陳玉祥 張曉紅 劉夢雪 馬夢飛 劉娟 喬建紅 代貝貝 姬艷博 柳韋華

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，每年約有1.4億個(gè)嬰兒出生，大多數(shù)產(chǎn)婦及其嬰兒沒有并發(fā)癥。然而，一些用于避免風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施（例如提前滴注催產(chǎn)素、剖宮產(chǎn)）的使用不斷增加，導(dǎo)致許多產(chǎn)婦接受了不必要的醫(yī)療干預(yù)[1-2]。過度的醫(yī)療干預(yù)并沒有改善母嬰的健康狀況，反而會增加孕婦和新生兒醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。WHO建議使用分娩計(jì)劃減少不必要的醫(yī)療干預(yù)[4]，我國婦幼保健協(xié)會發(fā)布的中國正常分娩臨床實(shí)踐指南同樣建議與產(chǎn)婦討論分娩事宜并制訂分娩計(jì)劃[5]。分娩計(jì)劃是孕婦表達(dá)對產(chǎn)時(shí)期望和需求的工具，最初由美國學(xué)者提出，目的是減少不必要的醫(yī)療干預(yù)[6]。分娩計(jì)劃的使用可增加陰道分娩比例，而使用依從性低的剖宮產(chǎn)率是依從性高的剖宮產(chǎn)率的3倍[7]。也有研究顯示[8-9]，使用分娩計(jì)劃并不會顯著降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和會陰側(cè)切率，反而會導(dǎo)致產(chǎn)婦的負(fù)面情緒。由此可見，目前分娩計(jì)劃的實(shí)際應(yīng)用效果仍然存在爭議。因此，針對這種相互矛盾的研究結(jié)果，本研究旨在系統(tǒng)評價(jià)分娩計(jì)劃對產(chǎn)婦分娩過程醫(yī)療干預(yù)及分娩結(jié)局的影響，最大限度地減少分娩計(jì)劃使用爭議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“分娩計(jì)劃”為中文檢索詞在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中進(jìn)行檢索，以自由詞 “birth plan*/delivery plan*/lab*r plan” “childbirth/pregnant/perinatal ”為英文檢索詞在Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、臨床試驗(yàn)注冊中心檢索，自2000年1月— 2021年5月，公開發(fā)表的關(guān)于分娩計(jì)劃對產(chǎn)婦分娩過程醫(yī)療干預(yù)和分娩結(jié)局影響的研究。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為孕產(chǎn)婦；干預(yù)措施為制定并實(shí)施分娩計(jì)劃；對照措施為常規(guī)護(hù)理；結(jié)局指標(biāo)：剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、分娩視覺模擬疼痛評分、產(chǎn)程時(shí)間、硬膜外麻醉率、新生兒窒息率等；研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)；語種為中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn) ：文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果不完整；會議摘要、綜述、評論性文章、個(gè)案報(bào)告、研究計(jì)劃等。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價(jià)

文獻(xiàn)提取信息包括作者、年份、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等。文獻(xiàn)采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0進(jìn)行評價(jià)，共7個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)研究偏倚性大小將文獻(xiàn)質(zhì)量分為ABC 3個(gè)等級。文獻(xiàn)信息提取與質(zhì)量評價(jià)均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，出現(xiàn)分歧時(shí)第3名研究者介入?yún)f(xié)商決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對資料進(jìn)行Meta分析，先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＜ 50%，P＞ 0.1則有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量；若I2≥50%，P≤0.1則有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并量。本研究連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）合并分析，計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（RR）合并分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與基本特征

最終納入6篇文獻(xiàn)[10-15]，其中2篇英文[10-11]，4篇中文[12-15]，共納入1253 例產(chǎn)婦，見圖1和表1。

表1 納入干預(yù)研究的基本特征與質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

最終納入6篇文獻(xiàn)[10-15]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)如圖2，最終方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表2。由于本研究對象為產(chǎn)婦，應(yīng)用分娩計(jì)劃書需要產(chǎn)婦參與，對產(chǎn)婦不能實(shí)現(xiàn)盲法，故評價(jià)結(jié)果為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

