徐思遠

子宮內膜容受性是指子宮內膜接受胚胎的功能,它關系到受精卵的順利著床,進而影響胎兒和胎盤的生長成熟［1］。正常子宮內膜容受是成功懷孕的原因之一。宮腔粘連是各種病因導致的子宮內膜損傷,導致一些子宮內膜損傷,最后纖維化,導致子宮內膜粘連。宮腔粘連主要見于有宮內手術史的婦女。最常見的臨床癥狀是月經(jīng)連續(xù)減少,甚至閉經(jīng),嚴重者可導致不孕?，F(xiàn)階段人工流產率一直在上升,宮腔粘連的發(fā)病率也逐漸增加。宮腔粘連的治療主要包括宮腔鏡手術、激素治療和中醫(yī)藥治療［2］。宮腔鏡檢查是治療中等和嚴重宮腔粘連的首選方法。宮腔鏡檢查也是黃金標準,但它也將導致新子宮粘連,因此對于子宮內膜粘附的患者,為了減少甚至避免宮腔鏡檢查,找到一種安全、有效、無侵入子宮內膜的評估方法非常重要。此次試驗采用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢查,測量子宮內膜容受性?，F(xiàn)將詳細結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月沈陽市婦嬰醫(yī)院確診的40例宮腔粘連患者,根據(jù)宮腔鏡檢查結果分為輕度粘連組(24例)及重度粘連組(16例)。輕度粘連組年齡20～37 歲,平均年齡(32.2±4.4)歲。重度粘連組年齡21～40 歲,平均年齡(34.5±4.5)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 根據(jù)2017年全國婦科協(xié)會提出的關于宮腔粘連分類標準,對所有患者進行分類［3］。

1.3 納入標準 ①滿足以上診斷標準；②年齡＞18 歲；③患者均了解研究項目,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①患有嚴重肝腎功能不全；②患有嚴重婦科疾?。虎刍加行哪X血管疾??；④患有婦科良惡性腫瘤。

1.5 方法 所有患者都安排在排卵日當天進行三維能量多普勒超聲檢測。通過GE Voluson E8 彩色多普勒儀進行操作,腔內體積探頭的頻率為5～9 MHz。在檢測之前,要求患者清空膀胱。測量子宮的最大縱向表面的內膜厚度(endometrial thickness,ED),完全包裹子宮,采樣箱比子宮大,然后開啟三維功能鍵,啟動VACOL配套軟件分析數(shù)據(jù),包括子宮內膜體積(endometrial volume,EV)、子宮內膜區(qū)血管指數(shù)(endometrial vascular index,VI)、血流指數(shù)(endometrial flow index,FI)及血管化血流指數(shù)(endometriale vascular flow index,VFI)。在儀器最敏感狀態(tài)下,觀察子宮內膜血流分型。當血管通過子宮內膜外側的低回聲帶,但未到達子宮內膜高回聲外邊緣時,為Ⅰ型；當血管通過子宮內膜高回聲外邊緣,但未進入子宮內膜低回聲區(qū)時,為Ⅱ型；當血管已經(jīng)進入子宮內膜低回聲區(qū)時,為Ⅲ型。

1.6 觀察指標 比較兩組三維超生參數(shù)(ED、EV、VI、FI、VFI)及子宮內膜血流分型。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組三維超聲參數(shù)比較 輕度粘連組ED 小于重度粘連組,EV、VI、VFI 高于重度粘連組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組FI 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組三維超聲參數(shù)比較 ()

表1 兩組三維超聲參數(shù)比較 ()

注：與重度粘連組比較,aP＜0.05

2.2 兩組子宮內膜血流分型比較 輕度粘連組子宮內膜血流分型優(yōu)于重度粘連組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組子宮內膜血流分型比較［n(%)］

