李曉巍 亳州市人民醫(yī)院

引言

新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，分級(jí)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)生自由職業(yè)、取消藥品加成、績(jī)效考核、鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)院等政策的實(shí)施，公立醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展提出了新的要求。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院缺乏有效的內(nèi)外約束機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本過(guò)高。為了適應(yīng)全責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告制度改革的需求，2019年1月1日政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度在全國(guó)各類(lèi)各級(jí)行政事業(yè)單位全面實(shí)施，《政府會(huì)計(jì)制度》打破了公立醫(yī)院原有單一的財(cái)務(wù)核算模式，實(shí)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)雙重運(yùn)行模式，并對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政收支的數(shù)目、用途、過(guò)程等進(jìn)行全面記錄和整理，可以直觀(guān)、客觀(guān)的反映醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況。在這樣的背景下，對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理提出了新的要求，公立醫(yī)院粗放式的預(yù)算管理模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)社會(huì)發(fā)展要求。因此，在《政府會(huì)計(jì)制度》背景下，公立醫(yī)院需要建立建設(shè)部門(mén)責(zé)任預(yù)算管理體系，降低財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

一、《政府會(huì)計(jì)制度》內(nèi)涵

《政府會(huì)計(jì)制度》可以及時(shí)記錄國(guó)家財(cái)務(wù)狀態(tài)，對(duì)收支、交易、財(cái)務(wù)關(guān)系、財(cái)務(wù)目標(biāo)和財(cái)務(wù)活動(dòng)過(guò)程等全面進(jìn)行記錄，直接體現(xiàn)了國(guó)家政府財(cái)政行為反映了政府預(yù)算執(zhí)行情況。目前我國(guó)會(huì)計(jì)按照監(jiān)督對(duì)象主要分為企業(yè)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)，企業(yè)會(huì)計(jì)主要核算、反映和監(jiān)督社會(huì)再生產(chǎn)過(guò)程中生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的資金活動(dòng)情況；預(yù)算會(huì)計(jì)的作用是核算和監(jiān)督社會(huì)在生產(chǎn)過(guò)程中分配到各個(gè)領(lǐng)域資金的使用情況?！墩畷?huì)計(jì)制度》要求政府財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)進(jìn)行適度分離，實(shí)現(xiàn)“雙功能”“雙基礎(chǔ)”“雙報(bào)告”，“雙功能”指預(yù)算會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)雙重功能；“雙基礎(chǔ)”指財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制，預(yù)算會(huì)計(jì)實(shí)行收付實(shí)現(xiàn)制；“雙報(bào)告”指政府會(huì)計(jì)主體需要編制財(cái)務(wù)報(bào)告和預(yù)算報(bào)告，財(cái)務(wù)報(bào)告的編制主要以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，每一筆業(yè)務(wù)必須完成財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算，包括部門(mén)現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)，以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算生產(chǎn)的信息作為參考。決算報(bào)告以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)，以預(yù)算會(huì)計(jì)核算的信息作為參考。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算存在的問(wèn)題

（一）公立醫(yī)院全面預(yù)算體系不健全

為了適應(yīng)新醫(yī)改要求，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督和管理，規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)行為，財(cái)政部2010年12月印發(fā)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，建立包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、考核等制度，將醫(yī)院所有收支納入預(yù)算管理環(huán)節(jié)。醫(yī)院全面預(yù)算包括醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算，是對(duì)醫(yī)院在一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)療收入、經(jīng)營(yíng)成本、收支結(jié)余、現(xiàn)金流量、固定資產(chǎn)、藥品、人力等方面進(jìn)行全面預(yù)算，通過(guò)科學(xué)分析醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境，把一定時(shí)間內(nèi)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)用資金和實(shí)物體現(xiàn)出來(lái)，對(duì)醫(yī)院的人力、物力、人力等資源進(jìn)行優(yōu)化配置的管理工具。然而在推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理過(guò)程中，由于各個(gè)醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)和重視程度不同，導(dǎo)致各個(gè)醫(yī)院推進(jìn)全面預(yù)算的進(jìn)度不同，大部分醫(yī)院由于缺乏執(zhí)行層面的具體操作指導(dǎo)文件和完善的預(yù)算管理制度，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院全面預(yù)算管理局限在向上一級(jí)部門(mén)匯報(bào)醫(yī)院預(yù)算報(bào)告，導(dǎo)致公立醫(yī)院預(yù)算報(bào)表內(nèi)容不全面，編制方法單一，無(wú)法全面體現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算成效，從而導(dǎo)致醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系不健全。

（二）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理與部門(mén)預(yù)算脫節(jié)

