賴若沙 曾俊杰 唐青來 李葳

耳鼻咽喉頭頸外科屬于臨床二級(jí)學(xué)科，其研究領(lǐng)域廣泛，涉及聽覺、平衡覺、嗅覺、共鳴、發(fā)聲與言語、呼吸和吞咽等器官，研究部位毗鄰顱底、頸部和上縱隔諸部位，解剖比較復(fù)雜，位置深在，不易窺見[1]。因此，探索能讓學(xué)生更高效直觀的理解耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意愿，并能將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相聯(lián)系的教學(xué)方法顯得尤為重要。病例教學(xué)法（CBL）是19 世紀(jì)70 年代美國哈佛大學(xué)法學(xué)院教授蘭德爾首創(chuàng)，后被哈佛醫(yī)學(xué)院應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[2]。CBL 教學(xué)是老師以臨床真實(shí)存在或緊扣臨床診療要點(diǎn)模擬的病例為基礎(chǔ)，向?qū)W生提出一系列問題，引導(dǎo)學(xué)生分析及討論，培養(yǎng)學(xué)生自主查閱資料及臨床思維能力[3-4]。模塊式教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和應(yīng)用能力，模塊是指圍繞特定主題或內(nèi)容教學(xué)活動(dòng)的組合。模塊教學(xué)以臨床應(yīng)用作為核心內(nèi)容[5]，將理論與實(shí)踐融會(huì)貫通,不僅促使學(xué)生靈活高效的學(xué)習(xí)理論知識(shí),更注重培養(yǎng)學(xué)生靈活運(yùn)用所掌握的理論知識(shí)來分析各種臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果,理解各疾病的發(fā)病機(jī)制以及制定臨床實(shí)踐診療的方案，從而培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，基礎(chǔ)從業(yè)能力及崗位勝任能力。從臨床應(yīng)用角度出發(fā)，我們將CBL 教學(xué)與模塊教學(xué)相聯(lián)合進(jìn)行八年制的見習(xí)教學(xué)，觀察其教學(xué)效果，探索一種更適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展變化的耳鼻咽喉頭頸外科臨床見習(xí)的教學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年3 月—2020 年3 月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科見習(xí)的2014 級(jí)及2015 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制學(xué)生共91 名。分小組進(jìn)行見習(xí)，每組11～13 名。傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組）：2014 級(jí)55 名，男生27 名，女生28 名，平均年齡為（22.86±0.70）歲。CBL 聯(lián)合模塊教學(xué)組（試驗(yàn)組）：2015 級(jí)36 名，男生18 名，女生18 名，學(xué)生平均年齡為（22.84±0.63）歲，兩組學(xué)生的年齡及性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組研究對(duì)象年齡對(duì)本次研究結(jié)果不產(chǎn)生明顯偏倚。

1.2 見習(xí)教學(xué)的實(shí)施

試驗(yàn)組和對(duì)照組為同一教師理論授課。兩組見習(xí)帶教內(nèi)容均按見習(xí)教學(xué)大綱要求執(zhí)行。八年制耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)見習(xí)內(nèi)容分為三個(gè)部分，第一部分為耳鼻咽喉頭頸部應(yīng)用解剖學(xué)習(xí)；第二部分為耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)檢查學(xué)學(xué)習(xí)；學(xué)生相互練習(xí)耳鼻喉?？企w檢，參觀各亞?？茩z查及治療室；第三部分為臨床觀摩，包括病房見習(xí)及手術(shù)觀摩。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組

?？茟?yīng)用解剖由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱結(jié)合教學(xué)課件一次性講解完，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)檢查見習(xí)在門診完成，臨床觀摩采用病床旁教學(xué)查房模式；授課完畢后對(duì)學(xué)生提出的問題進(jìn)行答疑。

