李春濤 于國棟

回述是日常交際和機(jī)構(gòu)性談話中都較為常見的一種會話常規(guī)?；厥鰧掚p方明晰言談互動的內(nèi)容和進(jìn)展、避免交際中可能出現(xiàn)的問題和障礙等有顯著作用。目前學(xué)界對機(jī)構(gòu)性談話中的回述現(xiàn)象研究不多，對醫(yī)患互動中的回述研究也多集中于醫(yī)生在患者陳述病情或?qū)颊哌M(jìn)行檢查和診斷等診療階段的回述，而鮮有研究關(guān)注患者的回述。本文從會話分析視角出發(fā)，對診療建議階段的患者回述現(xiàn)象進(jìn)行研究，探討患者回述在序列發(fā)展和維護(hù)互解方面的方法與作用。

1 相關(guān)概念與研究

1.1 序列與延續(xù)性

作為會話分析的基本概念，序列組織是言談應(yīng)對發(fā)生的具體語境，而最基本的序列組織就是相鄰對。相鄰對是一種社會規(guī)范[1]，即一定類型的前件要求符合社會規(guī)約的相應(yīng)類型的后件，例如，一個(gè)提問的前件要求其相應(yīng)的后件是回答[2]13。相鄰對結(jié)構(gòu)是交際雙方維護(hù)互解的客觀保障。相鄰對前件對后件有投射和約束的作用，如果后件符合前件的類屬限定、促進(jìn)交際活動的完成，那么就屬于優(yōu)先行為[2]59；如果前件所要求的特定類型后件沒有及時(shí)出現(xiàn)，就會產(chǎn)生相關(guān)缺失，違背社會規(guī)范，有可能使得交際對方產(chǎn)生負(fù)面推理。

序列組織所體現(xiàn)的會話延續(xù)性是一種結(jié)構(gòu)特征，更是一種交際者在互動中所展示和構(gòu)建的社會屬性[3-4]。但言談應(yīng)對過程并非總是一種理想化的順暢狀態(tài)，而是隨時(shí)可能出現(xiàn)影響互解的疑惑、困難或其他障礙。此時(shí)，交際雙方可能都需要付出努力，以建立互解為前提來解決這些障礙，以完成交際任務(wù)。

1.2 回述

社會學(xué)對回述現(xiàn)象（formulation）的研究始于Garfinkel等[5]的20 世紀(jì)70 年代的早期著作On Formal Structures of Practical Actions。他們注意到，會話參與者可能利用某些會話時(shí)機(jī)來解讀會話本身，對會話進(jìn)行解釋、描述、說明、翻譯、總結(jié)，或是提出會話要旨，或是指出其遵循或違背的某些規(guī)則等，這種用言語來描述言談交際的過程被稱為“回述”。

在此基礎(chǔ)上，Heritage 等[6-7]從會話分析的視角總結(jié)了兩種主要的回述形式：總結(jié)要旨和指出結(jié)果。Heritage 等[7]指出，回述是一種常見的會話常規(guī)，是對當(dāng)前言談應(yīng)對的內(nèi)容和進(jìn)展的理解尋求確認(rèn)的一種交際手段?；厥鼍哂刑赜械男蛄刑卣鳌Ｒ话銇碇v，回述序列主要包括三個(gè)方面：回述對象-回述-對回述的回應(yīng)[8]?；厥鍪聦?shí)上是一種局部調(diào)控行為，不止展示聽者對上一話輪的理解，而且可能改變上一話輪投射的軌跡，因此具有序列暗示性[8]。而這種會話秩序的達(dá)成，本身也可以成為言語交際中的一種話題[7]。

1.3 機(jī)構(gòu)性談話的回述研究

相較于日常會話，機(jī)構(gòu)性談話中的回述現(xiàn)象更為頻繁,它是機(jī)構(gòu)性談話的一種區(qū)別性特征[9]295。新聞訪談中，主持人在嘉賓對其問題提供回答以后，不會執(zhí)行表示知識狀態(tài)改變的“哦”[10]，而是對受訪者的回答進(jìn)行概括和總結(jié)，明晰其回應(yīng)中的要點(diǎn)，請受訪者予以確認(rèn)，從而給予受訪者進(jìn)一步對自己的回答進(jìn)行詳述、闡釋或維護(hù)自己的立場或觀點(diǎn)的契機(jī)[11]。熱線電話節(jié)目中的主持人則不同：他們使用回述來挑戰(zhàn)或質(zhì)疑聽眾的觀點(diǎn)[12]。而在社區(qū)調(diào)解工作中出現(xiàn)的回述又可以是引導(dǎo)爭執(zhí)雙方共同謀求解決方案的手段[13]。

