李琴 韓玉蘋 周勇 解紅文

我國(guó)是消化道腫瘤的高發(fā)地，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，消化道早癌的檢出率得到了很大提高。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）雖然避免了大面積的組織切除，但由于潛在風(fēng)險(xiǎn)組織的保留，術(shù)后5年仍有1.35%～12.3%的復(fù)發(fā)率[1-2]，故患者ESD術(shù)后的癌癥復(fù)發(fā)恐懼率可達(dá)61.21%[3]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼作為一種持續(xù)的負(fù)性情緒，會(huì)改變患者對(duì)出院準(zhǔn)備度的感知，從而給癌癥患者的生命質(zhì)量、隨訪依從性帶來(lái)消極的影響[4]，甚至可能造成不良預(yù)后[5-6]。相反，提高患者出院準(zhǔn)備度水平既能有效降低發(fā)生并發(fā)癥的概率，還可以降低再入院風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后[7-8]。然而，目前我國(guó)ESD術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度有待提高[9]，尚低于Weiss 等[10]報(bào)道的成人住院患者水平。幫助患者獲取全面的護(hù)理知識(shí)、提供高質(zhì)量的健康教育，不僅能提高患者對(duì)出院準(zhǔn)備度的感知[11]，還能有效緩解患者的負(fù)性情緒[6,12]。短期結(jié)構(gòu)式心理教育是一種將健康教育、行為訓(xùn)練、應(yīng)對(duì)技巧以及情感支持治療整合起來(lái)的綜合式心理干預(yù)方法[13]，目前已廣泛應(yīng)用于癌癥、慢性病患者的感知調(diào)整及行為改變中[12,14]，但尚未有在消化道早癌患者中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。為此，本研究擬探討短期結(jié)構(gòu)式心理教育在消化道早癌患者出院準(zhǔn)備感知及恐懼疾病進(jìn)展干預(yù)中的應(yīng)用效果，為降低癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展、提高出院準(zhǔn)備度、制定新型多元化的健康教育模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年10月在我院消化內(nèi)科住院的消化道早癌患者作為研究對(duì)象。納入條件：符合消化道早癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[15-16]；年齡在18～75歲；接受消化道早癌ESD術(shù)；對(duì)自身病情知曉；神志清楚，思維認(rèn)知正常，自愿參與研究。排除條件：合并有其他嚴(yán)重疾病或腫瘤；需追加外科手術(shù)；有認(rèn)知異常或精神障礙史。剔除條件：患者在本研究期間經(jīng)歷嚴(yán)重負(fù)性生活事件。按照組間基線資料匹配的原則分為對(duì)照組及觀察組，每組120例，其中，觀察組有3例在研究中途退出，6例失訪，最終觀察組納入111例。觀察組中男76例，女35例；平均年齡66.82±7.92歲；文化程度：小學(xué)及以下82例，中學(xué)24例，大專及以上5例；婚姻狀況：已婚94例，未婚、喪偶及離異17例；家庭月收入：3000元以下60例，3000～5000元37例，5000元以上14例；居住地：城市33例，農(nóng)村78例；職業(yè)：退休20例，務(wù)農(nóng)56例，無(wú)業(yè)18例，在職17例；病變部位：食管33例，胃59例，食管及胃3例，結(jié)腸9例，直腸7例；病理類型：早癌65例，癌前病變46例。對(duì)照組中男79例，女41例；平均年齡66.05±7.80歲；文化程度：小學(xué)及以下86例，中學(xué)27例，大專及以上7例；婚姻狀況：已婚99例，未婚、喪偶及離異21例；家庭月收入：3000元以下62例，3000～5000元39例，5000元以上19例；居住地：城市37例，農(nóng)村83例；職業(yè)：退休23例，務(wù)農(nóng)61例，無(wú)業(yè)15例，在職21例；病變部位：食管34例，胃62例，食管及胃4例，結(jié)腸11例，直腸9例；病理類型：早癌70例，癌前病變50例。兩組患者以上資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中的患者均自愿參加并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士落實(shí)患者常規(guī)護(hù)理。入院時(shí)向患者介紹病房環(huán)境，講授各項(xiàng)術(shù)前檢查的注意事項(xiàng)；通過(guò)口頭講解、視頻播放、示范演示等形式進(jìn)行ESD術(shù)后飲食、活動(dòng)及功能鍛煉的健康教育；術(shù)后做好心理護(hù)理及出院指導(dǎo)；出院時(shí)發(fā)放《消化道早癌疾病自護(hù)手冊(cè)》。由心理治療師利用團(tuán)體衛(wèi)生宣教的形式對(duì)患者予深呼吸、冥想等心理疏導(dǎo)，并督促每日完成1次訓(xùn)練，持續(xù)30 min/次。責(zé)任護(hù)士在出院后第4周和第12周分別進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在此基礎(chǔ)上實(shí)施短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)，具體方法如下：