1.2.2 CBL 聯(lián)合模塊教學(xué)法

（1）模塊設(shè)計(jì)：將耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分解為3個(gè)模塊:即耳部見習(xí)模塊、鼻部見習(xí)模塊、咽喉及頸部見習(xí)模塊。每個(gè)模塊主要內(nèi)容包括：①解剖及生理教學(xué)：應(yīng)用多媒體動(dòng)畫、實(shí)物標(biāo)本及教學(xué)模具教學(xué)各模塊所對(duì)應(yīng)部位的應(yīng)用解剖及生理學(xué)。②?？撇轶w：多媒體教學(xué)各部位體格檢查要點(diǎn)及常見異常體格檢查發(fā)現(xiàn)，帶教老師示范正確體格檢查方法及要求點(diǎn)，學(xué)生兩兩相互進(jìn)行體格檢查練習(xí)。③檢查室參觀：帶教老師分別帶同學(xué)參觀聽力學(xué)及前庭功能檢查室、鼻內(nèi)鏡檢查室、皮下脫敏治療室及纖維喉鏡檢查室，聽力學(xué)檢查室著重講解純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干電位反應(yīng)、多頻穩(wěn)態(tài)的原理及應(yīng)用，使同學(xué)們對(duì)外耳、中耳、內(nèi)耳的功能檢測(cè)有更深刻的認(rèn)知。參觀鼻內(nèi)鏡檢查室的教學(xué)目的在于借助內(nèi)鏡加深同學(xué)們對(duì)鼻腔立體解剖結(jié)構(gòu)的理解；并對(duì)常見鼻科疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行講解；參觀鼻內(nèi)鏡下常見治療如鼻內(nèi)鏡下術(shù)后復(fù)查清理、鼻出血的電凝止血及鼻腔填塞止血、鼻腔鼻咽部新生物的活檢等。參觀纖維喉鏡室的主要內(nèi)容是結(jié)合內(nèi)鏡復(fù)習(xí)鼻咽及喉咽結(jié)構(gòu)，認(rèn)識(shí)喉的解剖分區(qū)；掌握常見病如喉炎、聲帶息肉、喉癌等的內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)，了解NBI 喉鏡及動(dòng)態(tài)喉鏡的應(yīng)用，并參觀喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)、聲帶息肉摘除術(shù)、聲帶注射等操作。④臨床觀摩：分別參觀3 個(gè)模塊?？崎T診，了解?？瞥Ｒ姴〖岸喟l(fā)病，并能熟練查體及書寫門診病歷。分別在耳科、鼻科、頭頸腫瘤病房選取大綱要求掌握病種，學(xué)生們分組對(duì)患者進(jìn)行問診、查體、病歷書寫，帶教老師指導(dǎo)解讀輔助檢查，并討論患者后續(xù)診療。

（2）CBL 的實(shí)施：CBL 教學(xué)安排在每個(gè)模塊見習(xí)后。①帶教老師選取1 份典型病例作為CBL 編寫藍(lán)本，并提前拍攝病例手術(shù)視頻。②在模塊見習(xí)開始前告知學(xué)生CBL 見習(xí)內(nèi)容及相關(guān)檢查資料，要求學(xué)生自主學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。③病史詢問：帶教老師模擬案例患者的陽性癥狀和體征，見習(xí)學(xué)生進(jìn)行病史采集及必要的體格檢查[6-7]。④課堂討論：學(xué)生依次對(duì)獲取的臨床資料、疾病的診斷與治療發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)，由帶教老師點(diǎn)評(píng)。⑤觀看案例患者手術(shù)視頻，結(jié)合視頻對(duì)疾病發(fā)病解剖基礎(chǔ)及機(jī)制進(jìn)一步講解，對(duì)學(xué)生針對(duì)手術(shù)視頻提出的問題進(jìn)行答疑[8]；⑥帶教老師對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行歸納、總結(jié)、補(bǔ)充并答疑。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

采用問卷調(diào)查及比較兩組學(xué)生期末學(xué)習(xí)成績的方式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷調(diào)查于學(xué)期結(jié)束后發(fā)放，內(nèi)容包括培養(yǎng)臨床思維、加深對(duì)學(xué)科理解、增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力、加強(qiáng)實(shí)踐能力四個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。問卷調(diào)查計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；期末考試成績計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論與操作考試成績

試驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生理論考試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組技能考試成績明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組學(xué)生理論及操作考試成績對(duì)比表（分，）

表1 兩組學(xué)生理論及操作考試成績對(duì)比表（分，）

2.2 調(diào)查問卷結(jié)果

根據(jù)調(diào)查問卷分析顯示，CBL 聯(lián)合模塊教學(xué)組在培養(yǎng)臨床思維、加深對(duì)學(xué)科理解、加強(qiáng)實(shí)踐能力方面等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組學(xué)生調(diào)查問卷分析[例（%）]

3 討論

臨床見習(xí)是八年制醫(yī)學(xué)生從課堂醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐及接觸患者的重要階段[9]。傳統(tǒng)耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)存在內(nèi)容相互重復(fù)，教學(xué)無序效率低，專科知識(shí)抽象難于理解，導(dǎo)致學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，學(xué)習(xí)興趣缺乏等問題[10]，因此探索有效的教學(xué)方法，對(duì)提高耳鼻咽喉-頭頸外科的見習(xí)教學(xué)效果至關(guān)重要。