在醫(yī)患互動中，不同問診階段出現(xiàn)的回述有可能對象不同（自我回述與他人回述）、執(zhí)行者不同、交際意義也有不同。在精神科診療互動的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)治療師對患者陳述的回述可以展現(xiàn)他們對患者的尊重和專注[14]，并會將患者的陳述轉(zhuǎn)化為專業(yè)評估[15]。Gafaranga 等[16]則發(fā)現(xiàn)在不同序列位置出現(xiàn)的“總結(jié)性回述”（formulating summaries）和“行為性回 述”（formulating actions）對序列結(jié)束的影響不同，對構(gòu)建醫(yī)患之間的互解也有不同作用。

國內(nèi)對于醫(yī)患互動中的回述現(xiàn)象關(guān)注相對較晚，于國棟等[17]最早以75 個(gè)產(chǎn)前檢查錄音為語料聚焦婦科產(chǎn)前檢查過程，從信息發(fā)出者和接受者的角度探討回述的不同交際意義，認(rèn)為回述是醫(yī)患交際雙方共同努力避免交際障礙，從而完成交際任務(wù)的有效手段。于國棟[8]從回述的序列分布入手，發(fā)現(xiàn)了回述出現(xiàn)比較頻繁的三個(gè)診療階段：信息收集、身體檢查和給出治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，信息收集階段醫(yī)生回述患者的比例顯著高于患者回述醫(yī)生，并且回述形式多為總結(jié)性回述。醫(yī)生回述患者是為了確?；颊咛峁┬畔⒌臏?zhǔn)確性，而患者回述的目的也是為了避免誤解醫(yī)生給出的治療建議，這一發(fā)現(xiàn)凸顯了醫(yī)患互動中保證信息準(zhǔn)確的重要性。姚雪麗[18]以55 例精神科門診醫(yī)患互動中的回述序列為研究焦點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在精神科門診醫(yī)患互動中，回述現(xiàn)象同樣主要出現(xiàn)在病史采集、病情診斷以及制定治療方案三個(gè)階段。在病情診斷階段，醫(yī)生回述的頻次也是明顯高于患者回述，患者對于醫(yī)生診斷意見的回述往往是患者嘗試自我診斷的表現(xiàn)。值得注意的是，在制定治療方案時(shí)患者回述的頻次高于醫(yī)生回述，這些回述展示出患者遵從醫(yī)囑的意愿，以及對于未來行為的承諾。

總體看來，目前學(xué)界對醫(yī)生如何使用回述獲取準(zhǔn)確的患者信息，了解患者身體及心理狀況，從而給出正確治療方案等已經(jīng)做了一些研究，但對患者回述現(xiàn)象研究不夠充分，對患者回述在門診醫(yī)患互動不同序列位置中的不同話輪構(gòu)建特征及其對于序列發(fā)展的影響、對于交際任務(wù)完成的作用等的考察也不夠細(xì)致和全面。以下筆者將從會話分析的視角審視患者回述的類型和作用，以及患者通過回述展示出的對醫(yī)生權(quán)威地位的理解和尊重，以及在完成醫(yī)患交際任務(wù)過程中為構(gòu)建和實(shí)現(xiàn)互解所付出的努力。

2 語料與分析

2.1 語料搜集與轉(zhuǎn)寫

本研究語料為發(fā)生在中國某北方省會城市兩所三甲醫(yī)院泌尿科的真實(shí)門診醫(yī)患互動，語料總時(shí)長約30 小時(shí)，包括400 多例醫(yī)患互動的音視頻語料。通過對語料的無目的審視，筆者在42 個(gè)語料片段中初步發(fā)現(xiàn)了56 個(gè)患者回述。這些就診患者來自于該省的不同地區(qū)，年齡、性別、職業(yè)、就診原因等各有差異，但是筆者發(fā)現(xiàn)，盡管存在這些顯然的個(gè)體差異，患者對于診療建議的回述仍然呈現(xiàn)出一定的規(guī)律和區(qū)別性特征。筆者依據(jù)會話分析創(chuàng)始人之一Jefferson[19]制定的語料轉(zhuǎn)寫體系，按照漢語語言習(xí)慣，對這些語料進(jìn)行了轉(zhuǎn)寫。語料收集過程得到了醫(yī)患雙方的知情同意。在轉(zhuǎn)寫過程中，對交際參與者的隱私等敏感信息進(jìn)行了回避、隱去等處理。

