張西強(qiáng)

2020年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》中強(qiáng)調(diào)：2020年為《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》收官之年,需持續(xù)提高抗菌藥物合理使用水平,不斷提高對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理重要性的認(rèn)識。門診抗菌藥物處方以經(jīng)驗治療為主,需充分考慮多方因素,如感染部位、常見細(xì)菌、嚴(yán)重程度、既往病史、用藥史及藥物特點(diǎn)等［1,2］。遴選過程較為復(fù)雜,是遏制細(xì)菌耐藥的第一道防線［3］。本研究對棗莊市立醫(yī)院門診抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評分析,以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 采用回顧性分析方法,利用棗莊市立醫(yī)院門診處方管理軟件處方點(diǎn)評系統(tǒng)抽取2020年1～12月門診抗菌藥物處方,每個月抽取300 張,共計3600 張。

1.2 方法 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 版)》、《處方管理辦法》、藥品說明書及相關(guān)指南等對抗菌藥物處方進(jìn)行合理性點(diǎn)評。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物處方中患者疾病分布 3600 張?zhí)幏街?男1876例、女1724例,年齡3 個月～82 歲?；颊呒膊》植贾饕獮楹粑到y(tǒng)感染1364例、泌尿系感染1217例、胃腸道感染553例、皮膚軟組織感染374例、其他92例。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物使用及給藥途徑 用藥頻率前三的抗生素種類分別為頭孢菌素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類,使用率分別為39.47%(1421/3600)、30.75%(1107/3600)、11.69%(421/3600)。其中口服給藥處方2976 張(82.67%),靜脈給藥處方473 張(13.14%),口服和靜脈聯(lián)合給藥處方151 張(4.19%)。

2.2.2 抗生素的聯(lián)合使用 單一抗生素處方2871 張(79.75%),二聯(lián)抗菌藥物處方492 張(13.67%),三聯(lián)抗菌藥物處方237 張(6.58%)。

2.3 不合理處方分布 3600 張抗菌藥物處方中合理處方3425 張(95.14%),不合理處方175 張,其中不適宜處方169 張,不規(guī)范處方4 張,超長處方2 張。不合理處方類型分布見表1。2020年1～12月門診抗菌藥物處方不合理情況見表2。

表1 不合理處方類型分布(張,%)

表2 2020年1～12月門診抗菌藥物處方不合理情況(張,%)

3 討論

主要不合理問題及案例分析如下。

3.1 診斷不規(guī)范 抗菌藥物的使用品種與疾病類型、感染部位等有密切關(guān)系,診斷不規(guī)范,對臨床藥師審核處方造成干擾。例如消化科部分處方中診斷為“幽門螺桿菌(Hp)”,使用四聯(lián)抗幽門螺桿菌方案治療,需臨床藥師進(jìn)一步查閱檢查報告才能評判,容易導(dǎo)致審方錯誤。

3.2 適應(yīng)證不適宜 臨床診斷與用藥不符,如診斷為發(fā)熱、咳嗽,開具頭孢曲松；偶有發(fā)生無抗生素使用指征用藥,如診斷為胃炎,開具頭孢地尼膠囊等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 版)》［4］,治療性使用抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征及血尿等檢驗結(jié)果用藥,初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌感染者方為抗生素用藥指征。

3.3 遴選藥物不適宜例如,患者男,52 歲,診斷為“腎結(jié)石、泌尿系感染”,處方開具注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g,靜脈滴注,1 次/d。注射頭孢哌酮舒巴坦后,其中約84%的舒巴坦和25%的頭孢哌酮經(jīng)腎臟排泄,其余的頭孢哌酮大部分經(jīng)膽汁排泄,一般不適用于泌尿系感染。根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗,一般尿路感染可選擇頭孢類抗生素,嚴(yán)重患者可選擇第3 代頭孢。但是注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉主要經(jīng)膽道排泄,在尿液中濃度較低,在經(jīng)驗抗感染治療過程中應(yīng)該充分考慮抗菌藥物組織分布特點(diǎn)。

3.4 用法用量不適宜 ①用法不適宜：例如患者診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”,醫(yī)生開注射用鹽酸頭孢替安1.0 g,靜脈滴注,1 次/d。頭孢替安為第2 代頭孢菌素類藥物,是時間依賴型抗菌藥物,1 次/d 給藥無法維持有效抑菌濃度,不能起到治療作用。說明書中明確寫到,成年人0.5～2 g/d,分2～4 次；小兒40～80 mg/(kg·d),分3～4 次,靜脈注射。用量可隨年齡和癥狀的不同適當(dāng)增減。②用量不適宜：例如患者診斷為“泌尿系感染”,醫(yī)生開具鹽酸左氧氟沙星片2 盒,其規(guī)格為0.5 g 7 片,2 片/次,1 次/d。但說明書中規(guī)定左氧氟沙星口服制劑的常用劑量為250 mg 或 500 mg 或 750 mg,每 24 小時口服一次。同時,左氧氟沙星主要經(jīng)泌尿系排泄,尿液中濃度遠(yuǎn)高于血液中濃度,抗菌藥物用量過大,容易誘發(fā)不良反應(yīng)。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜例如,患者女,55 歲,診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”,醫(yī)生開具注射用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射用+注射用頭孢他啶。根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南(2016 版)》［5］,僅當(dāng)患者確診為銅綠假單胞菌感染或存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險的情況下推薦使用。該患者無近期住院史、無頻繁抗生素使用史、無手術(shù)史,不存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險［6］,不推薦鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射用+注射用頭孢他啶聯(lián)合使用。

抗菌藥物是門診應(yīng)用最為廣泛的藥物之一,門診抗菌藥物的不合理使用會直接導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生和細(xì)菌耐藥性增加［7］,抗生素的合理應(yīng)用越來越受到重視。本次專項處方點(diǎn)評結(jié)果顯示,該院抗菌藥物處方仍存在一定問題。其主要原因為：①門診工作量大,醫(yī)生開具處方后沒有二次審核；②醫(yī)生對抗菌藥物的特點(diǎn)不夠熟悉,不能具體區(qū)別每一種藥物的特性；③門診藥師在審方過程中存在一定疏漏,專業(yè)知識需要進(jìn)一步加強(qiáng)；④在診療過程中,醫(yī)生與藥師缺乏有效溝通。

針對以上問題,作者提出幾點(diǎn)建議：①對全院醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物專業(yè)知識及規(guī)范化管理培訓(xùn),抗菌藥物處方權(quán)應(yīng)在嚴(yán)格考核合格后授予,提高臨床醫(yī)師對抗菌藥物應(yīng)用水平。對不合理抗菌藥物處方較多的醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)教育并給予一定處罰。②藥師需加強(qiáng)自身專業(yè)知識儲備,提高醫(yī)學(xué)方面專業(yè)素質(zhì),深入學(xué)習(xí)臨床思維。在做好處方審核,定期對抗菌藥物處方開展專項點(diǎn)評等本職工作的同時,應(yīng)主動加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通,主動協(xié)助解決抗菌藥物應(yīng)用過程中的問題。③醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度,制定相關(guān)的監(jiān)督和檢查方案,聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、微生物室于臨床各科通力合作,做好溝通與協(xié)調(diào)。