黃夕華 高永霞 吳娟 張勁松 陳旭峰 梅勇 管玉珍 宋燕波

體外膜肺氧合（ECMO）是一種短期輔助和生命支持系統(tǒng)[1]，作為現(xiàn)階段應(yīng)用廣泛的搶救技術(shù)，其本質(zhì)為使重癥患者的心肺得以調(diào)整，并由患者機體對受損的心肺功能予以自我修復(fù)，其輔助治療效果顯著[2]。同時，ECMO治療也有多重并發(fā)癥，有研究[3]認(rèn)為，在接受ECMO治療的患者中，出血與血栓是最常見的并發(fā)癥之一。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）則能夠?qū)颊叩哪I臟進行最大限度的模擬，以此對水及溶質(zhì)予以持續(xù)、大量且緩慢地清除，由此穩(wěn)定患者的機體內(nèi)環(huán)境，并緩解其肺水腫癥狀[4]。CRRT通過對流模式溶解雜質(zhì)及水分，清除體內(nèi)代謝廢物[5]。有研究[6]認(rèn)為，連續(xù)腎臟替代有利于調(diào)節(jié)機體免疫紊亂狀態(tài)。另有研究發(fā)現(xiàn)[7]，連續(xù)腎臟替代療法仿照人體的腎臟功能，可通過糾正電解質(zhì)異常、酸堿失衡，有效清除機體內(nèi)的炎癥因子，使患者內(nèi)環(huán)境處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。在《成人體外膜肺氧合循環(huán)輔助專家共識》[8]一文中指出，患者在應(yīng)用ECMO輔助時若出現(xiàn)急性腎損傷，則應(yīng)盡早采用CRRT措施，由此可穩(wěn)定危重癥患者的病情發(fā)展。本文旨在研究應(yīng)用ECMO聯(lián)合CRRT患者的一體化支持護理，觀察對其護理的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017年6月—2019年6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診及ICU收治的9例需使用ECMO聯(lián)合CRRT的患者為研究對象，患者的性別、年齡、BMI、疾病類型、合并癥、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction,LVEF）及手術(shù)類型等一般資料見表1。

表1 患者一般資料（n=9）

1.2 方法

1.2.1 生命體征監(jiān)測 因該類患者均存在病情較重、生命體征不穩(wěn)定等特點，且在應(yīng)用ECMO的過程中表現(xiàn)為低血壓、心率波動及血氧分壓較低等情況，故在針對該類患者的護理過程中，應(yīng)首先關(guān)注其病情變化，為其持續(xù)監(jiān)測生命體征，具體措施如下。①責(zé)任護士了解患者的基本病情、既往病史及手術(shù)情況；患者接受CRRT治療前0.5 h，為其緩慢引血，并控制流速為50～80 ml/min，由此避免血流速度過快或過慢致使患者出現(xiàn)生命體征異常；在患者出現(xiàn)異常體征時，為其降低血流速度，并停止超濾操作，若在停止后5 min內(nèi)無法恢復(fù)平穩(wěn)體征，則遵醫(yī)囑為患者結(jié)束CRRT治療，并繼續(xù)觀察其體征。②在患者接受治療后30 min，即患者生命體征相對平穩(wěn)時，遵醫(yī)囑為其調(diào)節(jié)所需的血流量、置換液量、透析液量及超濾量等參數(shù)；以轉(zhuǎn)移的CRRT治療單對患者的生命體征、CRRT機器上監(jiān)測的各項壓力指標(biāo)予以記錄，同時每間隔1 h對超濾量予以統(tǒng)計。③患者若出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，則可將其加溫器暫停使用，或?qū)⒓訙仄鞴苈分糜诘蜏丨h(huán)境中；患者體溫若低于35℃，則可將加溫器適當(dāng)升高；密切注意應(yīng)用加溫器調(diào)節(jié)體溫的患者，并每間隔1 h測量1次體溫，結(jié)合患者的體溫變化調(diào)節(jié)加溫器。

