陳思達 饒 偉

1 人類輔助生殖技術簡介

人類輔助生殖技術，指采用醫(yī)療輔助手段治療不孕不育的技術。人類輔助生殖技術包括人工授精和體外受精-胚胎移植兩大類。人工授精包括夫精人工授精和供精人工授精。體外受精-胚胎移植是指從人體取出配子，在體外條件下受精形成胚胎，移植入子宮腔著床發(fā)育成胎兒的技術，又稱試管嬰兒技術[1]。1978 年，世界上第1 例試管嬰兒在英國出生，揭開了人類輔助生殖技術的新紀元，被認為是20 世紀世界醫(yī)學史上最偉大的事件之一[2]。當今世界范圍內不孕不育率高達16.4%，未來有更多的生育問題都需要輔助生殖技術來解決，諸如凍卵、試管嬰兒等技術還將發(fā)揮更大的作用。治療不孕不育的主要方法有藥物治療、手術治療和輔助生殖治療，其中輔助生殖相比另外兩種治療方法有更高的妊娠率。不孕不育患者中至少有20%的夫婦，必須借助輔助生殖技術才能實現生育，輔助生殖技術已經成為治療不孕不育的主流技術[3]。

2 我國不孕不育及輔助生殖技術應用現狀

2.1 我國不孕不育、低生育率和人口老齡化現狀

我國正面臨前所未有的低生育陷阱，根據國家統計局數據，2021 年全國的人口出生率為1949 年以來最低，而人口自然增長率為1961 年以來首次降到1‰以下。按照這個趨勢，2022 年我國就將進入人口負增長時代[4]。與此相對應的是，少子化和老齡化成為我國社會的現狀和趨勢。根據中國人口協會、原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會聯名發(fā)布的《中國不孕不育現狀調研報告》顯示，中國的不孕不育率從20 年前的2.5%～3.0%攀升到12.5%～15.0%，患者人數超過4 000 萬，即每8 對夫婦中就有1 對有不孕不育問題[5]。

2.2 我國輔助生殖技術發(fā)展歷史及供求關系

我國輔助生殖技術起步于20 世紀80 年代，1988 年我國首例試管嬰兒在北京大學第三醫(yī)院誕生。2001 年，原衛(wèi)生部頒布《人類輔助生殖技術管理辦法》和《人類精子庫管理辦法》，正式將輔助生殖技術納入醫(yī)療技術監(jiān)管范圍[6]。2020 年國內具有體外授精牌照的機構共有411 家，其中民營機構僅有38 家；體外授精治療周期數超過5 000 個的機構約30 家，而民營機構僅有3 家。雖然公立輔助生殖機構目前是絕對的市場主流，但遠遠無法滿足日益增長的輔助生殖需求。據了解，在北京、上海等一線城市做試管嬰兒手術，患者平均需排隊6 個月以上[7]。據調查，2018 年我國約有56.8 萬名患者接受輔助生殖服務，僅占同年4 780 萬名不孕夫婦的1.2%。以目前應用最廣泛、成功率較高的試管嬰兒技術為例，《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》測算，女性在35 歲及以下時，平均需要3 個治療周期成功活產，單次取卵周期價格3.3 萬元～4.2 萬元，35歲以上的女性則需要更長周期。這意味著育齡女性成功活產一次至少需要花費10 萬元，甚至更多。這對于很多家庭而言，的確是筆不小的支出[8]。

2.3 我國輔助生殖技術監(jiān)管嚴格

由于輔助生殖行業(yè)涉及生育政策、技術成熟度、倫理道德等問題，我國對輔助生殖從嚴監(jiān)管，對輔助生殖牌照采取審批制，審批標準高、審批周期長[9]。2017 年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等12 部門聯合制定了《關于建立查處違法違規(guī)應用人類輔助生殖技術長效工作機制的通知》，嚴厲打擊非法采供精、非法采供卵以及“代孕”等違法違規(guī)行為。2019 年，國家衛(wèi)生健康委員會制定了《輔助生殖技術隨機抽查辦法》，其中重點檢查內容之一就是實施代孕或參與實施代孕的行為[10]。