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括主任醫(yī)師1名、心理治療師1名、消化內(nèi)科?？谱o(hù)士3名、碩士研究生2名，小組護(hù)理成員均取得國(guó)家級(jí)心理咨詢師資質(zhì)。

1.2.2.2 制訂干預(yù)方案 消化道早癌的患者診斷初期常表現(xiàn)為無(wú)助、緊張，格外關(guān)注診療計(jì)劃，擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后飲食、活動(dòng)等，當(dāng)安全度過(guò)了手術(shù)，便開(kāi)始對(duì)回家充滿期待，然而又擔(dān)心疾病相關(guān)知識(shí)不足、對(duì)突發(fā)狀況應(yīng)對(duì)缺乏，擔(dān)心身體無(wú)法適應(yīng)生活及工作。一旦生活狀態(tài)恢復(fù)正常，重返家庭社會(huì)后擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)，是嚴(yán)重困擾患者心理的問(wèn)題。針對(duì)消化道早癌患者上述心理特點(diǎn)，經(jīng)小組討論，由心理治療師依據(jù)《癌癥患者心理治療手冊(cè)》短期結(jié)構(gòu)式心理教育理論擬定框架，研究生根據(jù)文獻(xiàn)查閱結(jié)果制訂干預(yù)方案。方案經(jīng)小組會(huì)議討論、修訂后，形成最終稿。為了對(duì)病情作充分了解以隨時(shí)解答患者提問(wèn)，研究者每日深入病房參加科室晨會(huì)及查房。每次主題干預(yù)前研究者與床位醫(yī)生、護(hù)士確認(rèn)患者病情，與患者及家屬溝通，詢問(wèn)參與意愿，對(duì)當(dāng)日未能及時(shí)參加的患者在次日補(bǔ)充，研究者在每次干預(yù)后評(píng)價(jià)并總結(jié)患者相關(guān)知識(shí)的掌握程度。

1.2.2.3 實(shí)施干預(yù)方案 本研究圍繞短期結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)中的健康教育、行為訓(xùn)練、應(yīng)對(duì)訓(xùn)練、情感支持4個(gè)方面實(shí)施干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

（1）健康教育:主要采用PPT、視頻同步授課，組織團(tuán)體衛(wèi)生宣教、發(fā)放疾病自護(hù)手冊(cè)以及微信推送科普知識(shí)的方式。以PPT、視頻授課的形式向患者講解消化道早癌的病因、治療新進(jìn)展、預(yù)后等疾病相關(guān)知識(shí)，每次授課30 min。團(tuán)體衛(wèi)生宣教主要是向患者講解并演示圍術(shù)期飲食、排泄及功能鍛煉的注意事項(xiàng)，每次15～20 min?？破罩R(shí)及自護(hù)手冊(cè)主要是向患者傳授出院后的自我管理知識(shí)，如營(yíng)養(yǎng)、用藥、就醫(yī)指征、隨訪計(jì)劃等。為使患者能更好地認(rèn)識(shí)并理解疾病，在授課結(jié)束時(shí)，增加互動(dòng)環(huán)節(jié)并就提問(wèn)內(nèi)容提供針對(duì)性健康教育。

