魏珊 吳霜 熊美娟 王慶宜 楊彩娟 曾潤(rùn)露

膀胱癌是泌尿外科常見腫瘤之一，可大致分為肌層浸潤(rùn)性與非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，目前針對(duì)該疾病通常采用創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)給予治療[1]。有關(guān)研究調(diào)查顯示[2]，僅依靠手術(shù)治療的患者在2年內(nèi)仍存在50%以上的復(fù)發(fā)率，故《泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注化療為該疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)，可有效減緩患者病情發(fā)展，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[3]。由于膀胱內(nèi)灌注化療需持續(xù)2年及以上時(shí)間，在殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞及微小病灶的同時(shí)，可引發(fā)患者出現(xiàn)膀胱刺激征、疼痛、失眠等影響其生活質(zhì)量的負(fù)面癥狀[4]。且在頻繁的尿道插管、膀胱鏡檢查與各種經(jīng)濟(jì)、社會(huì)壓力的痛苦中，極易引發(fā)患者因焦慮、抑郁等負(fù)性情緒而產(chǎn)生抵抗甚至放棄治療[5]，不利于患者病情恢復(fù)。團(tuán)體心理干預(yù)主要通過引導(dǎo)患者積極主動(dòng)的展開群體交流，在各自分享治療進(jìn)展和心理體驗(yàn)的過程中，緩解負(fù)性情緒以改善預(yù)后[6]?；诖耍狙芯刻接憟F(tuán)體心理護(hù)理模式對(duì)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療患者不良情緒、依從性及應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年3月—2021年3月我院62例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療的患者作為研究對(duì)象，納入條件：符合尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療適應(yīng)證；均符合《膀胱癌患者診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡＞18歲；具備正常閱讀與溝通能力；自愿參于研究并簽署知情同意書。排除條件：患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥；伴有手術(shù)禁忌證；研究期間因外遷等原因無法完整參與研究者；需同時(shí)使用其他免疫調(diào)節(jié)劑與抗腫瘤藥物。按照組間基本特征均衡可比的原則將患者分為對(duì)照組與觀察組，各31例。對(duì)照組中男23例，女8例；年齡49～77歲，平均62.41±10.16歲；腫瘤分級(jí)：Ⅱa級(jí)19例，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱb級(jí)7例。觀察組中男21例，女10例；年齡51～75歲，平均64.08±9.93歲；腫瘤分級(jí)：Ⅱa級(jí)17例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱb級(jí)6例。兩組患者性別、年齡與腫瘤分級(jí)等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 由護(hù)理人員向患者講解膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)前相關(guān)事項(xiàng)，如禁食禁飲、抗生素皮試、腸道準(zhǔn)備，以及術(shù)后體位護(hù)理、生活與注意事項(xiàng)等，發(fā)放紙質(zhì)宣教材料； 患者離院后給予常規(guī)電話隨訪，告知其科室電話以便隨時(shí)咨詢。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)，具體操作流程如下。

（1）成立護(hù)理干預(yù)小組：由本院已統(tǒng)一參加團(tuán)體心理護(hù)理培訓(xùn)的人員組成，該小組由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師各1名，責(zé)任護(hù)士3名組成。經(jīng)共同查閱并借鑒國內(nèi)外不同該理論應(yīng)用于臨床的研究效果，以定期展開交流會(huì)議的形式，針對(duì)研究對(duì)象的個(gè)體情況進(jìn)行歸納分析，在循證科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上，擬出最佳干預(yù)護(hù)理方案。

（2） 描述問題，構(gòu)建可行性目標(biāo)：在建立良好信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者及家屬闡述現(xiàn)存問題與需求，深入其在治療疾病日常當(dāng)中的焦慮與困惑，同時(shí)了解并整體評(píng)估患者對(duì)疾病相關(guān)護(hù)理的認(rèn)知程度，以采取實(shí)施階段性心理護(hù)理干預(yù)以便引導(dǎo)其積極配合治療，在詳細(xì)具體的護(hù)理過程中幫助患者緩解焦慮沮喪的負(fù)面情緒與身心壓力，并鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員共同設(shè)定切實(shí)有效、科學(xué)的可行性護(hù)理目標(biāo)。

（3）團(tuán)體心理護(hù)理的具體計(jì)劃（表1）

表1 團(tuán)體心理護(hù)理計(jì)劃

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良情緒：采用由楊延忠、黃麗修訂的中文版正負(fù)性情緒量表[7]（PANAS）對(duì)兩組人員進(jìn)行評(píng)定，該量表由20項(xiàng)描述不同情緒、情感的條目測(cè)評(píng)該人員的正負(fù)性情緒。該評(píng)分值介于10～50分，其中 1，3，5，9，10，12，14，16，17，19 該條目選項(xiàng)的正性情緒評(píng)分值較高說明該組照顧者成員注意力較為集中，情緒較為愉悅，若分值低表示淡漠；反之若包含其他條目選項(xiàng)的負(fù)性情緒得分較高，則表示該組人員個(gè)體主觀較為痛苦，若分值低說明鎮(zhèn)定。

