蔣昆豆 張一

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)指肘關節(jié)后脫位時合并有尺骨冠狀突及橈骨頭骨折,常合并有內(nèi)外側韌帶復合體的損傷,該概念由Hotchkiss［1］在1996年首次提出。這是臨床上比較少見的一種損傷,國內(nèi)外的相關報道也較少。這種損傷以創(chuàng)傷機制復雜、治療較困難、術后并發(fā)癥多、療效較差為特點［2］。本院曾收治1例左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者,并采用自制鉸鏈式內(nèi)穩(wěn)定器治療,術后療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者,男,35 歲,因“摔傷致左肘部疼痛伴活動受限9 d”入院。入院前于外院診斷左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征,并行手法復位、石膏外固定治療。于本院行左肘關節(jié)X 線片可見肘關節(jié)后脫位及橈骨頭骨折,CT 檢查可見冠狀突骨折,橈骨頭骨折(圖1,圖2),診斷為左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征,并收入本科住院治療。

圖1 術前肘關節(jié)X 線片,可見肘關節(jié)脫位,橈骨頭骨折

圖2 術前CT 三維成像,可見肱尺關節(jié)脫位冠突骨折,橈骨小頭骨折

查體：左肘關節(jié)石膏固定在位,拆開石膏可見關節(jié)腫脹明顯,皮膚可見散在瘀斑,左肘關節(jié)活動明顯受限,肘后三角關系消失。左肘關節(jié)廣泛壓痛、叩擊痛,可聞及骨擦音,捫及骨擦感。左前臂橈側痛覺稍減退,肱動脈及橈動脈搏動可及,各手指活動良好。患者外傷導致左側肱骨遠端、橈骨上端、尺骨冠突骨折,肘關節(jié)嚴重失穩(wěn),臨床表現(xiàn)與影像學資料相符,具有手術指征。故在全身麻醉(全麻)下行左肘關節(jié)脫位切開復位、橈骨頭置換、肘關節(jié)內(nèi)穩(wěn)定裝置置入、帶線錨釘外側副韌帶修復術。手術為了恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性,重建肘部正常解剖結構,促使關節(jié)術后早期活動,盡可能挽救肘關節(jié)功能。

手術簡要經(jīng)過：麻醉成功后,取右側臥位,左上臂綁空氣止血帶,預設壓力為180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)備用,術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾,重力驅血后止血帶加壓至預設壓力；取左肘后正中弧形切口,長約12 cm,逐層切開,從尺側鈍性解刨游離尺神經(jīng)加以保護,顯露尺骨鷹嘴及肱骨遠端,后從橈側鈍性分離暴露橈骨小頭,顯露肱骨外側髁、橈骨小頭、橈骨頭及外側副韌帶,見橈骨外側副韌帶于肱骨止點完全斷裂,橈骨頭為Masson 3 型骨折,徹底清除肘關節(jié)腔內(nèi)瘢痕組織,暴露出鷹嘴窩,肱骨滑車及鷹嘴關節(jié)面,松解周圍軟組織。距橈骨頭關節(jié)面長8 mm 橫行切除橈骨頭,橈骨髓腔開口、擴髓,安裝橈骨頭假體。復位肘關節(jié),予肱骨髁和尺骨鷹嘴植入自制的鉸鏈式內(nèi)穩(wěn)定器(圖3,圖4),活動肘關節(jié),效果良好,用帶線鉚釘修復外側副韌帶,C 臂透視下見肘關節(jié)復位良好,關節(jié)面平整,假體及內(nèi)固定物位置及長短適宜,被動屈曲、伸直、內(nèi)旋、外旋肘關節(jié)活動良好,活動肘關節(jié)無明顯卡壓及異物感,生理鹽水反復沖洗切口；術區(qū)放置引流管,逐層縫合切口,無菌敷料包扎,固定患肢肘關節(jié)于屈曲位。

圖3 術中從肱骨內(nèi)外髁間鉆孔,固定軸向鉸鏈銷

圖4 術中用2 枚螺釘固定內(nèi)固定器于鷹嘴底板

患者術后給予嚴格的抗感染、補液、吲哚美辛防止異位骨化等常規(guī)支持治療,術后1 d拔除術區(qū)引流管,行肘關節(jié)正側位X 片(圖5),提示鉸鏈式內(nèi)穩(wěn)定器固定在位。囑患者即刻開始在支具保護下行肘關節(jié)功能鍛煉,主動屈曲、伸直時未述特殊不適,無肘關節(jié)失穩(wěn)表現(xiàn)。術后2 個月于本院取出內(nèi)固定器,取出后,無肘關節(jié)失穩(wěn)表現(xiàn)。術后6 個月來本院復查,肘關節(jié)伸屈活動度約0～135°(圖6),患者自述日常工作、生活完全不受影響。

