鄭春美 蔣海潮 彭玲 沈妃

抑郁癥是常見的精神疾病，發(fā)病率和死亡率均較高，不但給患者帶來明顯痛苦，也會(huì)給社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。造成這種沉重負(fù)擔(dān)的主因是高復(fù)發(fā)率[2]，規(guī)范治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的唯一方法，但抑郁癥規(guī)范治療率非常低。余燦清等[3]發(fā)現(xiàn)1/3的抑郁癥患者未向任何人尋求過幫助，采用藥物治療的比例僅占8.99%。我國的抑郁癥藥物治療依從性情況不樂觀。藥物治療態(tài)度和依從性評(píng)價(jià)方法分主觀方法和客觀方法。盡管臨床對(duì)服藥依從性實(shí)質(zhì)是“患者的服藥行為與醫(yī)囑的一致性”已有廣泛認(rèn)同，且可操作的評(píng)價(jià)方法也不斷發(fā)展，但這些方法都有其局限性[4]。了解影響治療態(tài)度和依從性的因素對(duì)促使患者參與治療和提高療效有重要影響[5]?；诖耍狙芯恐荚谔接懹绊懸钟舭Y患者藥物治療態(tài)度和依從性的因素，為預(yù)防患者復(fù)發(fā)提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年7月至2020年3月在紹興市第七人民醫(yī)院門診或住院治療的抑郁癥患者173例，其中男 54 例，女 119 例；年齡 20～62（35.51±11.04）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合《國際疾病分類》第10版抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；并用簡明國際神經(jīng)精神訪談中文版[7]進(jìn)行篩查；（2）17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale-17，HAMD-17）評(píng)分≥8分，中文版心境障礙問卷（mood disorder questionnaire，MDQ）評(píng)分[8]＜7 分排除雙相抑郁患者；（3）年齡 20～65 歲[9]；（4）無精神分裂癥等其他精神病史，無煙草、酒精及其他精神活性物質(zhì)濫用史；（5）無言語及聽力障礙；（6）小學(xué)及以上文化；（7）簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（批件號(hào)：2018-003-01）。

1.2 方法 本研究評(píng)定員均為精神科主治及以上職稱醫(yī)師。研究開始前統(tǒng)一培訓(xùn)量表評(píng)定方法，要求嚴(yán)格按照指導(dǎo)語進(jìn)行，不同評(píng)定員之間進(jìn)行一致性培訓(xùn)檢測(cè)，通過標(biāo)準(zhǔn)為Kendall≥0.8。患者簽署知情同意書后，由主治及以上職稱醫(yī)生完成國際神經(jīng)精神訪談、HAMD-17、MDQ評(píng)估，符合入組的患者填寫病例報(bào)告表，包括一般人口學(xué)資料、病史相關(guān)資料等，并在藥物治療第4周時(shí)評(píng)定藥物態(tài)度量表（drug attitude inventory，DAI-10）、藥物依從性評(píng)定量表（medication adherence rating scale，MARS）。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 一般情況和臨床資料 一般情況包括患者性別、年齡、受教育程度、精神疾病家族史、婚姻、職業(yè)等；臨床資料包括患者發(fā)病次數(shù)、Beck抑郁自評(píng)量表（Beck depression inventory，BDI）評(píng)分、病恥感、對(duì)抑郁癥及藥物了解程度、是否出現(xiàn)過明顯藥物不良反應(yīng)、是否擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等。

1.3.2 DAI-10評(píng)定 該量表簡短明了，適于患者自評(píng)，是反映患者服藥態(tài)度及對(duì)藥物認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)量表。DAI-10共10個(gè)項(xiàng)目，其中6項(xiàng)為正向問題（回答是記1分，回答否記-1分），4項(xiàng)為反向問題（回答是記-1分，回答否記1分），得分從-10～10分，分?jǐn)?shù)越高表示精神藥物治療態(tài)度越積極，依從性越高[10]。

1.3.3 MARS評(píng)定 Thompson等[11]編制了此量表，由患者自評(píng)過去1周的服藥依從性。該量表10個(gè)條目，每個(gè)問題分“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)，低分?jǐn)?shù)提示依從性低，而高分?jǐn)?shù)提示患者依從性高。分?jǐn)?shù)0～7分為依從性差，8～10分為依從性好。Kao等[12]研究該量表Crobach's α=0.72，2周的重測(cè)信度系數(shù)為0.80。

1.3.4 BDI評(píng)定 該量表是臨床最常用的抑郁癥狀自評(píng)量表之一，作為自評(píng)工具用來評(píng)估抑郁癥狀嚴(yán)重度，包含21個(gè)條目，每個(gè)條目分0～3級(jí)評(píng)分。14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁。中文版BDI信效度良好（Crobach's α=0.94，重測(cè)信度系數(shù)為 0.55）[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，不同一般情況和臨床資料的多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同一般情況和臨床資料的抑郁癥患者DAI-10評(píng)分比較 DAI-10評(píng)分在不同發(fā)作次數(shù)、BDI評(píng)分、病恥感、對(duì)抑郁癥及藥物了解程度、出現(xiàn)過明顯藥物不良反應(yīng)、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)的抑郁癥患者中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），且發(fā)作次數(shù)≤2次、BDI評(píng)分輕中度者、無病恥感者、對(duì)抑郁癥及藥物知識(shí)了解多者、未出現(xiàn)過明顯藥物不良反應(yīng)者、不擔(dān)心藥物不良反應(yīng)者，DAI-10的評(píng)分較高，藥物治療態(tài)度越積極。不同性別、受教育年限、婚姻、職業(yè)及有無家族史的抑郁癥患者DAI-10評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 不同一般情況和臨床資料的抑郁癥患者DAI-10評(píng)分比較

