沈正清,謝景凌,王旭東,王俊鴻,肖志滿,劉斌偉

(福建省晉江市醫(yī)院骨科，福建 晉江 362200)

股骨頸骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的3.6%，與髖部骨折的50%[1-2]。PauwelsⅢ型是高能量，垂直剪切應(yīng)力作用下的一種特殊類型的股骨頸骨折，骨折極不穩(wěn)定，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定失效、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、短頸、髖關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[3-5]。據(jù)報道股骨頸術(shù)后不愈合率高達40%,股骨頭壞死率高達43%[6-8]。3枚空心螺釘加壓內(nèi)固定和動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定是當(dāng)前治療股骨頸骨折主要的手術(shù)固定方法。本文采用3枚空心螺釘及DHS治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折58例，探討這兩種手術(shù)方法在PauwelsⅢ型股骨頸骨折治療中的療效，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入標(biāo)準(zhǔn)：①1周內(nèi)股骨頸骨折；②閉合性 PauwelsⅢ型；③單側(cè)股骨頸骨折；④成人，年齡60歲以下，患者均對治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨盆髖臼骨折；②皮膚外傷或者感染；③合并糖尿病等影響骨折愈合的基礎(chǔ)疾病。納入住院手術(shù)的 PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者共58例，男 39 例，女19例；年齡 24～60歲，平均44.8歲；左側(cè)21例，右側(cè)37例，均為閉合性損傷。隨機分成兩組：空心螺釘組與DHS組各29例，手術(shù)時間為外傷后 1～5 d，平均3 d。兩組患者的年齡、性別、側(cè)別、受傷至手術(shù)時間等影響因素的均衡性檢驗顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病例均獲2年以上隨訪，平均30.6個月。本研究為前瞻性研究，獲晉江市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意(備案號：jjsyyyxll-202006)。

1.2治療方法:空心螺釘組采用腰-硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取仰臥位，安裝牽引床，患肢外展位適當(dāng)牽引，后行內(nèi)收內(nèi)旋，C 型臂透視正側(cè)位，證實骨折復(fù)位良好。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。作股骨大轉(zhuǎn)子下縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、股外側(cè)肌，顯露大轉(zhuǎn)子斜坡，向股骨頭方向倒品字打入3枚克氏針，C型臂透視正側(cè)位，證實克氏針位置滿意后，改為7.3 mm空心螺釘固定，空心螺釘置入約股骨頭皮質(zhì)下5 mm，拔除臨時固定克氏針。 C型臂透視證骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好。見圖1～3。沖洗術(shù)腔，逐層縫合切口。

圖1 空心螺釘組術(shù)前X線片

圖2 空心螺釘組術(shù)后X線片

圖3 空心螺釘組術(shù)后6個月X線片

DHS組采取同樣的麻醉及體位，安裝牽引床，患肢外展位適當(dāng)牽引，后行內(nèi)收內(nèi)旋，C型臂透視正側(cè)位，證實骨折復(fù)位良好。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。作股骨大轉(zhuǎn)子下縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、股外側(cè)肌，顯露大轉(zhuǎn)子斜坡、股骨近端。在C型臂透視確認(rèn)下，將1枚導(dǎo)針置入股骨頸，正位片位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位片位于股骨頸中央。絲攻后將DHS螺釘旋入，深度達股骨頭軟骨下0.5 cm。然后套入接骨板，檢查符貼后合適螺釘固定。最后在股骨頸中上1/3處擰入1枚空心螺釘抗旋固定。C型臂透視證實骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置良好。見圖4～6。用生理鹽水沖洗術(shù)腔，逐層縫合切口。所有患者術(shù)后3個月內(nèi)行漸進性免負(fù)重髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個月后開始部分負(fù)重鍛煉，6個月過渡到正?；顒?。術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月、18個月、24個月隨訪，攝髖關(guān)節(jié)X線片了解內(nèi)固定位置、骨折愈合、股骨頭形態(tài)等情況。檢查髖關(guān)節(jié)功能。

圖4 DHS組術(shù)前X線片

圖5 DHS組術(shù)后X線片

圖6 DHS組術(shù)后6個月X線片

1.3觀察指標(biāo):觀察比較兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、退釘率、股骨頭壞死率，術(shù)后Harris評分評定髖關(guān)節(jié)功能情況，術(shù)后6個月、12個月各評估1次。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)評估比較:兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C型臂透視次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C型臂透視次數(shù)比較