2.2 語料分析

由于機(jī)構(gòu)性談話的明確任務(wù)導(dǎo)向，出現(xiàn)在不同機(jī)構(gòu)性會話中的回述呈現(xiàn)出不同的話輪設(shè)計(jì)和序列特征，承擔(dān)著不同的交際任務(wù),因此具有區(qū)別性的交際意義。醫(yī)患交際中的回述同樣具有明顯的任務(wù)導(dǎo)向，但是醫(yī)患雙方使用回述的交際意義不盡相同。醫(yī)生在詢問病史階段對患者描述的回述多為總結(jié)性回述，常常是為了確定患者所提供信息的準(zhǔn)確性，作為給出正確診療意見的前提[8]，而在筆者發(fā)現(xiàn)的56 例患者對于醫(yī)生診療建議的回述中，41 例為總結(jié)性回述，15 例屬于行為性回述?？偨Y(jié)性回述在不同程度上反映了患者為了明晰醫(yī)生所給診療信息的內(nèi)容、避免誤解、建立與醫(yī)生之間的互解而做出的努力；行為性回述則是患者在得到醫(yī)生所給正確的醫(yī)療信息之后表示接受并執(zhí)行醫(yī)生診療建議的承諾。無論是總結(jié)性回述還是行為性回述，對醫(yī)患雙方達(dá)成互解、患者得到準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，從而進(jìn)行及時(shí)、有效的治療都至關(guān)重要。

以下筆者對診療建議序列中患者對醫(yī)生診療建議的總結(jié)性回述和行為性回述進(jìn)行詳細(xì)考察。

2.2.1 總結(jié)性回述

從序列結(jié)構(gòu)來講，總結(jié)性回述是對會話進(jìn)行到一定階段時(shí)的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)與回顧?；厥鲈捿喅薪由弦辉捿啠诋?dāng)前話輪中對回述對象進(jìn)行解釋、說明或總結(jié)，即對前述話輪的話題進(jìn)行微調(diào)，而這種微調(diào)作為相鄰對前件對交際對方隨后的回應(yīng)（相鄰對后件）會起到引導(dǎo)和限制作用。就本研究關(guān)注的患者對診療建議的回述而言，這些回述常常展示出患者作為診療信息接收者所關(guān)心的問題。

案例1：[06F18YZL 12:48-13:14]

110 醫(yī)生: 哦, 對. 你是一個(gè)精神, (.) 就是一個(gè)精神系統(tǒng)

111 它有- 有一些功能(.)問題的一個(gè)患者,

112 你的<排尿>是你精神問題的一個(gè)<表現(xiàn)>,

113 并不是真正的泌尿系統(tǒng)的一個(gè)病.

114 患 者: 也 就 是 說 器 質(zhì) 性 沒 有?癥 狀?=

115 醫(yī)生: = 沒[有.

116 患者: [沒有-[沒有-

117 醫(yī)生: [沒有沒有.

118 患者: 膀胱-膀[胱經(jīng)這些可能也沒有.

119 醫(yī)生: [沒有. 這些可能一點(diǎn)兒都沒有.

120 患者: 前列腺也沒有-沒有什么問題,

121 醫(yī)生: 沒有, 沒有. (.)因?yàn)槟愕陌Y狀表現(xiàn)就不典型,

122 它肯定不是泌尿系統(tǒng)一個(gè)器質(zhì)性的疾病

123 引起來的。

醫(yī)生在110 行～113 行給出診斷意見，詳細(xì)說明了患者的問題在于精神系統(tǒng)而不在泌尿系統(tǒng)。在這個(gè)由多個(gè)話輪構(gòu)建成分組成的話輪后，患者以“也就是說”表明114 行這個(gè)話輪是對醫(yī)生前一話輪的理解，將醫(yī)生的長話輪回述為“器質(zhì)性沒有癥狀”。Drew[9]306觀察發(fā)現(xiàn)，回述話輪的對象常常是較長的前話輪，回述的目的也是在確定相關(guān)內(nèi)容，尤其是針對前話輪中存在的不確定或含糊的表述。醫(yī)生在110 行～113 行這個(gè)長話輪中的話輪設(shè)計(jì)并不是明確的診斷，而是使用了一些模糊限制語，例如，患者的精神系統(tǒng)“有一些功能問題”，他的排尿“并不是真正的”泌尿系統(tǒng)疾病。因此，患者對此話輪做了總結(jié)性回述，即“器質(zhì)性沒有癥狀”，并在下一話輪得到醫(yī)生的確認(rèn)（115 行）。但是在醫(yī)生給出確認(rèn)之后，患者又在118 行和120 行將“器質(zhì)性”具體為“膀胱經(jīng)”“前列腺”等泌尿系統(tǒng)具體部位進(jìn)一步要求醫(yī)生確認(rèn)。也許正是由于患者這樣反復(fù)回述來尋求確認(rèn)，醫(yī)生在反復(fù)強(qiáng)調(diào)“沒有”（117 行、119 行、121 行）之后，在121 行～123 行再次給出診斷依據(jù)，用總結(jié)性自我回述的方式將原來113 行的“并不是真正的泌尿系統(tǒng)的一個(gè)病”確定為“它肯定不是泌尿系統(tǒng)一個(gè)器質(zhì)性的疾病引起來的”。