（2）治療依從率：采用本院自制調(diào)查表，于干預(yù)1個(gè)月后觀察并記錄兩組患者護(hù)理期間的行為、思想及語言等方面的治療依從率，治療依從率＝（完全依從＋部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）應(yīng)對(duì)方式：采用由Feifel H等編制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）[8]，該量表共包含20個(gè)條目，其中以回避（7個(gè)條目）、面對(duì)（8個(gè)條目）、屈服（5個(gè)條目）3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)比，采用4級(jí)評(píng)分法，得分越高，表示該組患者越傾向于該應(yīng)對(duì)方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良情緒比較

干預(yù)前，兩組患者正負(fù)性情緒評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的負(fù)性情緒評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），正性情緒評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PANAS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者治療依從性情況

干預(yù)后，觀察組患者的治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較

2.3 兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組患者應(yīng)對(duì)方式優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者M(jìn)CMQ評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療的現(xiàn)狀

膀胱癌是以間歇性無痛性血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀的惡性腫瘤，據(jù)有關(guān)研究結(jié)果表明[9]，長(zhǎng)期接觸化學(xué)有害物質(zhì)、吸煙、膀胱內(nèi)長(zhǎng)期的慢性炎癥和異物刺激為膀胱癌的致病因素。目前通常采用尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱鏡檢查、超聲檢查等作為膀胱鏡的初步診斷和普查；同時(shí)膀胱鏡檢查和病理活檢可直觀地觀察腫瘤的位置、周圍黏膜、形態(tài)、大小、數(shù)目以及輸尿管口的情況[10]，最終明確膀胱腫瘤的病理分級(jí)與浸潤(rùn)情況，以便根據(jù)不同的浸潤(rùn)深度制訂術(shù)前手術(shù)方案。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)雖具有易恢復(fù)、可多次重復(fù)進(jìn)行且保留膀胱的優(yōu)勢(shì)[11]，但由于膀胱癌術(shù)后具有易復(fù)發(fā)的生物學(xué)特性，較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率為影響患者預(yù)后的重要因素。多個(gè)研究表明[12-13]，腫瘤的數(shù)目、大小、T分期以及是否為原位癌，與膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)及預(yù)后有絕對(duì)的相關(guān)性。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注化療是臨床為降低膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的重要治療方案，利用化療藥物的細(xì)胞毒性作用，將術(shù)后膀胱內(nèi)殘留的肉眼不可見的微小惡性腫瘤病灶、脫落的惡性腫瘤細(xì)胞、原位癌或者癌前病變等進(jìn)行殺傷，以阻止殘留細(xì)胞的增殖生長(zhǎng)，以及肌層浸潤(rùn)和膀胱內(nèi)的轉(zhuǎn)移[14]。

3.2 團(tuán)體心理護(hù)理對(duì)患者不良情緒、依從性及應(yīng)對(duì)方式的影響

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療或輔以免疫藥物治療，在有效降低復(fù)發(fā)率的同時(shí)，患者在頻繁復(fù)查膀胱鏡與不斷經(jīng)尿道插管注入化療藥物中，也極易產(chǎn)生睡眠障礙、情緒低落和焦慮等不良軀體與精神癥狀，尤其對(duì)一線膀胱內(nèi)免疫灌注藥物卡介苗反應(yīng)較差的高危特性患者[15]。調(diào)查顯示[16]，膀胱癌早期25%左右患者出現(xiàn)自卑、內(nèi)向等性格變化，后期則由23%的患者開始伴有意識(shí)喪失、幻覺等癥狀，治療過程中產(chǎn)生抑郁和焦慮負(fù)性情緒的則高達(dá)40%左右，若不及時(shí)給予正面引導(dǎo)，將引發(fā)一系列惡性循環(huán)而導(dǎo)致治療效果減半。因此，本研究通過建立專業(yè)護(hù)理小組，在接受專業(yè)培訓(xùn)、查閱以往針對(duì)該癌癥患者術(shù)后負(fù)性情緒的不同干預(yù)方法和形式、構(gòu)建可行性目標(biāo)以及循證科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上，分別展開由相逢是緣、家庭支持、同舟共濟(jì)為主題構(gòu)成的團(tuán)體心理護(hù)理計(jì)劃[17]。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的負(fù)性情緒評(píng)分低于對(duì)照組，正性情緒評(píng)分高于對(duì)照組；觀察組患者的治療依從性高于對(duì)照組；觀察組患者應(yīng)對(duì)方式優(yōu)于對(duì)照組。原因分析是由于本研究以Spiegel的支持性對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下鼓勵(lì)團(tuán)體成員彼此分享與表露自我情感，建立新的社會(huì)支持關(guān)系[18]。該形式的干預(yù)方法均在應(yīng)激作用過程模型、情緒調(diào)節(jié)的理論基礎(chǔ)中實(shí)施，引導(dǎo)患者在面對(duì)逆境或適應(yīng)疾病的過程中，感知積極的改變、價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)的博弈，從而提高患者對(duì)疾病所致的不適感閾值，降低由疾病治療過程引發(fā)的心理應(yīng)激。

綜上所述，通過團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)護(hù)患之間的交流，同時(shí)有助于患者及時(shí)舒緩與排解內(nèi)心壓力與負(fù)面情緒，改善不良應(yīng)對(duì)方式以增強(qiáng)治療依從性，最終提高治療效果及病情預(yù)后發(fā)展。