（2）行為訓(xùn)練：住院期間通過(guò)引導(dǎo)想象進(jìn)行放松訓(xùn)練，以達(dá)到自我放松狀態(tài)，每日播放唐麗麗教授主編的冥想放松訓(xùn)練視頻，期間根據(jù)患者意愿選擇舒適的體位，隨著視頻引導(dǎo)調(diào)整呼吸，引導(dǎo)患者置身于天空、大海、草原等冥想的事物，每天1次，每次30 min。患者出院后，通過(guò)微信推送冥想訓(xùn)練視頻，由患者家屬監(jiān)督患者每日1次完成冥想訓(xùn)練的家庭作業(yè)，每周由研究者以微信或電話及時(shí)檢查患者完成情況。

（3）應(yīng)對(duì)訓(xùn)練：向患者介紹術(shù)后生存率＞5年的患者，期間針對(duì)個(gè)體給予一對(duì)一指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)提問(wèn)，提高對(duì)恐懼感的應(yīng)對(duì)能力。同時(shí)通過(guò)播放輕音樂(lè)、芳香療法等轉(zhuǎn)移注意力，促進(jìn)睡眠，提高對(duì)失眠的應(yīng)對(duì)能力。通過(guò)回顧治療經(jīng)過(guò)，鼓勵(lì)患者參與下一步治療規(guī)劃，提高對(duì)治療遲疑的應(yīng)對(duì)能力。通過(guò)放松訓(xùn)練減輕軀體不適感，促進(jìn)體力恢復(fù)，提高對(duì)軀體疲乏的應(yīng)對(duì)能力。通過(guò)指導(dǎo)自我生活照顧，制訂營(yíng)養(yǎng)、鍛煉計(jì)劃，提高照顧依賴感的應(yīng)對(duì)能力。通過(guò)定期電話隨訪，提供便捷的復(fù)診渠道，提高對(duì)復(fù)診畏縮的應(yīng)對(duì)能力。

（4）情感支持：為了便于患者之間的溝通交流，建立了病友微信群，以小組討論的形式分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，以幫助獲得同伴支持。指導(dǎo)患者每日通過(guò)日記記錄情緒變化、遇到的問(wèn)題等，鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下進(jìn)行力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，并逐步過(guò)渡至參加社會(huì)活動(dòng)，盡快融入社會(huì)，以獲得良好的社會(huì)支持。指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者的照護(hù)技巧，鼓勵(lì)家屬參與患者日記的管理并督促患者的行為及應(yīng)對(duì)訓(xùn)練，提高家庭支持力度。

1.3 評(píng)價(jià)工具

（1）癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表（Fo P-Q-SF）的評(píng)估：該量表主要用來(lái)衡量包含癌癥在內(nèi)的慢性病患者面對(duì)疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的恐懼，本研究采用我國(guó)學(xué)者宿婷等[17]于2018年漢化的Fo P-Q-SF, Cronbach’s α系數(shù)=0.90。在本研究中測(cè)得的Cronbach’sα系數(shù)=0.891，信效度良好，包括生理健康以及社會(huì)支持2個(gè)維度，12個(gè)條目，由患者自我評(píng)價(jià)，各條目采用1～5分的Likert 5級(jí)評(píng)分法，“1”分表示“從不”，“5”分表示“總是”，總分12～60分，總分越高代表恐懼感越強(qiáng)，≥34分表示癌癥復(fù)發(fā)恐懼存在。由研究者在干預(yù)前、干預(yù)第4周時(shí)收集。

（2）出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（QDTS）的評(píng)估:該量表由Weiss等[10]編制，本研究采用由王冰花等[18]2016年翻譯出的中文版QDTS，量表整體Cronbach’s α值測(cè)得為 0.92，含3個(gè)維度，共24個(gè)條目，包括患者出院前需要內(nèi)容（6個(gè)條目）、實(shí)際獲得內(nèi)容（6個(gè)條目）、指導(dǎo)技與效果（12個(gè)條目）。各條目采用0～10分計(jì)。分值總分0～240分越高即代表出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。由研究者在出院前24 h內(nèi)收集。

