田 鳳，唐 娟，余 鵑

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 石河子 832008)

隱源性卒中(CS) 約占腦卒中發(fā)病總數(shù)的16%～40%，為無法明確病因的卒中[1]。有學(xué)者認(rèn)為隱源性卒中與卵圓孔未閉(PFO)存在一定的相關(guān)性，經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD) 及經(jīng)食道超聲心動(TEE)的廣泛應(yīng)用使得PFO與卒中的關(guān)系更加被重視，但兩種檢查方式對PFO的檢出率在不同文獻(xiàn)中的結(jié)果不盡一致[2]。本研究分析了110例隱源性卒中患者的臨床資料，對比c-TCD及TEE對PFO的檢出情況，探討c-TCD篩查CS合并PFO的臨床價值，從而為CS合并PFO患者的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性收集2018年11月～2020年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科確診的110例隱源性卒中患者，其中男62例，女48例，年齡39～72歲，平均(41±12)歲，均在我院行c-TCD及TEE檢查。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2儀器和方法

1.2.1TEE檢查：應(yīng)用 Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.0～7.0 MHz)?；颊呓场⑺? h以上，無相對及絕對禁忌證，先囑患者含服丁卡因膠漿行咽部局麻，取左側(cè)臥位，將探頭送入患者食管中下段(距門齒約40 cm)，取雙心房切面，結(jié)合彩色多普勒血流成像，觀察是否存在PFO及其形態(tài)大小。TEE為檢查PFO的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2c-TCD技術(shù)：應(yīng)用德力凱公司EMS-9UB經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2 MHz)?；颊呷∑脚P位，于肘正中靜脈留置通路，連接三通管，于一端連接裝滿10ml的生理鹽水。安裝栓子監(jiān)測設(shè)備以監(jiān)測大腦中動脈(深度45～55 mm)。準(zhǔn)備兩支10 ml注射器，一支為1 ml空氣，另一支為9 ml 0.9%氯化鈉注射液，利用三通管將其連接起來，來回推注制成混合體，最后注入一支注射器中并激活10 ml的生理鹽水。靜息狀態(tài)下，于肘靜脈以彈丸式法注入激活的生理鹽水并監(jiān)測10 s內(nèi)微氣泡信號。之后再次注射激活鹽水，5 s后囑咐患者完成Valsalva動作，監(jiān)測10 s內(nèi)微氣泡信號，根據(jù)微栓子信號數(shù)目分級。Ⅰ級：無微栓子信號(陰性)；Ⅱ級：1～10個微栓子信號；Ⅲ級：11～25個微栓子信號，但未形成雨簾；Ⅳ級：>25個微栓子信號，形成雨簾。≥Ⅱ級為陽性，即為PFO[3]。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CS患者平靜呼吸時行c-TCD檢查，PFO的檢出率為39例(35.5%)，TEE的檢出率為43例(39.1%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.311，P>0.05)。

2.2囑CS患者Valsalva動作后結(jié)果比較：PFO的檢出率為60例(54.5%)，與TEE檢出率43例(39.1%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.276，P<0.05)。

3 討論

心臟卵圓孔是維持胎兒血液循環(huán)的正常生理通道，若>3歲卵圓孔仍不閉合即稱卵圓孔未閉，表現(xiàn)為心房水平分流的成人先天性心臟病[4]。近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CS人群中PFO的檢出率遠(yuǎn)高于正常人群，越來越多的學(xué)者認(rèn)為二者可能存在某種相關(guān)性[5-6]。作為檢查PFO的常用方法，經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)及經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，本研究擬探討c-TCD對CS合并PFO的診斷價值，以期為后續(xù)檢查及治療提供參考。

TEE為PFO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，檢查時探頭被置于食管內(nèi)，探頭距離左房較近，避免了聲束受胸骨等影響，心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)可在心臟后方得到近距離觀測，可以直觀又準(zhǔn)確地顯示心臟原發(fā)隔與繼發(fā)隔間的融合狀態(tài)及是否存在細(xì)小分流，因此對PFO的檢出率具有較高的靈敏度和特異度[7]。然而TEE為有創(chuàng)操作，需行食管插管，過程較為痛苦，部分患者無法配合，且有可能出現(xiàn)消化道出血、氣管痙攣等并發(fā)癥，具有一定的風(fēng)險性[8]。

c-TCD是一種間接篩查PFO的檢查方法，近些年來在各大醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用，它主要通過檢測患者大腦中動脈的微栓子信號來評估是否存在PFO，微栓子信號數(shù)目分級≥Ⅱ級即為陽性[2]。有研究認(rèn)為，CS患者行Valsalva動作后，c-TCD對PFO的檢測率會得到明顯提高，即CS患者卵圓孔會在Valsalva 動作產(chǎn)生時變化，更容易被觀察到，這也是c-TCD檢查的獨(dú)特之處[9]。

本研究中，在CS患者平靜呼吸及Valsalva動作后c-TCD對PFO的檢出率發(fā)生了變化，分別與TEE對PFO的檢出率進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEE對PFO的檢出率為39.1%，CS患者平靜呼吸時c-TCD對PFO的檢出率為35.5%，TEE的檢出率稍高于c-TCD，然而差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.311，P>0.05)。當(dāng)CS患者行Valsalva 動作后c-TCD對PFO的檢出率為54.5%，高于TEE的檢出率，且二者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.276，P<0.05)。

CS患者的卵圓孔在靜息狀態(tài)下一般是閉合的，而Valsalva動作可以使CS患者的胸腔壓力瞬間增高，潛在的異常通道也會順勢暫時開放，通過心房水平的血液分流及大腦中動脈處的微栓子信號評估即可對是否存在PFO進(jìn)行診斷[10]。且未閉合的卵圓孔內(nèi)徑越大，分流通過的血液越多、微栓子越多，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的可能性也越大。此外，c-TCD操作相對于TEE更加簡單方便，無痛、無創(chuàng)，價格適當(dāng)且可以反復(fù)監(jiān)測，對于評估CS患者是否由于PFO所致具有較高的臨床應(yīng)用價值[11]。

綜上所述，TEE及c-TCD均對CS患者PFO的檢出具有一定的意義，Valsalva動作后行c-TCD對PFO的檢出率高于TEE，具有更高的臨床價值。