1.2.2 應(yīng)用抗凝劑 患者在接受手術(shù)治療后24 h內(nèi)開始應(yīng)用ECMO進行支持治療，與此同時應(yīng)結(jié)合其手術(shù)方式、術(shù)中出血量及引流量等參數(shù)為其選擇適宜的抗凝劑。患者若出血量較大，則不予以抗凝，但應(yīng)對其每4 h進行活化凝血時間監(jiān)測記錄；患者在接受手術(shù)治療后24 h，若出現(xiàn)明顯的引流量減少，則結(jié)合患者的活化凝血時間應(yīng)用肝素進行抗凝。患者在應(yīng)用ECMO及CRRT進行輔助治療后，控制患者的活化凝血時間為基礎(chǔ)值×1.8，即200～250 s之間。在患者應(yīng)用抗凝劑前，應(yīng)了解患者的基礎(chǔ)活化凝血時間；在患者應(yīng)用肝素鈉等抗凝劑透析1 h后，若其活化凝血時間未達(dá)到基礎(chǔ)值×1.8，則增加肝素鈉等抗凝劑的使用量，并復(fù)測活化凝血時間數(shù)值。若患者的活化凝血時間變化較大，則在對其肝素用量予以調(diào)節(jié)后，再次對其活化凝血時間進行復(fù)測，以此避免肝素使用不當(dāng)導(dǎo)致出血或凝血。在應(yīng)用肝素等抗凝劑時，應(yīng)對患者的血小板、血紅蛋白等指標(biāo)予以密切觀察，并觀察患者的皮膚及黏膜是否出現(xiàn)出血點等問題；觀察患者的痰液、引流液、胃液、尿液及大便等顏色，若存在出血傾向則及時向患者的主治醫(yī)師匯報。

1.2.3 透析管路護理 在患者接受CRRT治療時，應(yīng)用20 ml注射器抽出其穿刺管動靜脈處的封管肝素液，且在每側(cè)抽出2 ml的血液，在抽取過程中應(yīng)盡可能保持輕柔，以此保持其血管通暢。若在此過程中，遇患者靜脈插管通路不暢，則在排除血栓因素后，對其余因素予以排查，如靜脈插管脫出、打折。當(dāng)患者的靜脈插管貼壁時，則適當(dāng)轉(zhuǎn)動插管?；颊呷粼谥委熯^程中出現(xiàn)血流量不足等情況，其護理人員應(yīng)首先檢查靜脈插管處是否出現(xiàn)扭曲、打折等情況，并觀察透析管路及傳感器處是否出現(xiàn)血栓現(xiàn)象，觀察患者的血壓是否出現(xiàn)明顯的降低情況；在患者出現(xiàn)上述情況后，則給予適當(dāng)?shù)募m正措施，若患者因此無法繼續(xù)治療，則在患者回輸血液后，予以相應(yīng)的處理措施。在患者結(jié)束1次的CRRT治療后，給予其12 500 U的肝素鈉溶于2 ml 0.9%氯化鈉溶液中，行靜脈穿刺管路予以封管，并包扎。在應(yīng)用透析靜脈插管時，應(yīng)做到專管專用，以此避免管內(nèi)血栓或交叉感染；同時應(yīng)盡可能減少對管路造成的扭曲、擠壓等人為因素所致的管路形變?；颊呓邮苤委煏r，應(yīng)密切注意透析管路裝置濾器兩端蓋內(nèi)血液分布情況，觀察顏色是否變化及是否出現(xiàn)索狀凝血絲；若出現(xiàn)凝血及血栓等情況，則應(yīng)及時采用0.9%氯化鈉溶液沖洗管路，若在濾器內(nèi)出現(xiàn)血栓，則應(yīng)及時更換管路。

1.2.4 預(yù)防感染 將無菌化理念貫穿整個治療過程，在進行管路連接時，對穿刺處、插管連接處均予以碘伏消毒，并采用無菌紗布覆蓋穿刺點。在對患者進行靜脈插管后，采用無菌治療巾予以鋪墊。若透析插管的管腔暴露于空氣中，應(yīng)及時進行消毒處理；若導(dǎo)管的肝素帽取下，則立即以無菌注射器連接，并對其與CRRT管路的連接口消毒，而后采用無菌紗布包裹。為患者換藥時，若出現(xiàn)皮膚紅腫，伴有膿性分泌物等情況，立即通知其主治醫(yī)師，并妥善處置傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者的LVEF、白蛋白、總膽紅素、血肌酐、部分活化凝血原酶時間、肌酸激酶同工酶、乳酸、B型鈉尿肽、應(yīng)用ECMO后應(yīng)用CRRT時間、ECMO輔助時間、CRRT輔助時間及主要并發(fā)癥情況作為本次研究的觀察指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 生存出院及院內(nèi)死亡情況