為了規(guī)范政府收支行為，加強(qiáng)政府預(yù)算管理與監(jiān)督，建立規(guī)范化、透明化的預(yù)算制度，2015年1月1日正式實(shí)施《預(yù)算法》，將政府的全部收支納入預(yù)算，統(tǒng)籌支配政府各項(xiàng)開(kāi)支。醫(yī)院業(yè)務(wù)收支預(yù)算納入政府預(yù)算體系，但是由于醫(yī)院全面預(yù)算和部門(mén)預(yù)算的目的、適用范圍、功能存在一定的差異，醫(yī)院全面預(yù)算是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行管理的工具，部門(mén)預(yù)算是醫(yī)院對(duì)外部報(bào)送的報(bào)表，是按照醫(yī)院各個(gè)部門(mén)主管和財(cái)政部門(mén)要求編制的，是政府財(cái)政預(yù)算的一部分。雖然兩者同屬于預(yù)算范疇，但是目的、作用和適用范圍存在一定的差異。部門(mén)預(yù)算的目的是滿(mǎn)足國(guó)家財(cái)政資金管理工作需要，全面預(yù)算滿(mǎn)足醫(yī)院內(nèi)部控制管理需求；部門(mén)預(yù)算適用政府各個(gè)部門(mén)及直屬單位，全面預(yù)算適用范圍是醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室；部門(mén)預(yù)算反映了公立醫(yī)院和財(cái)政部門(mén)的關(guān)系，全面預(yù)算反映了醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)關(guān)系；部門(mén)預(yù)算內(nèi)容主要是預(yù)算醫(yī)院年度內(nèi)各項(xiàng)預(yù)算收入和支出，全面預(yù)算包括醫(yī)院年度預(yù)算、季度預(yù)算、月度預(yù)算，由于兩者的差異，導(dǎo)致醫(yī)院全面預(yù)算和部門(mén)預(yù)算無(wú)法有效銜接，部門(mén)預(yù)算局限于向上一級(jí)主管部門(mén)匯報(bào)，無(wú)法將其運(yùn)用到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，醫(yī)院全面預(yù)算缺乏可執(zhí)行的方案，導(dǎo)致醫(yī)院全面預(yù)算體系不完善，無(wú)法發(fā)揮醫(yī)院部門(mén)預(yù)算和全面預(yù)算的作用。預(yù)算管理的核心在于明確預(yù)算主體責(zé)任，但是長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院預(yù)算主體主要以財(cái)務(wù)部門(mén)為主，業(yè)務(wù)部門(mén)參與度不高，主要是由于大部分醫(yī)院業(yè)務(wù)部門(mén)側(cè)重醫(yī)療技術(shù)，不懂得財(cái)務(wù)知識(shí)和技術(shù)，從而導(dǎo)致醫(yī)院部門(mén)預(yù)算無(wú)法真正落實(shí)到位。由此可以看出部門(mén)預(yù)算是基于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理要求對(duì)預(yù)算進(jìn)一步細(xì)化，將預(yù)算指標(biāo)分級(jí)落實(shí)到醫(yī)院責(zé)任中心的各個(gè)科室，明確各個(gè)部門(mén)之間的預(yù)算責(zé)任，提高醫(yī)院預(yù)算資金使用效率，并建立與責(zé)任預(yù)算執(zhí)行結(jié)果相一致的考核制度。

三、《政府會(huì)計(jì)制度》下公立醫(yī)院部門(mén)責(zé)任預(yù)算管理體系構(gòu)建

《政府會(huì)計(jì)制度》下，對(duì)公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理提出了更高的要求，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院全面預(yù)算和部門(mén)預(yù)算存在的問(wèn)題，需要構(gòu)建公立醫(yī)院部門(mén)責(zé)任預(yù)算管理體系，提高公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