圖2 隨機(jī)對照試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)示意圖

2.3 系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果

2.3.1 分娩計(jì)劃對分娩方式的影響 6項(xiàng)[10-15]研究比較了兩組的剖宮產(chǎn)率，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.76，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)率低于對照組［RR=0.61, 95%CI（0.50, 0.75），P＜0.01］，見圖 3。

圖3 兩組剖宮產(chǎn)率比較的Meta分析

2.3.2 分娩計(jì)劃對會陰側(cè)切率的影響 3項(xiàng)[10,13-14]研究比較了兩組的會陰側(cè)切率，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.99，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組會陰側(cè)切率低于對照組［RR=0.57, 95%CI（0.37,0.87），P＜0.01］，見圖 4。

圖4 兩組會陰側(cè)切率比較的Meta分析

2.3.3 分娩計(jì)劃對視覺模擬疼痛評分的影響 2項(xiàng)研究[12,15]比較了產(chǎn)婦分娩視覺模擬疼痛評分(VAS)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.82，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組視覺模擬疼痛評分低于對照組MD=-2.93, 95%CI(-3.22,-2.63)，P＜0.01］，見圖 5。

圖5 兩組產(chǎn)婦視覺模擬疼痛評分比較的Meta分析

2.3.4 分娩計(jì)劃對總產(chǎn)程時(shí)間的影響 2項(xiàng)研究[12,15]統(tǒng)計(jì)了產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=50%，P=0.16，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總產(chǎn)程時(shí)間少于對照組［MD=-2.02, 95%CI(-2.38,-1.67)，P＜0.01］，見圖 6。

圖6 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間比較的Meta分析

2.3.5 分娩計(jì)劃對硬膜外麻醉率的影響 2項(xiàng)研究[10,15]對硬膜外麻醉率進(jìn)行了報(bào)道，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.66，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組硬膜外麻醉率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1. 03,95%CI（0.89,1.18），P=0.72］，見圖 7。

圖7 兩組產(chǎn)婦硬膜外麻醉率比較的Meta分析

2.3.6 分娩計(jì)劃對新生兒窒息率的影響 4項(xiàng)研究[10,12,14-15]比較兩組的新生兒窒息率，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.84，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組的新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.55, 95%CI（0.29,1.05），P=0.07］，見圖8。

圖8 兩組新生兒窒息率比較的Meta分析

3 討論

3.1 本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量為中等

納入的6篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果均為B級。存在的質(zhì)量問題為:分配方案隱藏完成度低[10-12,15]；對結(jié)局測評者沒有實(shí)施盲法[10-12,15]；受試者與研究人員無法實(shí)施盲法[10-15]。但在結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性、控制其他偏倚方面完成度較高，數(shù)據(jù)的異質(zhì)性較小。因此，研究結(jié)果具有較高的可信度。

3.2 分娩計(jì)劃在減少非必要醫(yī)療干預(yù)方面具有積極作用

分娩計(jì)劃在降低剖宮產(chǎn)率和會陰側(cè)切率方面具有明顯作用。國外研究[16-17]顯示，分娩計(jì)劃的使用會降低產(chǎn)婦社會性因素的剖宮產(chǎn)率，從而增加產(chǎn)婦自然分娩率[18]，國內(nèi)研究[19-20]顯示，分娩計(jì)劃會顯著降低會陰側(cè)切率，與本研究結(jié)果一致。分析原因：分娩計(jì)劃制定的過程，會增加孕婦與助產(chǎn)士的溝通，孕婦對分娩過程和分娩風(fēng)險(xiǎn)有更清晰、更正確的理解，這樣可以降低孕婦對分娩的恐懼感，也可以避免孕婦對分娩過程的盲目樂觀[21]；通過制訂分娩計(jì)劃，助產(chǎn)士能夠了解產(chǎn)婦的顧慮并給予專業(yè)方法和技術(shù)的指導(dǎo)，這樣既會增加產(chǎn)婦的自信心、也會加強(qiáng)雙方的互相信任，從而使產(chǎn)婦積極配合助產(chǎn)士。

