寇潔 蔣秋煥

急性冠狀動脈綜合征是我國中老年人群高發(fā)性心血管疾病，近年有年輕化趨勢。介入治療是目前治療急性冠狀動脈綜合征的常用手段，術(shù)后配合心功能康復(fù)鍛煉對促進患者心臟功能恢復(fù)、改善患者運動耐受性具有積極意義[1]。然而心功能鍛煉效果受患者依從性影響，急性冠狀動脈綜合征介入治療患者出院后由于缺乏專科指導(dǎo)及護理監(jiān)督，容易導(dǎo)致患者運動鍛煉依從性下降，影響患者運動功能康復(fù)效果[2-3]。延續(xù)護理是指將患者院內(nèi)護理需求延伸至患者出院后，以確保患者出院后仍能獲得系統(tǒng)化及科學(xué)化的健康指導(dǎo)，提高患者居家康復(fù)效果[4-5]。由于急性冠狀動脈綜合征介入治療患者行動不便，加之部分患者居住場所離醫(yī)院較遠，不方便回院接受康復(fù)治療[6]。因此，為了能更好地讓急性冠狀動脈綜合征介入治療患者開展居家康復(fù)訓(xùn)練，本研究開發(fā)一套適合患者居家進行鍛煉的康復(fù)方案，并應(yīng)用延續(xù)護理服務(wù)確保居家康復(fù)運動方案能有效實施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—12月我院心內(nèi)科收治的急性冠狀動脈綜合征介入治療患者106例為研究對象，納入條件：患者經(jīng)冠狀動脈造影確診為急性冠狀動脈綜合征 ；符合介入手術(shù)指征 ；病情穩(wěn)定，意識清楚 ；患者及其家屬對本次研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除條件：合并其他心臟疾病，如心臟瓣膜疾病、心肌梗死等；合并其他臟器功能衰竭，如肝、腦、腎。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對照組，每組53例，觀察組中男28例，女25例；年齡38～68歲，平均45.22±3.48歲；美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例，Ⅲ級13例；學(xué)歷：初中或以下20例，高中/中專18例，大?；蛞陨?5例；合并癥：高血壓24例，糖尿病20例。對照組中男30例，女23例；年齡35～70歲，平均45.48±3.63歲；NYHA心功能分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級15例，Ⅲ級13例；學(xué)歷：初中或以下18例，高中/中專20例，大?；蛞陨?5例；合并癥：高血壓26例，糖尿病22例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)健康指導(dǎo)?；颊呷朐簳r、出院前分別進行1次健康教育，向患者發(fā)放“急性冠狀動脈綜合征介入治療健康手冊”，讓患者及其家屬閱讀，若有不懂之處讓護士解釋說明。結(jié)合患者出院前日常生活行為評定結(jié)果為其制定居家康復(fù)鍛煉處方，患者出院1個月內(nèi)復(fù)查日期前1～2 d電話叮囑其回院復(fù)查，了解患者日常生活中堅持功能鍛煉的具體情況，對于堅持情況不太理想的患者，需要再次強調(diào)運動功能鍛煉的重要性，提高患者及其家屬對康復(fù)功能鍛煉的重視。患者出院3個月后再次進行日常生活功能評估，依照結(jié)果調(diào)整患者康復(fù)運動方案。

1.2.2 觀察組 患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房后在對照組基礎(chǔ)上實施院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式，具體如下。

（1）轉(zhuǎn)入普通病房第1天：評估患者的一般資料，了解患者病史，采用Barthel指數(shù)量表評價患者日常生活能力，并根據(jù)其日常生活情況制定居家康復(fù)運動方案。

（2）轉(zhuǎn)入普通病房第2天：實施床旁健康教育，護士采用平板電腦以圖片、視頻配合文字的形式向患者展示急性冠狀動脈綜合征介入治療知識，使患者對急性冠狀動脈綜合征介入治療產(chǎn)生系統(tǒng)化認知；評估患者血壓、心率、血氣指標(biāo)，若生命體征維持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)，則對其開展康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。向患者解釋急性冠狀動脈綜合征介入治療運動功能鍛煉的理念和康復(fù)程序，并帶領(lǐng)患者正式開始早期康復(fù)鍛煉，首先指導(dǎo)患者進行呼吸功能訓(xùn)練，再行核心肌群和關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練，按摩肢體和背部等。飲食上以流食為主，指導(dǎo)患者自己完成刷牙、洗漱、穿衣等日?；顒印?/p>