2.2兩組內(nèi)固定有效率比較：與空心螺釘組的退釘率(31.03%)相比，DHS組退釘率(6.90%)更低，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.50，P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后2年股骨頭壞死率比較：空心螺釘組股骨頭壞死率 34%，較DHS組(24%)高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.75,P>0.05)。

2.4兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較：與空心螺釘組比較，DHS組在術(shù)后6個月、12個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表 2。

表2 兩組手術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較分,n=29)

3 討論

Pauwels分型由德國醫(yī)師Friedric Pauwels在1935首次提出，其根據(jù)骨折遠段骨折線與水平線的夾角(Pauwels角)進行分型，Ⅰ型<30°，Ⅱ型30°～50°，Ⅲ型>50°[9]。Pauwels角越大，骨折線越陡峭，骨折端剪切應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。PauwelsⅢ型骨折常由高能量損傷引起，常見于青壯年，屬于極不穩(wěn)定骨折，治療較困難。Pauwels分型對骨折愈合的生物力學(xué)評價至關(guān)重要[10]，目前仍廣泛應(yīng)用于臨床。

空心螺釘內(nèi)固定作為股骨頸骨折手術(shù)治療的重要方法被廣泛應(yīng)用于臨床。該治療方式創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間短，能對骨折端進行加壓，使骨折斷端緊密接觸，有利于骨折愈合。影響其效果的主要因素有患者骨質(zhì)狀況，骨折類型，復(fù)位質(zhì)量，螺釘?shù)臄?shù)量、空間分布、角度等。任棟等[11]通過三維軟件建立PauwelsⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型股骨頸骨折模型，用3釘正三角形、3釘?shù)谷切巍?釘矩形、4釘菱形四種內(nèi)固定方式進行有限元分析，結(jié)果4枚菱形排列的空心螺釘固定股骨頸骨折具有最優(yōu)的應(yīng)力分散作用，能使骨折端更加穩(wěn)定且提供有效的滑動加壓作用和抗扭力作用，具有更佳的生物力學(xué)優(yōu)勢。易波德等[12]對85例GardenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ股骨頸骨折分兩組行2枚空心螺釘及3枚空心螺釘內(nèi)固定對比研究,結(jié)果兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為股骨頸骨折GardenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型閉合復(fù)位2枚空心螺釘內(nèi)固定治療即可獲得滿意的臨床療效。申洪全等[13]的研究認(rèn)為當(dāng)選擇2枚空心釘固定時螺釘方向宜采用水平位。阮哲等[14]的研究表明倒三角較正三角在縮短手術(shù)時間、減少失血量方面優(yōu)勢明顯，而在股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合、末次隨訪患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分方面兩者無明顯差異。本研究也證實空心螺釘在PauwelsⅢ型股骨頸骨折的治療中手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小，可供臨床選用。

DHS的主要特點是固定主釘可在套筒內(nèi)滑動，對骨折端提供持續(xù)的加壓，使骨折斷端緊密接觸，促進骨折愈合。其上加1枚螺釘起到防旋作用，同時克服DHS力臂過長、應(yīng)用集中等缺點。Cha等[15]研究指出DHS適合用于治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折。Freitas等[16]的生物力學(xué)研究也證明，DHS加防旋釘特別適用治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折。Zhang等[17]研究認(rèn)為，雖然DHS固定手術(shù)創(chuàng)傷更大，但術(shù)后內(nèi)固定失效率低，術(shù)后總體并發(fā)癥較少，推薦使用于合并骨質(zhì)疏松的病例。本研究提示DHS的固定可能更加可靠，穩(wěn)定性更好；這有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。輻射暴露也是影響骨折愈合的因素之一，DHS組的術(shù)中透視次數(shù)少，可減少術(shù)中輻射暴露。兩組的股骨頭壞死率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死是多因素作用的結(jié)果，有待進一步研究。

綜上所述，在PauwelsⅢ型股骨頸骨折的閉合復(fù)位內(nèi)固定治療中，空心螺釘組有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點；DHS組則術(shù)中透視次數(shù)少，退釘率低，髖關(guān)節(jié)Harris評分高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)。但本研究的樣本量較少，需要更大量的病例研究。股骨頸骨折術(shù)后股骨頭有可能在5年內(nèi)壞死，本組病例隨訪時間短，遠期療效還有待后續(xù)進一步觀察。