人，它生活在特定的生活環(huán)境和不同層次的人際關(guān)系網(wǎng)中，從核心家庭關(guān)系到親屬、同事、鄰居及集體的關(guān)系，對個體的身心健康均有著深切的影響，另外，周圍自然環(huán)境也對個體身心健康有影響。由此說來，面向未來的醫(yī)患共同體中，個體將不再只擁有治病救人的醫(yī)師身份或性命相托的患者身份，置身其中的將是一個個具有整全人格的、追求自身健康的行為主體。唯有對此加以料理和關(guān)切，積極構(gòu)建醫(yī)患共同體才更富價(jià)值。