本次研究所納入的9例患者，在接受相關(guān)護理后，6例患者最終成功撤離ECMO聯(lián)合CRRT，其中1例患者因撤離后出現(xiàn)感染導(dǎo)致死亡，其余5例患者生存并出院；其余3例無法撤離ECMO及CRRT的患者，其中1例因家屬放棄治療致死，其余2例則因頑固性低心排血量綜合征致死。9例患者應(yīng)用ECMO相關(guān)指標(biāo)情況見表2。

表2 生存出院及院內(nèi)死亡患者應(yīng)用ECMO相關(guān)情況

2.2 主要并發(fā)癥

9例患者中，共6例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但患者均無出現(xiàn)插管部位出血或血栓，以及神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥，生存出院的5例患者中并發(fā)下肢缺血1例，血行感染1例；院內(nèi)死亡的4例患者中并發(fā)下肢缺血1例，血行感染2例，引流增多或接受二次開胸1例。

3 討論

ECMO作為現(xiàn)階段搶救危重患者的最終治療方式，其所提供的有效呼吸循環(huán)支持，對患者的心肺功能恢復(fù)具有積極影響，故廣泛應(yīng)用于ICU及相關(guān)科室的危重患者[9]。多項研究認(rèn)為[10-12]，心血管疾病患者在接受相應(yīng)的手術(shù)治療后，或多或少都會出現(xiàn)再灌注損傷、炎性反應(yīng)等情況，由此明顯提升低心排綜合征的發(fā)生概率；針對此類情況，通常應(yīng)用血管活性藥物進行保守治療，雖能獲得一定效果，但療效有限，故應(yīng)用相應(yīng)的機械輔助循環(huán)可有效提升治療效果[13]。在ECMO輔助治療期間，患者的心臟負(fù)荷得以減輕，其肺部組織得以修復(fù)愈合，由此為其頓抑的心肌進行恢復(fù)[14]。CRRT輔助治療則在ECMO的治療基礎(chǔ)上，對患者體內(nèi)毒素及炎性物質(zhì)產(chǎn)生清除作用，由此維持其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[15]。

本次研究所應(yīng)用的ECMO聯(lián)合CRRT一體化支持護理，從生命體征、抗凝劑的應(yīng)用、透析管路護理及預(yù)防感染4個方面展開護理活動?；颊咴诮邮鼙敬窝芯克鶓?yīng)用的護理方案后，其生存狀況尚可，院內(nèi)死亡患者其術(shù)后情況相較于未采用相關(guān)護理措施干預(yù)的患者同樣更為良好。在對患者進行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測后，患者出現(xiàn)細(xì)微的機體情況變化，護理人員均可及時察覺，并立即上報，由此降低了患者在圍術(shù)期死亡的概率。在應(yīng)用相應(yīng)的抗凝劑后，患者的血凝及血栓情況得到明顯改善，為患者維持了適當(dāng)?shù)幕罨獣r間，并在血栓栓塞風(fēng)險及出血并發(fā)癥間尋得以平衡點，對于患者的抗凝劑應(yīng)用強度具有較好的參考價值。針對透析管路的護理則可保持管路系統(tǒng)的清潔，由此為患者營造良好的輔助治療環(huán)境。預(yù)防感染為該類患者護理的重中之重，本次研究中患者所出現(xiàn)的血行感染為最主要的并發(fā)癥，在死亡患者中，血行感染概率更高，且感染對于患者的預(yù)后具有極大的負(fù)面影響，故針對應(yīng)用抗生素，合理選擇抗生素級別；同時注意患者的胃腸道保護，給予其腸內(nèi)營養(yǎng)，由此可明顯減少血行感染的發(fā)生。

綜上所述，針對ICU及相關(guān)重癥患者，應(yīng)用ECMO聯(lián)合CRRT治療并采取一體化支持護理能夠有效改善患者的預(yù)后，提升其生存質(zhì)量，降低院內(nèi)死亡概率。