（3）出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）[19]的評(píng)估：量表各條目均以0～10分計(jì)，包含3個(gè)維度，共12個(gè)條目，分別是個(gè)人自身狀態(tài)，應(yīng)對(duì)能力，預(yù)期性支持?！?”表示“完全無(wú)準(zhǔn)備”，“10”表示“完全可以”，總分120分，總分值越高代表出院準(zhǔn)備度越好。本研究中的量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach’s α系數(shù)為 0.89，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為 0.80～1.00。由研究者在出院前24 h內(nèi)收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以“ 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后恐懼疾病進(jìn)展各維度及總分比較

干預(yù)前，兩組恐懼疾病進(jìn)展2個(gè)維度及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后4周，觀察組生理健康、社會(huì)支持、恐懼疾病進(jìn)展總分低于對(duì)照組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后4周恐懼疾病進(jìn)展各維度及總分比較（分）

2.2 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較

觀察組出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準(zhǔn)備度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較（分）

3 討論

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的迅速發(fā)展，ESD是一項(xiàng)對(duì)消化道腫瘤早期進(jìn)行切割、剝離的新技術(shù)。盡管ESD完整切除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可達(dá)到外科手術(shù)相似的療效，但因其具有一定的復(fù)發(fā)率，且患者出院時(shí)尚處于疾病恢復(fù)階段，仍需患者出院后定期隨訪及復(fù)查。我國(guó)目前患者床位周轉(zhuǎn)快、住院時(shí)間短，在提高床位周轉(zhuǎn)率同時(shí)，患者普遍面臨出院準(zhǔn)備度較低的現(xiàn)狀。對(duì)于本研究中的消化道早癌患者來(lái)說(shuō)，多數(shù)為早癌或癌前期病變，大部分患者談癌色變，容易產(chǎn)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼，更加劇了出院準(zhǔn)備度的不足。

早癌治療的療效及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是患者出院后具備良好的遵醫(yī)行為，能按時(shí)隨訪。出院指導(dǎo)能保證患者出院后的治療依從性[20]。有效的出院指導(dǎo)能提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握能力，對(duì)正確認(rèn)知的樹立也能起到促進(jìn)作用，從而提高患者出院后的自我管理能力，出院指導(dǎo)質(zhì)量直接影響患者的遵醫(yī)行為。本研究中，出院指導(dǎo)質(zhì)量得分作為次要結(jié)局指標(biāo)，也被證實(shí)能夠通過(guò)短期結(jié)構(gòu)式心理教育獲得一定程度的提高，尤其是在患者的知識(shí)獲得程度以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員健康教育能力方面。分析原因可能為：短期結(jié)構(gòu)式心理教育將整體護(hù)理的概念融入其中，整個(gè)過(guò)程從健康教育、行為訓(xùn)練、應(yīng)對(duì)訓(xùn)練、情感支持角度出發(fā)，涵蓋了患者入院、住院、出院以及隨訪等多個(gè)環(huán)節(jié)，充分地考慮了患者及家屬的全程需求而共同制訂個(gè)性化健康教育計(jì)劃，幫助其理解學(xué)習(xí)并落實(shí)，滿足了患者及家屬的多樣化出院需求?？梢?jiàn)，良好的健康教育在對(duì)出院指導(dǎo)質(zhì)量提升的同時(shí)還能提升患者對(duì)出院準(zhǔn)備度的感知，與相關(guān)研究[21-22]結(jié)果一致。