本研究見習(xí)采用了CBL 和模塊教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式，首先根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)將以往耳鼻咽喉頭頸生理解剖、檢查學(xué)、疾病診療順序教學(xué)整合為耳、鼻、咽喉頭頸三個(gè)教學(xué)模塊進(jìn)行見習(xí)教學(xué)。以耳部模塊教學(xué)為例，帶教老師首先結(jié)合教具及多媒體向同學(xué)們講解耳部的解剖，并以小組為單位相互練習(xí)耳部體格檢查，隨后參觀聽力、眩暈檢查室，并參觀耳內(nèi)鏡室的診療，結(jié)合內(nèi)鏡檢查加深學(xué)生們對(duì)耳部解剖及疾病處置的理解[11-12]。在各模塊教學(xué)結(jié)束后引入CBL 教學(xué)，選取各模塊典型病例藍(lán)本將各模塊解剖、檢查學(xué)、癥狀學(xué)、影像學(xué)、疾病診療及手術(shù)處理等各知識(shí)點(diǎn)相串聯(lián)，通過模擬問診、小組討論、多媒體演示臨床檢查資料及手術(shù)過程等方式，各步驟相互銜接，將課程有機(jī)的整合，使教學(xué)更具體、更貼近臨床實(shí)際過程，學(xué)生通過這種教學(xué)過程更能適應(yīng)未來的職業(yè)需要。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生技能操作考試成績明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且較理論成績差異更加顯著，試驗(yàn)組問診邏輯性更強(qiáng)、思路更清晰，體格檢查對(duì)陽性體征的描述更加的準(zhǔn)確，給出的檢查建議更有針對(duì)性。這得益于CBL 教學(xué)法最大程度還原了臨床診療流程，讓學(xué)生親自參與到問診、檢查、診斷和治療方案制定等一系列過程中[13-14]。而模塊教學(xué)讓學(xué)生對(duì)各區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有更準(zhǔn)確的描述，對(duì)耳鼻喉頭頸外科各部分輔助檢查有具體的認(rèn)知，克服了傳統(tǒng)教學(xué)填鴨式教學(xué)的缺陷，幫助學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)將重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行整合[15]。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，學(xué)生認(rèn)為CBL 聯(lián)合模塊教學(xué)更能培養(yǎng)臨床思維和實(shí)踐能力，有助于加深對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科的理解。CBL 聯(lián)合模塊教學(xué)可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，使其自學(xué)教材并能主動(dòng)查閱中英文獻(xiàn)，從中獲取所需的知識(shí)，培養(yǎng)其自學(xué)能力。學(xué)生們?cè)谡n堂上積極討論，課堂氛圍活躍。模塊式教學(xué)由單一的理論式教授到靈活多樣的互動(dòng)式、自主式學(xué)習(xí)，有助于達(dá)到該專業(yè)在教學(xué)、科研及醫(yī)療的整體化發(fā)展模式目標(biāo)。采用傳統(tǒng)教學(xué)方法組，即使加入了多媒體加入部分圖片和影音內(nèi)容，授課形式仍較為單調(diào)，學(xué)生興趣漸失，缺乏課堂參與感，缺少教學(xué)互動(dòng)感，最終導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容無法被學(xué)生有效接受與吸收，學(xué)生易出現(xiàn)厭倦或注意力不集中等現(xiàn)象，學(xué)生處于被動(dòng)地位，而在本教學(xué)方法中學(xué)生處于主動(dòng)地位，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性。因此我們得出結(jié)論，CBL 聯(lián)合模塊教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式。

教育部《關(guān)于深化本科教育教學(xué)改革全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的意見》中指出，高校要增加學(xué)生投入學(xué)習(xí)的時(shí)間，提高自主學(xué)習(xí)時(shí)間比例，引導(dǎo)學(xué)生多讀書、深思考、善提問、勤實(shí)踐。加強(qiáng)課程體系整體設(shè)計(jì)，提高課程建設(shè)規(guī)劃性、系統(tǒng)性，避免隨意化、碎片化。我們?cè)O(shè)置的耳、鼻、咽喉教學(xué)模塊中著眼于理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的聯(lián)系，每一個(gè)模塊都以實(shí)際情況出發(fā)，以疾病為中心，貼近臨床需求，培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。在教學(xué)手段上，盡可能多的使用臨床實(shí)際操作手段來呈現(xiàn)教學(xué)的內(nèi)容。如引入內(nèi)鏡檢查來講解使解剖結(jié)構(gòu)更具象。同一模塊的學(xué)習(xí)內(nèi)容在時(shí)間上緊密銜接，學(xué)生不易出現(xiàn)由于課程拖延太久而產(chǎn)生知識(shí)點(diǎn)遺忘。一個(gè)模塊講完之后再開始另一個(gè)模塊的學(xué)習(xí)，模塊之間沒有知識(shí)點(diǎn)教學(xué)的重復(fù)。CBL 教學(xué)將各模塊整合貫通，激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，在CBL 教學(xué)過程中臨床思維得到進(jìn)一步的鍛煉。總之，CBL 聯(lián)合模塊教學(xué)模式能夠?qū)⒄n程結(jié)構(gòu)優(yōu)化，有效地提高學(xué)習(xí)效率，并培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，以及遇到問題自主學(xué)習(xí)能力，是適合八年制學(xué)生的耳鼻咽喉頭頸外科見習(xí)帶教方法。