3 討論

宮腔粘連,又稱為Asherman 綜合征,是由于子宮內膜損傷,導致局部傷口形成,子宮內膜纖維化導致粘連,進而引起月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕或反復流產［4］。有過宮內手術的婦女容易發(fā)生宮腔粘連。臨床表現(xiàn)是月經(jīng)紊亂、繼發(fā)性閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕癥等,這可能導致胎兒生長限制、胎盤粘附或植入等產科并發(fā)癥,干擾適齡婦女的身心健康和生育能力［5］。宮腔粘連可在許多方面導致子宮內膜容受性下降。因此,如何提高宮腔粘連患者的子宮內膜容受性已成為迫切解決的關鍵問題。宮腔粘連的確切發(fā)病機制仍然不清楚或有爭議。許多研究人員考慮,宮腔粘連的發(fā)病機制是成纖維細胞的活性增殖［6］。有試驗證實,轉化生長因子-β1、金屬基質蛋白酶9、組織型纖溶酶原激活物及纖溶酶原激活物抑制物-1、胰島素生長因子-1及其受體、結締組織生長因子、血小板源性生長因子、宮腔等會誘發(fā)子宮粘連［7］。通過子宮內膜組織檢查可以獲得子宮內膜狀態(tài),并且吞噬作用被認為是評估子宮內膜耐受性的金標準,但是會對患者內膜產生損傷,所以限制了其使用范圍［8］?，F(xiàn)階段,子宮內膜的蛋白質與基因測序研究雖然已經(jīng)取得了可觀的結果,但是還要經(jīng)過很長的時間才可以被臨床接受。超聲已被用于評估子宮內膜容受性,主要是因為其安全、無侵入性、非輻射和對胎兒沒有不利影響［9］。過去子宮內膜帶寬主要集中在ED、分型、阻力指數(shù)、子宮動脈髓系指數(shù),EV 能更準確地反映子宮內部大小。子宮內膜血流灌注對妊娠是一個真正有價值的預測指標,現(xiàn)在對子宮動脈的研究主要集中在彩色多普勒超聲對子宮動脈阻力指數(shù)和搏動的研究上,而對子宮內膜血流的試驗很少。許多醫(yī)師發(fā)現(xiàn)［10,11］,宮腔粘連的臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)少,甚至閉經(jīng)。此次試驗中的40例患者都有月經(jīng)量少的癥狀。安排在排卵時期,對所有患者進行經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn)輕度粘連組ED 小于重度粘連組,EV、VI、VFI 高于重度粘連組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組FI 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。經(jīng)陰道超聲是大多數(shù)生殖醫(yī)學部門中最用的方法之一,以評估子宮內膜容受性。子宮內膜的變異可以反映子宮內膜的功能狀態(tài),一些研究人員發(fā)現(xiàn)ED 是預測胚胎存活率的主要指標,使用人絨毛膜促性腺激素治療子宮壁＜7 mm 的患者,胚胎存活率和成功率極低［12］。有試驗證實,EV＜2 ml 對胚胎移植患者的評價更為準確。此次試驗也證實了對宮腔粘連患者的子宮內膜容受性進行評估,判斷患者能否進行妊娠,使用EV 比ED 更合適。子宮內膜的血供反映了子宮內膜的功能狀態(tài),三維能量多普勒超聲對宮腔粘連患者的子宮內膜血流定量有一定價值,但不同程度粘連患者之間的血供差異有待進一步研究。首先,宮腔粘連的EV 相對較小,需要一種更靈敏的方法來檢測子宮內膜區(qū)域的血流。與傳統(tǒng)超聲相比,三維能量多普勒超聲取得了突破。經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲靈敏度高、無角度依賴性,能檢測子宮內膜低速、精細的血流信號,顯示胎床微血流灌注,近年來,通過經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲監(jiān)測子宮內膜血流參數(shù),評價其在宮腔粘連中的作用,預測妊娠結局,但是結果仍有缺陷。

綜上所述,通過經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲能得到子宮內膜的情況及血流參數(shù),對宮腔粘連患者的內膜容受性進行評價,為臨床提供了一種可靠、無侵入性的新方法,EV 對子宮內膜容受性具有良好的評估意義。