（3）轉(zhuǎn)入普通病房第3天：由責(zé)任護士向患者講解急性冠狀動脈綜合征介入治療健康宣教，包括疾病發(fā)病機制、治療方法、功能鍛煉作用、依從性對功能鍛煉效果的影響等。為患者制訂合理飲食計劃，并指導(dǎo)其繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，在前1 d康復(fù)訓(xùn)練的項目上增加床旁坐位鍛煉，讓患者在沒有幫助的情況下獨立完成日常行為。

（4）轉(zhuǎn)入普通病房第4天：飲食過渡為正常飲食，補充膳食纖維，避免辛辣、刺激、容易脹氣類食物?？祻?fù)運動方面，讓患者在椅子上獨立坐位20～30 min，期間可配合床旁站立，一邊站一邊踏步。

（5）轉(zhuǎn)入普通病房第5天：對患者進行生活方式健康教育，強調(diào)戒煙戒酒的重要性，教會患者識別引起急性冠狀動脈綜合征介入治療的危險因素以及控制方法，強調(diào)適度運動和合理飲食的重要性。運動鍛煉方面可增加室內(nèi)行走。

（6）轉(zhuǎn)入普通病房第6天：對患者進行用藥指導(dǎo)，詳細說明每種藥物的使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，將藥物的使用方法標(biāo)注在藥盒上，方便患者查看和記憶。

（7）轉(zhuǎn)入普通病房第7～8天：強化健康教育，并進行出院前健康指導(dǎo)，使患者明確家庭管理中的方法和注意事項，具體包括家庭急救計劃、自我管理方法、自我監(jiān)測方法等。向患者強調(diào)出院后自我管理的意義，叮囑患者按時復(fù)查，并告訴患者復(fù)查時間。讓患者掃碼加入康復(fù)交流群，通過微信、電話等形式對患者進行隨訪，了解患者的情況，并給予針對性健康指導(dǎo)，使其保持健康行為。向患者發(fā)放急性冠狀動脈綜合征介入治療康復(fù)知識手冊，并介紹其中的重點，告訴患者在生活中如果遇到困難可以先翻看手冊，若手冊中沒有相關(guān)解答，可通過微信、電話等方式詢問專業(yè)醫(yī)護人員。出院后給予患者個體化健康教育方案，對患者進行日常生活能力測試，根據(jù)測試結(jié)果制定居家運動處方。向患者發(fā)放居家急性冠狀動脈綜合征介入治療康復(fù)記錄本，記錄每天的運動內(nèi)容、運動時間、心率、血壓以及肢體靈活度等相關(guān)內(nèi)容。

（8）出院指導(dǎo)：出院后1個月內(nèi)進行1次上門隨訪和4次電話隨訪，詢問患者功能康復(fù)鍛煉依從情況，如康復(fù)功能鍛煉強度、頻次、肢體動作準(zhǔn)確性等，對患者進行健康指導(dǎo)。出院3個月后再次進行日常生活能力測試，依照結(jié)果調(diào)整運動方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）功能鍛煉依從性：采用自行編制的急性冠狀動脈綜合征介入治療功能鍛煉依從性問卷進行評價，包括軀體鍛煉、主動尋求建議、鍛煉監(jiān)測3個維度，合計14個條目，每個條目采用Likert 1～4級評分，總評分14～56分，分值越高提示患者功能鍛煉依從性越理想，量表Cronbach’s α系數(shù)0.896，信度系數(shù)0.812，提示量表信效度理想。

（2）自我效能 ：采用中文版一般自我效能量表[7]評價，包括10個項目，每個項目采用Likert 1～4級評分，總評分10～40分，評分越高說明患者自我效能水平越高。

（3）運動功能：采用運動功能評估量表（MAS）[8]評價，具體內(nèi)容包括運動維度（8個條目）和肌張力維度（1個條目），采用運動維度對患者進行運動功能評價，每個條目賦值0～6分，總評分0～48分，評分越高說明患者運動功能越好。

（4）日常生活能力：采用日常生活活動能力量表（ADL）[9]評價，包括穿衣、修飾、沐浴、進食、如廁、大便、小便、上下樓梯、轉(zhuǎn)移、活動10個條目，每個條目賦值1～10分，總評分10～100分，評分越高提示患者日常生活能力水平越高。