3 我國發(fā)展輔助生殖技術的利與弊

3.1 我國發(fā)展輔助生殖技術的現實需要

我國發(fā)展輔助生殖技術有兩方面考慮，一是生育率持續(xù)走低，二是不孕不育率持續(xù)升高。阻礙我國輔助生殖技術發(fā)展的主要原因是監(jiān)管太嚴，這導致現階段輔助生殖技術市場呈現出明顯的供少于求。目前由于結婚率和生育率的下降我國醫(yī)院婦產科普遍縮減，但是輔助生殖技術由于供應不足和本身技術的復雜性常常需要漫長的等待。試管嬰兒單周期花費在3.5 萬元～4.5 萬元，如果進入醫(yī)保，醫(yī)保需要覆蓋約8 000 元～11 000 元[11]。從人口出生數據可以看出，近六成新生兒來自二胎[12]，這說明部分家庭由于不孕不育等原因無法滿足生育愿望。如果采取鼓勵措施，10%～15%的家庭有望實現健康生育。

3.2 輔助生殖技術存在的倫理和法律問題

3.2.1 親子關系確定問題

我國《民法典》規(guī)定，只要形成父母子女關系，父母都有撫養(yǎng)未成年子女的義務。我國的血親分為自然血親和法律擬制血親，自然血親即父母雙方通過自然受孕的方式產生嬰兒，擬制血親因為收養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫育而形成的父母子女關系。我國之所以在輔助生殖技術方面遲遲不肯放開，可能與社會公眾對于婚生子女和非婚生子女的認知不同有關。根據《民法典》第一千零七十一條“非婚生子女享有與婚生子女同等的權利，任何組織或者個人不得加以危害和歧視”。自然血親、擬制血親與婚生子女、非婚生子女是從不同角度進行分類，在實際生活中不能混為一談?；樯优c非婚生子女都是自然血親，不因法律關系變動而存在或消失。所以輔助生殖技術誕生的子女在生物學屬性上與父親或母親其中一方或雙方有聯系，在法律地位上與父母雙方都有聯系，由于互盲原則和倫理要求與婚姻關系以外的精子或卵子提供者不產生任何親情關系。

3.2.2 遺傳性疾病阻斷問題

在現實生活中，有些人認為自身基因不好，希望通過輔助生殖技術改變家族基因，這是我國規(guī)章明令禁止的，但是從醫(yī)學倫理學的角度，我們要一分為二地看待這個問題。將受精卵作為牟利的工具是我們應該堅決反對的[13]，但是如果父母雙方確實患有遺傳性疾病，因為基因療法在我國尚處于研究階段且價格昂貴，針對遺傳性疾病缺少有效應對措施，所以采用輔助生殖技術等替代療法有一定的應用價值。根據《人類精子庫管理辦法》，我們是否可以采用健康的精子代替基因缺陷的精子，從而減少攜帶致病基因患兒出生的概率。這樣做既可以滿足患有遺傳性疾病父母的生育愿望，也可以減輕社會的醫(yī)療壓力，實現優(yōu)生優(yōu)育的目標。

3.2.3 醫(yī)學倫理學原則的應用

醫(yī)學倫理學包括不傷害、有利、尊重和公正原則，原國家衛(wèi)生部于2001 年對輔助生殖技術確立了六個原則，分別是知情同意原則，維護供受雙方和后代利益原則，互盲和保密原則，維護社會公德原則，嚴防商品化原則和倫理審查原則。目前我國對于依法實施輔助生殖技術還是處于一種比較嚴格的監(jiān)管狀態(tài)，這樣做確實能夠體現不傷害、有利、公正原則，但是尊重原則就受到了比較大的影響，患者因為國家政策原因無法實現個人愿望。目前我國對于輔助生殖技術的立法層級還比較低[14]，按照《民法典》意思自治原則，法不禁止皆可為。在國內生育環(huán)境和生育文化比較壓抑的大背景下，如果官方能夠從立法和政策制度層面對于輔助生殖技術進行規(guī)范和鼓勵，相信很多不孕不育的夫婦會愿意采用這種方式實現自己的合理愿望，對于我國人口規(guī)模和人口結構也會帶來積極的影響。同時，醫(yī)學倫理學本身就是一門不斷發(fā)展變化的學科，新的實踐必然會帶來新的理論，新的理論也會指導新的實踐。從倫理層面看，越來越多的人都意識到輔助生殖技術是一種合理的生育手段，對于緩解人口老齡化和優(yōu)化人口結構都有十分積極的意義。從法律層面看，《民法典》首次提出婚生子女與非婚生子女享有平等的繼承權，這都表明國家放開和鼓勵輔助生殖技術具備了倫理和法律的基礎。