患者在第114 行的回述中提供了自己對醫(yī)生診斷的理解，該理解在隨后的115 行得到了醫(yī)生的確認(rèn)。至此，這個(gè)回述序列本來已經(jīng)可以結(jié)束，但是我們看到患者再次尋求確認(rèn)，這在一定程度上說明醫(yī)生給出的確認(rèn)并沒有完全匹配患者的回述目的。直到醫(yī)生在122 行通過“肯定不是”這樣的極致表達(dá)[20]加強(qiáng)了診斷的確定性，明確直接地回應(yīng)了患者最關(guān)心的“器質(zhì)性癥狀”的疑慮，這一序列才告結(jié)束。

機(jī)構(gòu)性會話的一個(gè)典型特征就是其任務(wù)導(dǎo)向，而門診醫(yī)患互動中的一個(gè)重要任務(wù)就是醫(yī)生在獲得準(zhǔn)確病癥信息的前提下做出正確的醫(yī)學(xué)診斷，而患者則需同意或接受醫(yī)生的診斷（并采取后續(xù)行動）。在此過程中，醫(yī)生獲得準(zhǔn)確信息是保障正確醫(yī)學(xué)診斷的前提，而另一方面，正如以上分析所展示的，患者作為醫(yī)患互動的參與者，同樣需要獲得準(zhǔn)確的醫(yī)療就診信息，能夠全面和正確理解醫(yī)生的診斷信息，這樣才能解決自己的疾病和心理顧慮[8]。在診斷信息“給出-接受”過程中，醫(yī)生作為信息發(fā)出者，是患者所需信息的最直接和最權(quán)威來源，這就要求醫(yī)生不僅給出診斷信息，還要注意診斷信息的傳遞方式。

患者的總結(jié)性回述能夠展示其對醫(yī)生診療建議的理解，但并不總是意味著患者對醫(yī)生的診療建議的接受。也就是說，醫(yī)患雙方的互解不僅包括對交際對方所提供信息的準(zhǔn)確理解，還包括對這些信息的正確解讀和接受。筆者從對于語料的觀察中發(fā)現(xiàn)，患者的回述有時(shí)可能展現(xiàn)出對醫(yī)生診療建議理解的偏差，有時(shí)甚至可能是對醫(yī)生診療建議的阻抗或挑戰(zhàn)。筆者以下面這個(gè)語料為例：

案例2：[09F15HFY 01:33-02:20]

15 醫(yī)生: 我覺得你再查:一個(gè)吧,

16 如果確定有積水咱們再:查,

17 如果沒有積水就-=

18 患者: =>意思再做個(gè)B 超唄<, 是這意思吧.

19 醫(yī)生: 嗯:對. 要- 你要是明確積水的（.）原因的話:,

20 呃:.-tch-如果確定是有積水:,

21 那要做一個(gè)>靜脈腎盂造影<,

22 那個(gè)就:>相對來說<檢查復(fù)雜了.

23 所以>我覺得你<復(fù):查一下,（.）

24 如果沒事兒就不查了,

25 如果還有積水,總是有積水:,

26 那 就 找 找?原 因?.

27 患者: 呃::那我才:這個(gè):查完,（.）

28 你 看 我 是9 月>25 號 體 檢 的<,=

29 醫(yī)生: =嗯, [嗯,查一下.h

30 患者: [到今天:才:>也就是一個(gè)月<.

31 醫(yī)生: ↑這不是說<時(shí)間>,=

32 患者: =[ang.

33 醫(yī)生: [就說做B 超它是一個(gè)主觀檢:查.

34 患者: ang.（0.2）

35 醫(yī)生: 明白我的意[思吧.

36 患者: [您的- 您的意思

37 再 給 我 開 個(gè)B 超, 是 吧？

38 醫(yī)生: 嗯嗯,它是個(gè)<主觀檢查>,>就說是<（.）這個(gè)

39 東西,照-這個(gè)B 超是畫的畫兒,（0.2）片子是

40 照的相,如果你拿來片:子我們拿來一看呢,

41 就啥就是啥,但這個(gè)是畫的畫兒,這個(gè)

42 畫的過程中有沒有<主觀>的因素<不知道>.

