喬 微，張笑笑

(南通市婦幼保健院麻醉科，江蘇 南通 226006)

產(chǎn)后出血(PPH)是產(chǎn)科的急危重癥，產(chǎn)婦分娩出血消耗了大量凝血因子，引起出血兇猛且難以控制，短時(shí)間內(nèi)極易引發(fā)休克，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。臨床研究表明，凝血功能障礙是產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的重要原因[2]。因此，準(zhǔn)確判斷產(chǎn)婦凝血狀態(tài)，及時(shí)治療對(duì)改善分娩結(jié)局具有積極影響。傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)以凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)四項(xiàng)指標(biāo)為主，受凝血機(jī)制階段性特征限制，該檢測(cè)方法不能動(dòng)態(tài)反映凝血功能的變化，而且檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，不適用于產(chǎn)后出血產(chǎn)婦凝血功能的監(jiān)測(cè)。血栓彈力圖(TEG)是一種基于細(xì)胞學(xué)機(jī)制可以快速檢測(cè)整體凝血功能的新技術(shù)，能全面評(píng)價(jià)凝血全過(guò)程并為分析凝血狀態(tài)提供可靠依據(jù)[3]，現(xiàn)廣泛用于創(chuàng)傷、手術(shù)、重癥患者的輸血指導(dǎo)。本研究根據(jù)TEG檢測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦輸血，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2016年7月～2018年3月救治的68例產(chǎn)后出血患者進(jìn)行研究，納入患者均符合產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除孕期曾使用過(guò)影響凝血、纖溶活性藥物以及合并妊娠合并癥、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能異?；颊摺⒓{入患者按輸血指導(dǎo)方式的差異分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組年齡25～37歲，平均(30.88±3.18)歲；孕周37～41周，平均(39.08±1.35)周；體重59～71 kg，平均(64.97±3.53)kg。觀察組年齡23～38歲，平均(30.35±4.32)歲；孕周37～40周，平均(38.94±1.12)周；體重57～73 kg，平均(64.38±4.55)kg。兩組患者的基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)南通市婦幼保健院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法：在胎兒出生20 min內(nèi)，采集對(duì)照組產(chǎn)婦靜脈血2 ml進(jìn)行傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)。采集觀察組產(chǎn)婦靜脈血4 ml(分為2等份)，其中1份進(jìn)行傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)，1份進(jìn)行TEG檢測(cè)。TEG檢測(cè)指標(biāo)包括：凝血因子反應(yīng)時(shí)間(R)、纖維蛋白原反應(yīng)時(shí)間(K)、最大振幅(MA)、30 min血凝塊幅度減少速率(LY-30)、凝固角(α-Angle)、凝血綜合指數(shù)(CI)。觀察組以TEG參數(shù)變化為依據(jù)指導(dǎo)輸血[4]：R為10～12 min且MA<40 min，輸注補(bǔ)充濃縮血小板(PC) 1 U；R為12～14 min，輸注新鮮冰凍血漿(FFP)1.5 U；R>14 min，輸注FFP 3 U；α-Angle<45°，輸注冷沉淀(CRYO)2 U。濃縮紅細(xì)胞(CRBC)輸注量根據(jù)失血量調(diào)整。對(duì)照組以傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)指導(dǎo)輸血：當(dāng)PT/APTT超過(guò)正常值1.5倍或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5，只要符合其中任意1項(xiàng)，補(bǔ)充FFP；若FIB<1.0 g/L，補(bǔ)充CRYO。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組產(chǎn)婦在胎兒出生20 min內(nèi)及輸血24 h時(shí)的傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)、血液制劑使用情況以及觀察組產(chǎn)婦在胎兒出生20 min內(nèi)及輸血24 h時(shí)的TEG參數(shù)變化情況。

2 結(jié)果

2.1傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)比較：兩組輸血后PT、APTT、TT水平均明顯低于輸血前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)IB水平明顯高于輸血前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輸血后組間比較，觀察組PT、APTT、TT水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，F(xiàn)IB水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者凝血功能比較

2.2觀察組TEG參數(shù)變化：輸血后R、K值小于輸血前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，α-Angle、MA、LY-30、CI值均大于輸血前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組輸血前后TEG參數(shù)變化

2.3兩組血液制劑輸注量比較：觀察組患者CRBC、FFP、CRYO、PC輸注量低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血液制劑輸注量比較

3 討論

引起產(chǎn)后出血的原因很多，如宮縮乏力、胎盤(pán)滯留、產(chǎn)道裂傷、凝血異常等，其中凝血異常是產(chǎn)后出血重要的病理基礎(chǔ)[5]。在妊娠期，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，但分娩及產(chǎn)后出血會(huì)大量耗損凝血因子，造成凝血異常；此外，組織低灌注損傷活化了蛋白C通路，加速了纖維蛋白的溶解，引起機(jī)體纖溶系統(tǒng)的失衡，使血液處于低凝狀態(tài)[6]。出血和凝血異常相互作用、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。成分輸血是臨床治療產(chǎn)后出血的重要手段，但不恰當(dāng)?shù)妮斞炊鴷?huì)增加彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)首先明確產(chǎn)后出血的病因，客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)，以此為依據(jù)制定合適的輸血方案。

傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)檢測(cè)是對(duì)血凝塊級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的某個(gè)獨(dú)立部分進(jìn)行的定量評(píng)價(jià)，具有非動(dòng)態(tài)性，不能直接體現(xiàn)機(jī)體凝血功能障礙的原因，難以全面、客觀評(píng)價(jià)凝血狀態(tài)的變化[7]。由于產(chǎn)婦凝血機(jī)制處于持續(xù)、多階段動(dòng)態(tài)變化中，高凝與消耗性低凝相互作用，傳統(tǒng)凝血指標(biāo)可無(wú)變化，與臨床相關(guān)性差。TEG是一種通過(guò)檢驗(yàn)血栓黏彈力變化，并以此反映凝血狀況、血小板聚集及纖溶動(dòng)態(tài)過(guò)程的檢驗(yàn)手段[8]。TEG包含的參數(shù)眾多，其中以R、K、α-Angle、MA、LY-30和CI最為重要。R反映凝血因子的質(zhì)、量，K反映纖維蛋白原功能，α-Angle反映纖維蛋白形成速度，MA反映血小板功能，LY-30反映纖溶狀態(tài)信息，CI代表綜合凝血指數(shù)[9]。TEG采用全血檢測(cè)可以客觀反映血細(xì)胞和凝血因子間的活性狀態(tài)，而且該檢測(cè)操作簡(jiǎn)便、快捷，有助于麻醉醫(yī)生及時(shí)、動(dòng)態(tài)了解產(chǎn)婦的出凝血狀態(tài)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血的病因、出血量不同，TEG和傳統(tǒng)凝血指標(biāo)也各不相同。如產(chǎn)后出血系宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷所致且出血量<1 500 ml，兩種凝血檢測(cè)方法相關(guān)指標(biāo)基本正常；出血超過(guò)1 500 ml，傳統(tǒng)凝血指標(biāo)表現(xiàn)為APTT、PT延長(zhǎng)在正常4倍以下，F(xiàn)IB呈進(jìn)行性下降，TEG表現(xiàn)為輕度低凝或纖溶亢進(jìn)。如產(chǎn)后出血系凝血功能障礙所致，INR、APTT、TT在早期就表現(xiàn)為延長(zhǎng)超過(guò)正常的4倍，F(xiàn)IB低于1.0g/L，TEG表現(xiàn)為明顯低凝伴纖溶亢進(jìn)。Girard等[11]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血孕婦MA值較正常孕婦(平均為64～86 mm)下降39%左右，而APTT、INR僅下降12%～15%，說(shuō)明病理狀態(tài)下TEG檢測(cè)更為敏感。而且TEG檢測(cè)較傳統(tǒng)檢測(cè)速度更快，可以為獲得凝血結(jié)果爭(zhēng)取時(shí)間，更好地指導(dǎo)臨床輸血。

本研究結(jié)果顯示，輸血24 h后，觀察組傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，而且觀察組TEG檢測(cè)的R、K、α-Angle、MA、LY-30、CI等參數(shù)值也優(yōu)于輸血前(P<0.01)，說(shuō)明TEG指導(dǎo)下的臨床輸血治療可以更為有效的改善產(chǎn)婦凝血功能。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)凝血檢測(cè)不能充分反映血小板、纖溶系統(tǒng)的改變，TEG可以全面評(píng)價(jià)凝血因子、纖維蛋白原和細(xì)胞組分及濃度對(duì)凝血的貢獻(xiàn)，為臨床輸血提供精確指導(dǎo)，有利于凝血功能的改善。國(guó)外研究證明，TEG指導(dǎo)下的成分輸血更加規(guī)范，可以節(jié)省大概20%～50%的血制品[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CRBC、FFP、CRYO、PC輸注量低于對(duì)照組，說(shuō)明TEG指導(dǎo)下的輸血可以促進(jìn)成分輸血的合理性，減少不必要血制品的濫用，進(jìn)一步證實(shí)了TEG對(duì)臨床用血具有指導(dǎo)性?xún)r(jià)值。這是因?yàn)門(mén)EG能動(dòng)態(tài)反映凝血、纖維蛋白溶解的全過(guò)程，提供豐富的參數(shù)幫助醫(yī)生判斷凝血功能障礙的原因。醫(yī)生再根據(jù)TEG參數(shù)的變化調(diào)整血液成分輸注的種類(lèi)和數(shù)量，促使輸血更為合理。

綜上所述，應(yīng)用TEG檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床輸血，有助于促進(jìn)血制品輸注的合理化，顯著改善產(chǎn)婦凝血狀態(tài)。