4 通過改革促進輔助生殖技術發(fā)展

4.1 加強輔助生殖技術立法工作并提升法律位階

輔助生殖技術就像一把雙刃劍，它既可以給人們帶來幸福，也會帶來煩惱，關鍵在于如何利用這一技術。在確定我國特色輔助生殖技術政策制度前，要充分調研現有的育齡夫婦不孕不育底數和全國輔助生殖醫(yī)院實力，了解供需雙方的數量和質量后，作為管理者要充分發(fā)揮引導作用，既要滿足絕大部分不孕不育患者的生育需求，也要防止不法分子趁機大發(fā)橫財和違法犯罪[15]。面對由此帶來的親情糾紛，我們要站在有利于雙方當事人的角度，確保整體利益最大化和不損害任何一方的合法利益[16]。倫理學有很強的主觀性和自愿性，在調整平等主體雙方權利義務方面，法律有其客觀性和強制性，是調整一切社會關系的終極手段。既要注重從倫理學角度讓社會公眾理解輔助生殖技術，也要注重發(fā)揮法律定分止爭、維護正義的重要作用。加強立法是規(guī)范這一新興領域的重要舉措。不論是輔助生殖技術的適用主體、適用條件、適用范圍，還是輔助生殖技術的醫(yī)療結果、醫(yī)院責任、社會效應，都要在法律制定中進行明確，起到引導、規(guī)范、強制的效果。如果這一方面的法律制度不夠健全，勢必會產生權利義務無法清晰劃分、矛盾糾紛無法妥善解決的問題，將來我國司法機關審判類似案件也會面臨巨大的壓力。我國這方面最高層級立法是2001 年原衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術管理辦法》，其中第三條規(guī)定“醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不得實施任何形式的代孕技術”。該規(guī)章出臺至今已經21年，國家政策和生育環(huán)境都發(fā)生變化，且該部門規(guī)章中一部分事項應當由上位法規(guī)定，這說明要出臺一部法規(guī)專門規(guī)范輔助生殖、代孕、基因編輯等現代生物技術，類似賀建奎那樣的基因編輯事件是堅決不允許發(fā)生的。我國可以開展輔助生殖技術的醫(yī)院普遍集中于大城市，且各地發(fā)展水平不一，國家應當制定統一標準并在各地建立區(qū)域性輔助生殖醫(yī)學中心，讓全國人民都能享受輔助生殖技術帶來的便利。

4.2 參考發(fā)達國家和地區(qū)的成熟經驗

從臨床進展和社會意義來看，輔助生殖技術的發(fā)展過程中歷經四個關鍵節(jié)點：人工授精問世、試管嬰兒誕生、體外授精衍生技術開始應用和輔助生殖技術新發(fā)展。目前國外已經發(fā)展到第四代試管嬰兒技術，我們可以適當借鑒國外成熟的技術做法。在歐洲，除白俄羅斯、愛爾蘭和瑞士外，大部分國家都為公民的人類輔助生殖技術治療提供了資金支持。其中，丹麥、法國、匈牙利、俄羅斯、斯洛文尼亞和西班牙全額負擔不孕不育治療費用。美國則有15 個州的保險政策覆蓋不孕不育治療；中國臺灣地區(qū)，也將人類輔助生殖技術納入社保范圍[17]。它們對于輔助生殖技術的管理制度和操作技術都值得我們學習，但是我們在引入外部經驗的同時要注意不同國家和地區(qū)之間的差異。國外大部分輔助生殖醫(yī)療機構為民營醫(yī)療機構，這與我國公有制醫(yī)療機構占主導地位有很大不同。美國允許商業(yè)代孕，委托方和受托方簽訂的合同具有法律效力，代孕法規(guī)定代孕出生的孩子依照協議在任何情況下是完全歸屬于委托客戶的。這一點在我國受到嚴格限制，因為我國禁止一切形式的代孕。