43 患者: 哦:, [行.

44 醫(yī)生: [聽懂我的意思[吧.

45 患者: [行.

患者的第一回述出現(xiàn)在醫(yī)生檢查建議（15 行）之后，而且是在醫(yī)生仍在詳述檢查后續(xù)可能性的話輪還沒有到達(dá)話輪轉(zhuǎn)換相關(guān)處(transition-relevance place)[21]的時(shí)候，患者就迅速以回述方式回應(yīng)(18 行)?？梢钥闯?，這個(gè)回應(yīng)位置并不是正常的接續(xù)話輪，而是一種打斷。醫(yī)生在確定患者回述的正確性（19 行）之后，又繼續(xù)詳細(xì)給出建議患者“再查一次”的理由。而在19 行～26 行的長話輪之后，患者對再次做B 超檢查仍然表現(xiàn)出阻抗[22]，認(rèn)為自己剛剛體檢不久（不需要再做檢查）。28 行～33 行產(chǎn)生了多個(gè)重疊話語，患者堅(jiān)持不必再做檢查，而醫(yī)生在31 行首先否定了患者不做檢查的前提，接著又在33 行以醫(yī)學(xué)知識告知患者B 超檢查存在一定的主觀性?；颊咴?4 行的最小回應(yīng)“ang”，只表示了信息接收，但并沒有做出未來將會按照醫(yī)囑進(jìn)行B 超檢查的承諾。0.2 秒的沉默之后，醫(yī)生在35 行以“明白我的意思吧”明確尋求對方給出表示理解的回應(yīng)，而這時(shí)患者給出第二次回述（36 行～37 行），并且這一回述的內(nèi)容與第一次回述（18 行）幾乎完全相同。

這個(gè)例子中，患者回述的內(nèi)容是醫(yī)生建議的B 超檢查，但患者兩次回述都是以附加疑問的形式執(zhí)行（“是這意思吧？”“是吧？”），這樣的話輪設(shè)計(jì)體現(xiàn)了患者對醫(yī)生知識權(quán)威的尊重，因?yàn)榛颊叩膶で蟠_認(rèn)實(shí)際上將自己對當(dāng)前話輪的理解交給醫(yī)生來判斷。因?yàn)樵诋?dāng)前的互動環(huán)境中，作為回述對象的醫(yī)療檢查屬于醫(yī)生的知識域，所以患者在調(diào)動自己醫(yī)療常識，并根據(jù)當(dāng)前序列發(fā)展做出回述后，其理解的正確性和準(zhǔn)確性需要由醫(yī)生來做出確認(rèn)。

雖然患者對醫(yī)生的檢查建議回述正確，但醫(yī)生依然在確認(rèn)回應(yīng)后繼續(xù)構(gòu)建了多個(gè)長話輪，提出檢查必要性的依據(jù)（19 行～26 行）、給 出B 超 檢 查 性 質(zhì) 的 解 釋（38 行～42 行）。從下一話輪證據(jù)（next-turn proof procedure）[23]來看，醫(yī)生并沒有將患者的回述理解為對其檢查建議的正確理解，而是在35 行、44 行發(fā)起詢問，要求對方確認(rèn)已經(jīng)正確理解。換言之，盡管這個(gè)語料中的患者回述屬于總結(jié)性回述，但并未引導(dǎo)到話題結(jié)束，而是觸發(fā)了醫(yī)生的詳述，而且醫(yī)生詳細(xì)闡釋的并不是檢查本身，而是強(qiáng)調(diào)檢查建議的理由和必要性。這一語料說明，醫(yī)患之間的互解并不只是存在于信息傳遞層面，還應(yīng)包括對于雙方的知識權(quán)威和行為決定權(quán)的理解和接受。

2.2.2 行為性回述

行為性回述在理解當(dāng)前會話進(jìn)展的基礎(chǔ)上做出，提出未來應(yīng)該執(zhí)行的某種相關(guān)行為。行為性回述比總結(jié)性回述風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)橐龀稣_的行為性回述不僅要求回述者對先前的會話進(jìn)展有充分的了解，而且要求對隨后會話的走向有正確的把握。所以，行為性回述常常是試探性或嘗試性的。

案例3：[06F20FSR 34:19-34:29]

23 醫(yī)生: 去門診7 樓把尿管(.)↑拔了我們看一下.