圖5 術后復查肘關節(jié)X 線,可見內(nèi)穩(wěn)定器固定在位

圖6 患者術后6 個月復查,左肘關節(jié)伸屈活動度良好

2 討論

Morrey 等［3］認為在肘關節(jié)各個穩(wěn)定結構中,骨性結構與韌帶結構各承擔50%穩(wěn)定作用,韌帶結構主要指內(nèi)外側韌帶復合體。內(nèi)側韌帶復合體分前束、后束、橫束,其中前束被認為是肘關節(jié)中最堅韌的韌帶,是維持內(nèi)側穩(wěn)定,防止肘關節(jié)外翻的主要結構。骨性結構中起主要穩(wěn)定作用的為肱尺關節(jié),而肱尺關節(jié)中,起主要穩(wěn)定作用的是冠狀突,它是肘關節(jié)的前、內(nèi)壁支撐,是防止肘關節(jié)后脫位、后外側半脫位的主要阻擋結構［4］。冠狀突前內(nèi)側關節(jié)面上的高聳結節(jié)是尺側副韌帶前束的附著點［5］,在肘關節(jié)三聯(lián)征合并有內(nèi)側副韌帶損傷時,該附著點易發(fā)生撕裂傷。

Heim 提出將肘關節(jié)穩(wěn)定結構劃分為前后內(nèi)外四柱,其中橈骨小頭、肱骨小頭和外側副韌帶復合體組成外側柱 ；冠狀突、肱肌和前關節(jié)囊組成前柱；尺側副韌帶、冠突和肱骨內(nèi)上髁組成內(nèi)側柱；鷹嘴突、肱三頭肌及后關節(jié)囊組成后柱。4 個穩(wěn)定柱形成閉合環(huán),維持肘關節(jié)穩(wěn)定。

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征多是由于倒地時上肢處于伸直位撐地,使肘關節(jié)遭受沿縱軸方向的高能量剪切暴力。為了維持恐怖三聯(lián)征患者肘關節(jié)的穩(wěn)定性,需要對影響穩(wěn)定性的骨性結構、韌帶進行修補重建,修補的目的并不是為了處理損傷本身,而是為了保持肘關節(jié)穩(wěn)定。因此目前公認的治療方式為對前柱、外側柱的修補,是否修補內(nèi)側柱則具有較大的爭議,但目前主流的方式是根據(jù)修補前柱、外側柱之后,肘關節(jié)的穩(wěn)定情況來決定是否修補內(nèi)側柱。故對于該疾病的手術治療方式上,目前并未取得統(tǒng)一,但普遍認同的治療理念是：①重建肘部解剖復位及恢復穩(wěn)定性；②早期活動；③爭取良好的功能結果；④減少并發(fā)癥［6］。在手術治療方式上,通常會選擇：①重建冠狀突的穩(wěn)定性；②重建橈骨頭的穩(wěn)定性；③修復外側副韌帶復合體；若經(jīng)過上述步驟,肘關節(jié)得到穩(wěn)定,則佩戴外固定支具或石膏行同心圓固定、康復治療。如肘關節(jié)仍不穩(wěn)定,則需對內(nèi)側副韌帶進行修復,若修補后仍不穩(wěn)定,則佩戴鉸鏈式外固定支架治療［7］。

對于是否修補冠狀突及內(nèi)側副韌帶,目前仍存在較大的分歧［8］。Morrey 等［3］認為當冠狀突骨折塊＞50%時,應該對其進行固定,但是隨著研究的深入,部分學者認為針對冠狀突骨折,即使骨折塊很小,也應該進行固定［9］,雖然冠狀突體積較小,卻是肘關節(jié)重要的骨性穩(wěn)定結構,復位及堅強固定有助于糾正肘關節(jié)脫位,恢復穩(wěn)定性。但對于如何暴露及復位冠狀突,目前報道不一,外側入路通常顯露困難,且有橈骨頭等結構遮擋,內(nèi)側入路需廣泛剝離皮瓣,造成較大損傷,前方入路則造成較大切口,軟組織難以剝離,增加感染風險［10］。但不管何種入路,因骨折塊較小,難以暴露,固定冠狀突通常都是較困難的。部分學者認為即使通過上述治療步驟,肘關節(jié)得到了穩(wěn)定,仍然應該修復內(nèi)側副韌帶。但相反的觀點又認為,對于已經(jīng)穩(wěn)定的肘關節(jié),為了減少關節(jié)損傷,減少并發(fā)癥,很少需要修復內(nèi)側副韌帶［11］。