4.3 試點單身女性凍卵合法化

我國人多地廣，情況復雜，依照目前的情況不太可能全面放開輔助生殖技術。我國可以采取漸進式改革的思路，在全國一些醫(yī)療實力比較強的綜合型醫(yī)院試點，分階段推進這一技術。推廣使用輔助生殖技術并不等同于代孕合法化[18]，輔助生殖技術與代孕技術最本質的區(qū)別是輔助生殖技術的生育主體是婚姻關系中的女方，而代孕技術的生育主體是婚姻關系外的第三人。我國可以先行試點單身女性凍卵合法化，這一制度主要針對那些不想結婚但是想要孩子的女性，允許她們保存自己的卵子，等待將來合適的時機使用。之所以凍卵在我國不受認可，主要原因在于卵子的采集方式與精子有很大的不同。卵子采集需要注射促排卵藥物，這對于女性身體有一定的傷害[19]。我國單身女性凍卵第一案一審判決駁回原告全部訴訟請求，且國家衛(wèi)生健康委員會2020 年7 月在回復人大代表的提案中表示“禁止以延遲生育為目的給單身婦女實施人類輔助生殖技術”[20]。但是從生育權平等的角度看，女性和男性都有決定自己身體的權利，而且女性的生育期較短，與男性有著很大的不同。很多發(fā)達國家都允許凍卵，結婚與否不是實行這一醫(yī)學操作的必要條件。如果女性從事一些高危行業(yè)或者接觸放射性物質，提前凍卵是保留將來生育能力的一個可行方案。國家衛(wèi)生健康委員會已經取消將結婚證作為新生兒登記戶口的前提條件，并且單身女性生育子女同樣可以享受生育保險和生育津貼，實質上賦予單身女性生育子女的權利[21]。所以單身女性凍卵并不必然導致非法采集卵子和損害女性身體，而是給那些暫時不想結婚、生育的女性保留了將來生育子女的權利和希望。

5 結語

本文主要探討了人類輔助生殖技術在我國的應用問題，雖有一定成果，但是也有局限性。一方面我國傳統文化與西方不同，對待單身女性、單親媽媽更是如此。另一方面開展輔助生殖技術需要大量經費，個人負擔較重。十九大報告指出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。我們既不可能學習西方部分國家和地區(qū)將商業(yè)代孕完全合法化，但是也不能在生物醫(yī)學技術飛速發(fā)展的今天固守傳統思想[22]。人類輔助生殖技術并不是洪水猛獸，它有其自身發(fā)展的規(guī)律性和階段性，現在已經進入成熟階段，能夠為人類所控制并發(fā)揮積極作用。尤其是在我國人口數量見頂、老齡化社會已經到來的今天，更有其現實意義和長遠意義。依據《人口與計劃生育法》第十八條，國家提倡適齡婚育、優(yōu)生優(yōu)育。一對夫妻可以生育三個子女。我們要采取更加有力的措施，充分釋放患有不孕不育癥等育齡夫婦的生育意愿，將來不僅要推出惠及更多人的輔助生殖技術，而且要實現從高速發(fā)展到高質量發(fā)展的跨越，讓不孕不育癥患者不用為了高昂的輔助生殖費用而發(fā)愁。事實證明，只要使用得當，輔助生殖技術不僅不會違背醫(yī)學倫理學的發(fā)展，反而會開創(chuàng)新的發(fā)展前景。