（一）財(cái)務(wù)統(tǒng)籌、責(zé)任部門(mén)部分代編預(yù)算

預(yù)算管理的目的在于提高資金利用率，全面預(yù)算管理要求醫(yī)院各個(gè)部門(mén)、責(zé)任主體參與到預(yù)算管理活動(dòng)，改變過(guò)去主要以財(cái)務(wù)部門(mén)作為預(yù)算管理主要的責(zé)任主體局面，將醫(yī)院各個(gè)部門(mén)責(zé)任主體納入全面預(yù)算管理體系。當(dāng)前，醫(yī)院部門(mén)責(zé)任主體缺乏財(cái)務(wù)相關(guān)理論知識(shí)和技術(shù)，無(wú)法完成預(yù)算編制工作。因此，將醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算拆分為財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)籌，部門(mén)參與代編預(yù)算的模式，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)醫(yī)院全面預(yù)算管理要求，對(duì)醫(yī)院整個(gè)預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)籌組織，責(zé)任部門(mén)根據(jù)各個(gè)部門(mén)日常管理工作要求和預(yù)算目標(biāo)，在醫(yī)院統(tǒng)一部署下做出下一年度的預(yù)算計(jì)劃，編制和調(diào)整部門(mén)預(yù)算報(bào)表?；诓块T(mén)責(zé)任預(yù)算管理要求，構(gòu)建預(yù)算管理委員會(huì)、財(cái)務(wù)部門(mén)、責(zé)任預(yù)算部門(mén)以及各個(gè)職能部門(mén)的預(yù)算組織機(jī)構(gòu)，預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院預(yù)算審批，對(duì)存在沖突和重大預(yù)算的事項(xiàng)進(jìn)行集體決議，考核年度預(yù)算執(zhí)行效果；財(cái)務(wù)部門(mén)制定公立醫(yī)院的整體預(yù)算，編制符合醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理要求的資金預(yù)算；責(zé)任預(yù)算部門(mén)對(duì)醫(yī)院各個(gè)項(xiàng)目預(yù)算進(jìn)行編制，將其匯總到財(cái)務(wù)部門(mén)，這是預(yù)算編制的重點(diǎn)內(nèi)容，部門(mén)預(yù)算也是醫(yī)院的基礎(chǔ)預(yù)算，各個(gè)科室、部門(mén)將年度設(shè)備、藥品、資金等相關(guān)事項(xiàng)匯編上報(bào)到各個(gè)歸口部門(mén)。

（二）拆分責(zé)任預(yù)算項(xiàng)目

公立醫(yī)院責(zé)任預(yù)算成本以全院成本費(fèi)用為基礎(chǔ)，拆分醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，藥品、耗材作為收入成本管理；B超、血液檢驗(yàn)、尿液檢測(cè)等所需檢驗(yàn)試劑作為檢驗(yàn)收入管理；醫(yī)院放射性、醫(yī)療服務(wù)事項(xiàng)作為人員成本。公立醫(yī)院首先必須根據(jù)醫(yī)院的職能和收入費(fèi)用結(jié)構(gòu)，將成本費(fèi)用預(yù)算進(jìn)行拆分，在拆分的時(shí)候，首先需要考慮成本支出。以醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表將項(xiàng)目劃分為資本性支出和成本費(fèi)用支出，資本性支出根據(jù)資本支出類(lèi)別劃分到相應(yīng)的項(xiàng)目責(zé)任主體，成本費(fèi)用按照費(fèi)用類(lèi)別劃分為藥品、人力、衛(wèi)生材料、折舊費(fèi)用等幾大類(lèi)。在上述大類(lèi)基礎(chǔ)上將不同職能管理歸口對(duì)其進(jìn)一步細(xì)化拆分，比如衛(wèi)生材料費(fèi)用的用途，可以拆分為檢驗(yàn)試劑支出劃分為檢驗(yàn)部門(mén)預(yù)算，放射性治療所需的各項(xiàng)材料支出納入放射性部門(mén)，通過(guò)項(xiàng)目拆分可以對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)成本管理進(jìn)行細(xì)化，明確各個(gè)責(zé)任部門(mén)的責(zé)任，強(qiáng)化預(yù)算管理目標(biāo)。

（三）明確公立醫(yī)院成本費(fèi)用責(zé)任，落實(shí)責(zé)任主體

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部根據(jù)成本費(fèi)用類(lèi)別，拆分責(zé)任預(yù)算項(xiàng)目，在責(zé)任預(yù)算項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，與各個(gè)責(zé)任歸口部門(mén)進(jìn)行溝通，進(jìn)一步明確各個(gè)部門(mén)成本預(yù)算責(zé)任。首先，預(yù)算管理委員會(huì)管理委員會(huì)每一年召開(kāi)全院預(yù)算大會(huì)明確下一年度醫(yī)院預(yù)算事項(xiàng)，包括醫(yī)院重點(diǎn)項(xiàng)目預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算、重點(diǎn)科室規(guī)劃等內(nèi)容，確保醫(yī)院預(yù)算委員會(huì)成員了解到下一年度醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)方向以及自身的職責(zé)范圍，為各個(gè)責(zé)任部門(mén)預(yù)算考核提供參考。其次，醫(yī)院在劃分責(zé)任主體的時(shí)候，必須根據(jù)各個(gè)部門(mén)主體的實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化，涉及交叉職能部門(mén)，選擇牽頭部門(mén)作為預(yù)算責(zé)任部門(mén)，避免工作中出現(xiàn)相互推諉扯皮現(xiàn)象，同時(shí)還要考慮到責(zé)任部門(mén)對(duì)項(xiàng)目的可控能力。醫(yī)院衛(wèi)生材料管理部門(mén)涉及住院部、固定資產(chǎn)管理部門(mén)、檢驗(yàn)部門(mén)等多個(gè)部門(mén)，本身的可控難度大?；趯?shí)際情況，預(yù)算管理委員會(huì)明確責(zé)任預(yù)算部門(mén)是根據(jù)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，監(jiān)控和分析醫(yī)院耗材使用情況，并將其與往年的預(yù)算進(jìn)行比較分析，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院本年度的耗材超過(guò)上一年度耗費(fèi)費(fèi)用，則需要對(duì)其進(jìn)行分析，分析耗材增長(zhǎng)的原因，并根據(jù)這些原因制定相應(yīng)的耗材管理制度，降低醫(yī)院衛(wèi)生耗材費(fèi)用成本。