24 （0.3）

25 患者: 拔了以后是不要做B 超((手指樓上)),

26?看一下?, 還是:?=

27 醫(yī)生: =它那兒>直接<就能看殘余尿.

28 患者: [噢.

29 醫(yī)生: [你拔了以后讓她喝水,看看>能不能<行.=

30 患者: =$行.好.謝謝$

案例3 中醫(yī)生給出處置建議后，患者在稍作停頓后給出行為性回述，即把23 行的“我們看一下”理解為“要做B 超看一下”（25 行）；患者此處的話輪設(shè)計(jì)并不是確定，而是使用了一個(gè)增補(bǔ)的話輪構(gòu)建成分：“還是:?”。這一回述在27 行被醫(yī)生否定。

從25 行～26 行的話輪設(shè)計(jì)來看，患者做出的回述是嘗試性的，這個(gè)回述是一個(gè)“X 還是(Y)”的選擇提問，并且只給出具體選擇項(xiàng)X（“做B 超”），“還是”后的Y 選擇項(xiàng)為開放型，涵蓋非X 的各種其他可能[24]。開放型的Y選擇項(xiàng)也顯示出患者對自己醫(yī)療知識有限的這一認(rèn)識，即除了自己猜測的X 選項(xiàng)外，應(yīng)該還存在其他（超出自己知識范圍的）可能性。這個(gè)話輪設(shè)計(jì)采用的問題形式展示了患者對于自己推測的不確定性，因此需要交給醫(yī)生確認(rèn)，這也是認(rèn)可醫(yī)生醫(yī)療權(quán)威的一個(gè)表現(xiàn)。

相較于開放性的信息尋求話輪，如“怎么看？”“去哪兒看？”等，這里患者通過選擇問句這樣的話輪設(shè)計(jì)，給出了他認(rèn)為最可能的猜測，這樣的推測顯示了他對相關(guān)醫(yī)療活動的知識掌握和理解，以及基于這些知識和理解對當(dāng)前診療互動能夠做出的最大貢獻(xiàn)。醫(yī)生在發(fā)覺了患者的醫(yī)療知識欠缺或醫(yī)囑理解偏差之后，可以更加有效地給予糾正，并及時(shí)有針對性地提供醫(yī)療信息。

從序列結(jié)構(gòu)來講，患者的回述序列是根相鄰對前件23 行之后的中擴(kuò)展（post-first insert expansion）[2]14，客觀上推遲了根相鄰對后件的出現(xiàn)，但是相較于其他的修正形式（如開放性修正發(fā)起、重復(fù)性修正發(fā)起等）[25]，患者所使用的回述能夠更加積極地展示自己的理解；同時(shí)，作為相鄰對前件的回述也限制和約束著后件（醫(yī)生對回述的回應(yīng)）的執(zhí)行，即要求醫(yī)生給予確認(rèn)或否定。如果得到確認(rèn)，此回述序列就可以結(jié)束，從而把對會話延續(xù)性的破壞降到最小程度。即使回述被否定，由于患者通過回述展示了自己的理解偏差，醫(yī)生也可以有針對性地解決這些理解障礙，從而有效建立醫(yī)患之間的互解，提高會話互動的效率。

患者的行為性回述還可以展示出其作為交際參與者對當(dāng)前會話的專注和投入?；厥鲂蛄兄械幕厥鰧ο笏谠捿喭啥鄠€(gè)話輪構(gòu)建成分組成，其中任何一個(gè)話輪轉(zhuǎn)換相關(guān)處的出現(xiàn)都可能是話輪轉(zhuǎn)換的契機(jī)。因此，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間做出回述，也是會話參與者專注和投入的表現(xiàn)。

案例4：[JSJMQZ-YS 01:56-02:22]

86 醫(yī)生: (可你)現(xiàn)在到那兒精索靜脈曲張是有, (0.7)

87 額:::什么時(shí)候做手術(shù)呢我們一般講兩種情況,

88 一種就是這個(gè)精液,雖然癥狀不明顯, (0.2)

89 但是精液不正常, 結(jié)了婚了懷不上孩子,

90 患 者: 這 就 得 做.

91 醫(yī)生: 啊, 癥狀不明顯也要做,

92 患者: 噢=

93 醫(yī)生: =因?yàn)檫@個(gè)精索靜脈曲張,男性不育

94 患者: 嗯.

95 醫(yī) 生: 重 要 的 一?個(gè)?原 因

96 患者: 嗯

97 醫(yī)生: 大概(.)男性不育百分之三十是因?yàn)樗鸬?