（5）生活質(zhì)量：采用綜合生活質(zhì)量評定問卷(GQOLI)[10]評價，包括物質(zhì)生活、軀體癥狀、心理健康、社交活動能力4個維度，每個維度采用標(biāo)準(zhǔn)評分（0～100分），評分高則說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 評價方法

由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護士分別于入組當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天以現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式收集兩組患者臨床數(shù)據(jù)，調(diào)查前由責(zé)任護士向其講解本次調(diào)查目的及問卷填寫方式，本次共發(fā)出問卷110份，剔除無效問卷后共獲得106份問卷，有效回收率96.36%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者功能鍛煉依從性評分比較

干預(yù)前，兩組患者功能鍛煉依從性各維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組軀體鍛煉、主動尋求建議、鍛煉監(jiān)測評分及功能鍛煉依從性總分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者功能鍛煉依從性評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我效能、運動功能、日常生活活動能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者自我效能評分、運動功能評分、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我效能評分、運動功能評分、ADL評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我效能、運動功能、日常生活活動能力評分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） ；干預(yù)后，觀察組軀體癥狀、物質(zhì)生活、心理健康、社交活動能力評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式可提高急性冠狀動脈綜合征介入治療患者功能鍛煉依從性

急性冠狀動脈綜合征介入治療患者出院后對其實施積極的康復(fù)護理指導(dǎo)將有助于改善其運動功能，提高日常生活能力[11]。然而隨著患者出院時間延長，患者出院后堅持功能鍛煉的意愿會明顯下降，影響患者居家功能鍛煉依從性，不利于患者功能恢復(fù)[12]。本研究采用院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式對急性冠狀動脈綜合征介入治療患者實施居家功能鍛煉指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者各項功能鍛煉依從性評分均高于對照組，與謝燚等[13]結(jié)果一致。這是因為本研究自急性冠狀動脈綜合征介入治療患者病情穩(wěn)定后就對其日常生活能力進行評估，通過評估有助于醫(yī)護人員了解患者具體情況，有助于臨床護士為其制定合適的居家康復(fù)訓(xùn)練方案，并在患者出院前教會患者正確掌握訓(xùn)練的技巧[14]。患者出院后通過康復(fù)日記讓其家屬參與到疾病康復(fù)鍛煉監(jiān)督中，并讓患者每天在微信群中分享居家康復(fù)鍛煉相關(guān)視頻，從而提高患者居家期間功能鍛煉積極性及依從性[15]。

3.2 院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式可增強急性冠狀動脈綜合征介入治療患者自我效能

自我效能是指個人為了維持自身健康而采取的積極措施及應(yīng)對方式，高水平的自我效能有助于患者采取積極的態(tài)度應(yīng)對疾病[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自我效能評分、運動功能評分、ADL評分均高于對照組，說明院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式可提高急性冠狀動脈綜合征介入治療患者自我效能，改善日常生活能力。分析可能由于院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式在患者出院后以圖片、文字、語音、視頻等方式向其推送疾病相關(guān)知識，使其出院后仍能持續(xù)接受專業(yè)化康復(fù)護理指導(dǎo)，從而提高患者康復(fù)訓(xùn)練知識[17]。此外，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容是根據(jù)患者病情制定并且適合患者居家期間開展，提高了患者功能鍛煉積極性，使其能很好堅持，從而有效改善患者日常生活能力及運動功能[18]。

3.3 院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式可提高急性冠狀動脈綜合征介入治療患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者應(yīng)用院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式后生活質(zhì)量評分高于對照組，說明院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式可提高急性冠狀動脈綜合征介入治療患者生活質(zhì)量?？紤]可能由于院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式能讓患者建立良好康復(fù)意識，使其行為方式得到有效改善，提高其院外自我監(jiān)測及疾病管理能力，增強康復(fù)信心，使其保持良好的運動功能鍛煉習(xí)慣，提高患者運動功能鍛煉積極性及日常生活自理能力，從而改善其生活質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，院內(nèi)+居家續(xù)貫式康復(fù)模式能有效增強急性冠狀動脈綜合征介入治療患者居家康復(fù)信心，提高患者功能鍛煉依從性，改善運動功能，提高生活質(zhì)量。