3.3 分娩計(jì)劃在降低產(chǎn)婦分娩疼痛方面具有積極作用

研究結(jié)果顯示，分娩計(jì)劃會顯著降低產(chǎn)婦疼痛，分析原因可能是分娩計(jì)劃能夠改變產(chǎn)婦被動接受醫(yī)務(wù)人員照護(hù)的狀態(tài)，賦予產(chǎn)婦權(quán)力，使其主動參與分娩過程，提高其對產(chǎn)程自控感，并學(xué)會主動尋求安全有效的產(chǎn)時(shí)支持性服務(wù)；同時(shí)也能自主參與決策，提供個(gè)性化建議，從而促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，使分娩過程由被動變?yōu)橹鲃覽22]。因此，分娩計(jì)劃的使用可使產(chǎn)婦保持積極主動的態(tài)度，從而改善產(chǎn)婦的疼痛體驗(yàn)[23]。

研究結(jié)果顯示，分娩計(jì)劃不會影響產(chǎn)婦硬膜外麻醉率。研究指出超過70%的產(chǎn)婦會選擇硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛[24]；而 Mei等[25]發(fā)現(xiàn)，超過70%的產(chǎn)婦不希望使用硬膜外麻醉，最終只有32.5%的產(chǎn)婦沒有使用硬膜外麻醉。可見，孕婦對安全且有效減輕分娩疼痛的方法需求較高。目前，硬膜外麻醉已被鼓勵應(yīng)用于臨床來減輕分娩疼痛[26]，但尚無絕對安全、滿意的無痛分娩鎮(zhèn)痛方法，而且硬膜外麻醉是否為正常分娩的干預(yù)措施仍未達(dá)成共識[27]。因此，分娩計(jì)劃作為更加安全的措施更應(yīng)充分利用來改善產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)。

3.4 分娩計(jì)劃對其他分娩結(jié)局的影響

本研究結(jié)果顯示，分娩計(jì)劃可顯著縮短總產(chǎn)程時(shí)間，但對減少新生兒窒息率無明顯效果。分娩計(jì)劃縮短總產(chǎn)程時(shí)間可能原因有：產(chǎn)婦通過制訂分娩計(jì)劃會學(xué)習(xí)更多促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展的方法和技巧，例如使用分娩球、自由體位等[15]；分娩計(jì)劃實(shí)施中，產(chǎn)婦會主動參與分娩過程，從而有更高的控制感，這種積極的心理反應(yīng)可促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。新生兒窒息的主要影響因素有宮縮異常、胎盤早剝等生理性因素，心理因素為次要因素。分娩計(jì)劃可能會通過改善產(chǎn)婦心理反應(yīng)來減少新生兒窒息率，但仍需要大樣本研究證明。

4 啟示

本研究系統(tǒng)評價(jià)了分娩計(jì)劃對產(chǎn)婦分娩過程醫(yī)療干預(yù)及分娩結(jié)局的影響，肯定了分娩計(jì)劃的積極作用，可作為分娩計(jì)劃使用的循證依據(jù)。分娩計(jì)劃的廣泛應(yīng)用仍存在挑戰(zhàn)：醫(yī)務(wù)人員方面，由于分娩計(jì)劃的使用強(qiáng)調(diào)滿足產(chǎn)婦的“個(gè)性化”需求，會使醫(yī)務(wù)人員失去自主權(quán)，因此我們建議護(hù)理管理者應(yīng)提高保健專業(yè)人員對分娩計(jì)劃的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士在鼓勵和支持使用分娩計(jì)劃方面的重要性，減輕助產(chǎn)士對分娩計(jì)劃的排斥態(tài)度；制定一份實(shí)施計(jì)劃，不僅要評估分娩計(jì)劃本身的使用情況，還要評估分娩計(jì)劃的實(shí)際應(yīng)用效果以及其對產(chǎn)婦保健系統(tǒng)中決策共享發(fā)展的影響。產(chǎn)婦方面，產(chǎn)婦不應(yīng)對分娩計(jì)劃產(chǎn)生不切實(shí)際的期望，制訂過程中要充分考慮醫(yī)院現(xiàn)實(shí)環(huán)境，并認(rèn)識到分娩的不可預(yù)測性，對已做好的選擇或計(jì)劃保持靈活的態(tài)度。本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，部分結(jié)局指標(biāo)納入的研究較少，因此，結(jié)果可信度一般。故下一步仍需高質(zhì)量、大樣本的研究來探討分娩計(jì)劃的應(yīng)用效果。