出院準(zhǔn)備度作為反映患者出院之前狀態(tài)的重要指標(biāo)，是患者出院計(jì)劃的核心組成部分，代表患者回歸社會(huì)和進(jìn)一步恢復(fù)健康生活的能力。若出院準(zhǔn)備度低下，患者再入院率的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增加，而高質(zhì)量的健康教育能提高患者出院準(zhǔn)備度，減少再入院等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究實(shí)施短期結(jié)構(gòu)式心理教育結(jié)果顯示，觀察組出院準(zhǔn)備度水平較高，高于李小青等[9]的報(bào)道，且觀察組出院準(zhǔn)備度各維度得分均高于對(duì)照組，提示短期結(jié)構(gòu)式心理教育有利于消化道早癌患者出院準(zhǔn)備度。分析原因發(fā)現(xiàn)，短期結(jié)構(gòu)式心理教育針對(duì)出院環(huán)節(jié)中的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)干預(yù)，在住院期間，根據(jù)疾病特點(diǎn)分主題循序漸進(jìn)地對(duì)患者的疾病、手術(shù)、治療、護(hù)理以及隨訪認(rèn)知等方面開(kāi)展個(gè)性化健康教育。在實(shí)施健康教育的同時(shí)對(duì)患者的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)估，以幫助患者制訂完善的出院計(jì)劃。同時(shí)，結(jié)構(gòu)式心理教育利用小組間的同伴支持，鼓勵(lì)患者家屬參與提供情感支持，以提高出院后的應(yīng)對(duì)能力，幫助患者更快融入家庭和社會(huì)。

被診斷為癌癥對(duì)大多數(shù)患者而言是一重大應(yīng)激事件，可導(dǎo)致角色功能紊亂，心理負(fù)擔(dān)加重。與其他疾病相比，癌癥對(duì)自身正常生存狀態(tài)的破壞會(huì)讓患者更敏感，因此，早癌較癌前期病變更會(huì)引起患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼，而有利的社會(huì)支持可促進(jìn)患者角色適應(yīng)過(guò)程，緩解癌癥復(fù)發(fā)恐懼[23]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施結(jié)構(gòu)式心理教育4周后，觀察組生理健康及社會(huì)支持維度優(yōu)于對(duì)照組，表明實(shí)施結(jié)構(gòu)式心理教育可有效緩解患者的復(fù)發(fā)恐懼情緒，促進(jìn)患者生理健康。究其原因，短期結(jié)構(gòu)式心理教育圍繞消化道早癌各階段的心理特點(diǎn)來(lái)滿足患者的需求，針對(duì)早癌治療的各個(gè)階段開(kāi)展相應(yīng)的健康教育，滿足了患者及家屬對(duì)早癌認(rèn)知和治療進(jìn)展的信息需求；結(jié)合治療過(guò)程中患者的行為能力，指導(dǎo)合適的行為訓(xùn)練方法，以幫助患者自我放松，有助于患者對(duì)出院后自我照護(hù)及疾病的預(yù)后建立積極的認(rèn)知；應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練能幫助患者學(xué)會(huì)正確應(yīng)對(duì)癌癥的技巧，有助于提高自我效能，主動(dòng)參與術(shù)后隨訪及治療；通過(guò)對(duì)自我表達(dá)能力的積極引導(dǎo)，能幫助患者收獲來(lái)自家庭和社會(huì)的更多支持。這些與相關(guān)研究[12,24]在對(duì)改善患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼情緒中的積極影響結(jié)果相似。

4 小結(jié)

本研究表明，短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)可提高消化道早癌患者應(yīng)對(duì)能力，幫助患者獲得更多的社會(huì)支持，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度，有效緩解患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼情緒。但是本研究也存在一定的局限性，比如具有一定的地域性限制，且遠(yuǎn)期的干預(yù)效果還有待進(jìn)一步研究。另外，在出院隨訪時(shí)還發(fā)現(xiàn)，患者出院后家庭及社會(huì)支持普遍存在不足?；颊叩男睦碜o(hù)理是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持并多部門合作的任務(wù)，下一步將探索如何促進(jìn)醫(yī)院、家庭和社會(huì)等機(jī)構(gòu)在消化道早癌患者心理健康管理中的多維聯(lián)動(dòng)工作。