（四）完善公立醫(yī)院責(zé)任預(yù)算的反饋機(jī)制

《政府會(huì)計(jì)制度》的目的是真實(shí)客觀(guān)反映公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況，加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算管理，提高資金利用率。首先，財(cái)務(wù)部門(mén)每個(gè)月向公立醫(yī)院責(zé)任主體部門(mén)反饋預(yù)算執(zhí)行情況，并對(duì)各項(xiàng)預(yù)算支出進(jìn)行列表，讓各個(gè)責(zé)任主體了解部門(mén)預(yù)算執(zhí)行情況，如果存在預(yù)算超標(biāo)的情況，則需要指定相應(yīng)的管理措施，避免各個(gè)責(zé)任主體部門(mén)預(yù)算超標(biāo)。其次，財(cái)務(wù)部門(mén)還要定期向公立醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)匯報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況，主要以醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目、重點(diǎn)科室預(yù)算支出情況，各項(xiàng)預(yù)算是否落實(shí)到位，存在哪些問(wèn)題？重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目責(zé)任主體需要向醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)作出詳細(xì)的說(shuō)明，如果重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目的預(yù)算超出了醫(yī)院年度預(yù)算方案，則項(xiàng)目主體需要向其進(jìn)行闡述，分析預(yù)算超標(biāo)的原因，并要求醫(yī)院調(diào)整重點(diǎn)預(yù)算項(xiàng)目的目標(biāo)和制定相應(yīng)的措施，確保重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)順利進(jìn)行。各個(gè)部門(mén)責(zé)任主體在制定預(yù)算方案的時(shí)候，如果出現(xiàn)問(wèn)題則需要向財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行反饋，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并幫助各個(gè)責(zé)任主體部門(mén)制定相應(yīng)的措施，調(diào)整公立醫(yī)院責(zé)任主體預(yù)算方案。

（五）實(shí)施定性、定量的績(jī)效考核指標(biāo)

績(jī)效考核作為公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的一部分，績(jī)效考核是落實(shí)預(yù)算管理的關(guān)鍵。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核往往以單一的預(yù)算完成指標(biāo)率進(jìn)行評(píng)估，這種績(jī)效考核方式無(wú)法真實(shí)反映預(yù)算執(zhí)行情況。預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，可能受到國(guó)家宏觀(guān)政策、可控因素的影響，無(wú)法完成預(yù)定的預(yù)算指標(biāo)，因此需要指定定量、定量的績(jī)效考核指標(biāo)。將醫(yī)院的預(yù)算考核指標(biāo)分層落實(shí)到各個(gè)責(zé)任部門(mén)主體，責(zé)任部門(mén)主體將預(yù)算考核指標(biāo)分解到各個(gè)部門(mén)成員，激發(fā)全體醫(yī)務(wù)人員的預(yù)算管理積極性。醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)必須從業(yè)務(wù)層進(jìn)行分解，而且還要結(jié)合部門(mén)責(zé)任主體進(jìn)行分解，只有將預(yù)算責(zé)任落實(shí)到責(zé)任主體的預(yù)算目標(biāo)中才能發(fā)揮真正的作用。

公立醫(yī)院預(yù)算考核指標(biāo)體系需要以醫(yī)院全面預(yù)算為核心，從醫(yī)院整體大局出發(fā)，對(duì)醫(yī)院各個(gè)部門(mén)整體預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行公證、客觀(guān)的評(píng)價(jià)。將平衡計(jì)分卡、KPI績(jī)效考核、360度績(jī)效考核方法納入醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)中，從多個(gè)維度考慮預(yù)算績(jī)效考核內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效考核財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)的結(jié)合，發(fā)揮醫(yī)院各個(gè)責(zé)任主體參與預(yù)算管理的積極性。

結(jié)語(yǔ)

《政府會(huì)計(jì)制度》的實(shí)施，對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理提出了新的要求。建立公立醫(yī)院部門(mén)責(zé)任預(yù)算管理體系，可以實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算和部門(mén)預(yù)算的有效銜接，將公立醫(yī)院全面預(yù)算管理目標(biāo)和內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，為醫(yī)院各個(gè)部門(mén)主體責(zé)任落實(shí)預(yù)算管理提供可執(zhí)行的方案，提高公立醫(yī)院部門(mén)參與預(yù)算管理的積極性。