對于肘關節(jié)急性失穩(wěn),為了恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性,保持同心復位,傳統(tǒng)方法通常采用鉸鏈或非鉸鏈式肘關節(jié)外固定器、克氏針固定、肘關節(jié)交叉釘加石膏固定。但這些方法都是伴有重大缺陷的,例如針束疼痛、針道感染、斷針或松脫、骨折和神經(jīng)損傷、肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥［12,13］。Orbay 等［14］于2014年提出一種新型肘關節(jié)內(nèi)穩(wěn)定器(internal joint stabilizer of the elbow,IJS-E),并利用此裝置(圖7)治療1例肘關節(jié)失穩(wěn)患者,術后獲得滿意的功能恢復,此后,使用多中心實驗證實了IJS-E 在肘關節(jié)失穩(wěn)患者中的有效性。IJS-E 的目的是在韌帶和骨折愈合并恢復穩(wěn)定性的同時提供肘關節(jié)的臨時穩(wěn)定,使肘關節(jié)在愈合期間保持同心復位和功能性運動。IJS-E 包括一個軸向鉸鏈銷,沿著肱骨遠端的旋轉軸插入,并通過螺釘連接到尺骨鷹嘴上的底板。IJS-E 最主要的功能是穩(wěn)定肱尺關節(jié),保持肱尺關節(jié)同心復位。

圖7 Orbay 所提出的IJS-E 簡要示意圖

對于本院收治的這例患者,常規(guī)治療手段通常會選擇關節(jié)腔清理、橈骨小頭置換、外側副韌帶修補、鉸鏈式外固定支架固定,但考慮到該患者冠狀突骨折塊固定困難,術后效果不明確,且鉸鏈式外固定支架增加手術時長及風險,并給患者術后帶來不便,故在手術方式上參考了IJS-E 的設計理念及功能,利用自主設計的鉸鏈式內(nèi)穩(wěn)定器(圖8)治療該患者。作者認為新型內(nèi)穩(wěn)定器治療具有以下優(yōu)點：①代替了冠狀突及內(nèi)側副韌帶的重建,而使肘關節(jié)達到穩(wěn)定,為軟組織愈合創(chuàng)造時間。因冠狀突骨折通常位于關節(jié)囊內(nèi),通常不會過多移位,故可在關節(jié)穩(wěn)定活動的前提下,予以保守治療,內(nèi)側副韌帶在關節(jié)穩(wěn)定時可瘢痕愈合,而Kim 等［15］發(fā)現(xiàn)當肘關節(jié)其他穩(wěn)定結構完整時,三聯(lián)征損傷中的Ⅰ型和Ⅱ型冠狀突骨折不需要固定,也能維持足夠穩(wěn)定性；②降低了手術時長及難度,免除了固定冠狀突,修復內(nèi)側副韌帶,安裝鉸鏈式外固定支架的手術時長,降低感染風險及手術難度；③提升了患者術后體驗感,因IJS-E 術后可包埋于皮下,不造成外露,故增加患者體驗感,患者無需佩戴體積過大的外固定支架；④使患者能在術后更早期行功能訓練,因IJS-E 可有效穩(wěn)定肱尺關節(jié),并使肘關節(jié)維持于同心圓位置上,故患者可早期活動肘關節(jié),更好恢復肘關節(jié)功能。但作者認為IJS-E 的臨床推廣仍有以下問題待解決：①IJS-E 不適用于肱骨遠端骨折、尺骨鷹嘴骨折患者；②IJS-E 對冠狀突骨折＞50%的肘關節(jié)是否具有穩(wěn)定作用；③IJS-E 的治療并未解決冠狀突骨折固定愈合問題,取出內(nèi)穩(wěn)定器后,肘關節(jié)能否維持穩(wěn)定；④IJS-E 對肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者的長期效果仍待商榷。

圖8 用2.0 mm 克氏針自制的鉸鏈式內(nèi)穩(wěn)定器示意圖

綜上所述,在肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術治療中,IJS-E 的使用在一定程度上可以代替冠狀突及內(nèi)側副韌帶的重建,從而避免了在手術方式中有爭議的部分,但具體應用則需根據(jù)患者的骨折類型酌情考慮。在不久的將來,能否利用IJS-E 尋找到一種更有效、更安全、更統(tǒng)一的手術方式,是值得期待的。作者希望通過本文分享相關治療經(jīng)驗,為更多同道在肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術治療方式上,提供一定的參考。