這個(gè)例子中，在明晰的診療建議（相鄰對前件）還未給出時(shí)，患者在90 行就已給出相鄰對后件“這就得做”。從患者的話輪設(shè)計(jì)來看，指示語“這”表明患者當(dāng)前話輪是對醫(yī)生前一話輪內(nèi)容的接續(xù)， “就”體現(xiàn)了當(dāng)前話輪是醫(yī)生前續(xù)話輪的必然結(jié)果，而“得”則展示了患者在聽取醫(yī)生所描述的情況后，認(rèn)同做手術(shù)是必須采取的治療措施。整個(gè)話輪展示了患者對前一話輪所執(zhí)行行為的理解和接受。

可以看出，這一后件既是醫(yī)生前一話輪的目的所在，也可能是醫(yī)生本來就要說出而還沒有說出的診療建議。從結(jié)構(gòu)上看，第90 行這一話輪更像是在與86 行～89 行共同構(gòu)建一個(gè)完整的診療建議，甚至可以看作是患者對前述醫(yī)生話輪構(gòu)建成分的一種增補(bǔ)性擴(kuò)充（incremental extension）[26]。并且，患者所做的這一簡要回述在下一話輪得到了醫(yī)生的肯定，證實(shí)了患者所做的回述是正確的理解和判斷。值得注意的是，患者在90 行展示出對醫(yī)生診療建議的理解和接受后，醫(yī)生在91 行、93 行、95 行和97 行繼續(xù)申明需要做手術(shù)的理由時(shí)，患者給出的都是最小回應(yīng)，這些最小回應(yīng)在客觀上一方面即時(shí)展示著對醫(yī)生所述醫(yī)學(xué)知識的接受，另一方面也最大限度地把話語權(quán)讓渡給醫(yī)生，展示出對于醫(yī)生醫(yī)療權(quán)威的尊重，使得“給出診療建議信息-接受診療建議信息”這樣符合社會常規(guī)的醫(yī)患交際秩序得以維護(hù)。

從以上分析可以看出，無論是總結(jié)性回述還是行為性回述，都展示出患者對于交際任務(wù)的關(guān)注和投入。為了完整和明晰地獲得準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，患者一方面貢獻(xiàn)自己的相關(guān)醫(yī)療知識使得醫(yī)生可以提供有針對性的診療信息，另一方面，患者回述的話輪設(shè)計(jì)也體現(xiàn)對醫(yī)生在醫(yī)療知識方面權(quán)威地位的尊重，同時(shí)在充分理解醫(yī)生診療建議后也展示出能夠接受并執(zhí)行醫(yī)囑的承諾，這些對于門診醫(yī)患互動中診療任務(wù)的完成具有重要意義。

3 討論

回述在不同的機(jī)構(gòu)性談話中呈現(xiàn)出不同特征。本文著重探討了醫(yī)患門診交際中醫(yī)生給出診療建議后，患者對醫(yī)生診療建議的回述。與醫(yī)生回述相比，患者回述具有不同的話輪構(gòu)建特征。醫(yī)生對患者話輪的回述更多出現(xiàn)在詢問病史或檢查診斷階段，而在診療建議序列中，出現(xiàn)頻次更高的是患者對醫(yī)生話輪的回述。這樣的回述首先在序列組織上構(gòu)成中擴(kuò)展，客觀上影響了會話的延續(xù)性。

從下一話輪證據(jù)來看，患者對于上一話輪醫(yī)生所給醫(yī)囑的回述可能正確，展示出對當(dāng)前互動的專注、對醫(yī)生權(quán)威的尊重，以及基于自身的醫(yī)療知識，能夠?qū)υ\療建議正確理解；該類回述往往會馬上得到醫(yī)生的肯定回應(yīng)，而整個(gè)回述序列也往往即刻結(jié)束。當(dāng)患者回述表現(xiàn)出對醫(yī)囑理解不準(zhǔn)確或是有誤時(shí)，醫(yī)生往往會給出多于一個(gè)話輪的回應(yīng)，進(jìn)行自我回述或給出解釋等，進(jìn)一步明晰診療建議的依據(jù)、理由和目的等，直到患者在后續(xù)話輪做出表示理解和接受的回應(yīng)。

診療建議的回述序列展示了醫(yī)療會話互動中醫(yī)患雙方清晰的任務(wù)導(dǎo)向?；颊邔⒒厥鲎鳛榛淤Y源，在序列發(fā)展結(jié)構(gòu)上要求醫(yī)生給出條件相關(guān)的回應(yīng)，從而查證、確定或修正對診療建議的理解，以便自己更為準(zhǔn)確地按照醫(yī)囑采取科學(xué)有效的檢查或治療措施。相應(yīng)地，醫(yī)生對患者回述的回應(yīng)也肯定了患者的醫(yī)學(xué)知識以及對診療建議的理解和接受；抑或是醫(yī)生針對患者回述中顯示出的醫(yī)療知識不足或?qū)υ\療建議的理解偏差進(jìn)行糾偏，以實(shí)現(xiàn)患者對診療依據(jù)、診療建議和診療效果的全面準(zhǔn)確理解。

患者的總結(jié)性回述和行為性回述也體現(xiàn)出“給出診療建議-接受/拒絕”這一醫(yī)患互動區(qū)別于其他機(jī)構(gòu)性會話，甚至是區(qū)別于其他醫(yī)患互動序列（如詢問病史、檢查診斷等）的特征?；颊咄ㄟ^總結(jié)性回述及時(shí)主動提供自己的醫(yī)療知識和判斷，交由醫(yī)生確認(rèn)或糾正，并通過嘗試性的行為性回述來借助醫(yī)生的專業(yè)知識和醫(yī)療權(quán)威來獲得全面準(zhǔn)確的醫(yī)療建議信息，以便更有效地完成當(dāng)前的醫(yī)患交際任務(wù)（包括使可能影響診療建議執(zhí)行的理解偏差能夠及時(shí)得到糾正）。

但是，在筆者的研究中，患者的行為性回述并不一定如Gafaranga 等[16]所述，預(yù)示著當(dāng)前序列的結(jié)束。相反，如案例2 所展示，患者的行為性回述可能只表明患者正確接收了回述對象中的醫(yī)療信息，但未必認(rèn)可醫(yī)生的診療建議，甚至可能是一種阻抗或挑戰(zhàn)的表達(dá)。這一點(diǎn)可以從醫(yī)生在后續(xù)話輪中會再次重復(fù)、詳述或解釋其診療建議，直到獲得患者的同意和接受等行為中得到證明。

因此，筆者認(rèn)為診療建議的提出和接受是醫(yī)患雙方共同努力構(gòu)建的一個(gè)互解過程。這個(gè)互解過程不只包括診療建議信息的傳達(dá)，也包括患者對診療建議的正確理解和充分接受。在此過程中，患者回述的出現(xiàn)雖然從序列位置來講是“給出診療建議-接受/拒絕”這一相鄰對的中擴(kuò)展，客觀上推遲了后件（即“接受/拒絕診療建議”）的出現(xiàn)，暫時(shí)影響了當(dāng)前會話的延續(xù)性，但回述的交際意義在于維護(hù)醫(yī)患互解，并同時(shí)展示出患者對當(dāng)前互動交際過程的時(shí)刻關(guān)注、對醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識以及醫(yī)療權(quán)威地位的尊重，以及對醫(yī)生所給診療建議的接受與遵守。行為性回述本身更是展示了患者對門診醫(yī)療互動過程的關(guān)注以及遵照醫(yī)生診療建議的承諾。

診療建議的給出和接受是門診醫(yī)患互動的主要內(nèi)容和任務(wù)核心，系統(tǒng)細(xì)致地觀察和審視患者理解和接受診療建議的過程有助于更深入地探究和諧有效的門診醫(yī)療互動，促進(jìn)醫(yī)患共同決策的實(shí)現(xiàn)。筆者希望本研究能夠引起更多對于真實(shí)醫(yī)患交際互動的關(guān)注，為切實(shí)提升我國醫(yī)療服務(wù)的效率提供參考。

（Gail Jefferson 會話分析轉(zhuǎn)寫體系說明:“.h”表示吸氣，“h”越多吸氣時(shí)間越長；“-”表示話語突然停止；“[”表示重疊話語；“=”表示緊隨話語；“:”表示語調(diào)拖延，“:”越多，拖音越長；“,”表示繼續(xù)語調(diào)；“?”表示升調(diào)；“(.)”表示停頓時(shí)間不足0.2 秒，若超過0.2 秒，則具體標(biāo)出，如停頓0.7 秒，標(biāo)為（0.7）；“$”表示話語笑著被說出；“↑”表示音調(diào)突然升高；“<>”表示其中話語語速比周圍慢(“><”相反)；“_”表示該部分話語語氣加重；“(( ))”內(nèi)為背景描述；“?”表示語調(diào)輕微上揚(yáng)；“.tch”表示嘖嘖聲；“??”內(nèi)的話語音量明顯降低； “$ $”內(nèi)的話語帶著笑聲； 方框部分為患者回述內(nèi)容。）