2.2 服藥依從性好與依從性差的抑郁癥患者一般情況和臨床資料比較 依從性好與依從性差的抑郁癥患者在受教育年限、發(fā)作次數(shù)、BDI評(píng)分、DAI-10評(píng)分、病恥感、對(duì)抑郁癥及藥物了解程度、是否存在明顯藥物不良反應(yīng)、是否擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等方面比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），而性別、年齡、婚姻、職業(yè)、有無家族史、發(fā)作次數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 服藥依從性好與依從性差抑郁癥患者一般情況和臨床資料比較

2.3 抑郁癥患者服藥依從性的影響因素分析 單因素分析提示，依從性好患者與依從性差患者在受教育年限、發(fā)作次數(shù)、BDI評(píng)分、DAI-10評(píng)分、病恥感、對(duì)抑郁癥及藥物了解程度、是否存在明顯藥物不良反應(yīng)、是否擔(dān)心藥物不良反應(yīng)方面比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。以依從性好差為因變量，以上述8項(xiàng)因素為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，對(duì)抑郁癥及藥物的了解程度、DAI-10評(píng)分是影響抑郁癥患者服藥依從性的獨(dú)立因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 抑郁癥患者服藥依從性的影響因素分析

3 討論

Aznar-Lou等[14]研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)藥物的信念似乎是與治療方法相關(guān)的唯一因素,那些對(duì)藥物有良好信念的人會(huì)更頻繁地使用抗抑郁藥，而對(duì)疾病一知半解、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)（如成癮依賴、肝損害等）的患者更容易認(rèn)為藥物治療的危害大，更容易有消極的服藥態(tài)度。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)抑郁癥及藥物知識(shí)了解多者、未出現(xiàn)過明顯藥物不良反應(yīng)者、不擔(dān)心藥物不良反應(yīng)者，服藥態(tài)度更加積極。抑郁癥發(fā)作次數(shù)越少，對(duì)患者的社會(huì)功能影響越小，患者的治療愿望就越迫切，也更愿意接受藥物治療。因此，發(fā)作次數(shù)少的患者，服藥態(tài)度更加積極。抑郁程度較重，病情控制不佳的患者更容易產(chǎn)生消極的服藥態(tài)度；對(duì)患病存在恥辱感、自卑感，更容易產(chǎn)生消極的服藥態(tài)度。此研究顯示性別、文化程度、婚姻、職業(yè)、有無家族史并不是抑郁癥患者服藥態(tài)度的影響因素。

一般情況（如性別、年齡、文化程度、婚姻等）影響藥物治療依從性的研究結(jié)論并不一致[15]。本研究顯示性別、年齡、婚姻、職業(yè)、家族史并不是抑郁癥患者藥物依從性的影響因素。有研究稱藥物治療依從性影響因素主要包括藥物性因素（藥物不良反應(yīng)等）和患者自身因素（疾病嚴(yán)重程度、教育程度、社會(huì)支持等）[4，16-17]。翟倩等[18]發(fā)現(xiàn)教育水平低的輕中度抑郁癥患者服藥依從性更低。本研究顯示受教育程度高者、抑郁程度較輕、未出現(xiàn)過明顯藥物不良反應(yīng)者的患者，服藥依從性更高。這與既往的研究相一致。本研究認(rèn)為發(fā)作次數(shù)不是藥物治療依從性的影響因素，與田騰飛等[19]發(fā)現(xiàn)的2年內(nèi)發(fā)作次數(shù)與服藥依從性相關(guān)的研究結(jié)果不一致，與周欣怡等[20]的研究結(jié)論一致。若患者對(duì)疾病或藥物認(rèn)識(shí)不足，可能會(huì)容易低估藥物治療的必要性，容易產(chǎn)生消極的藥物治療態(tài)度，因此，對(duì)抑郁癥及藥物了解多的患者，藥物治療依從性會(huì)更好。59%的人認(rèn)為服抗抑郁藥物會(huì)很難停藥[21]，因而擔(dān)心產(chǎn)生依賴而自行停藥。本研究顯示不擔(dān)心藥物不良反應(yīng)者，他們的服藥態(tài)度更加積極，對(duì)藥物治療的依從性也會(huì)更佳。有些患者認(rèn)為抑郁癥可以通過積極的心態(tài)或者休息來改善，而不是吃藥，因此，改變患者的治療態(tài)度或許可以提高治療依從性[22]。有研究稱，對(duì)于接受藥物治療的患者來說，早期積極的服藥態(tài)度是常規(guī)藥物治療依從良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，改善患者的服藥態(tài)度有利于改善患者藥物依從性[23]。用藥態(tài)度通過提高治療依從性來改善精神癥狀，呈現(xiàn)完全中介效應(yīng)，服藥態(tài)度、治療依從性、精神病性癥狀變化是相互影響關(guān)系[24]。該研究顯示用藥態(tài)度積極的患者，藥物治療依從性更高，與既往的研究結(jié)果相一致。Sedlackova等[25]認(rèn)為病恥感是抑郁癥患者依從性差的一個(gè)重要因素。本研究顯示無病恥感的患者，藥物治療依從性更高。多因素回歸分析顯示藥物治療依從性與用藥態(tài)度、對(duì)抑郁癥及藥物了解程度有關(guān)。說明消極的用藥態(tài)度、對(duì)抑郁癥疾病及對(duì)藥物不良反應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn)知是依從性差的重要因素。

綜上所述，抑郁癥臨床診療過程中要考慮患者用藥態(tài)度、對(duì)疾病與藥物的認(rèn)知對(duì)服藥依從性的影響，應(yīng)早期開展有針對(duì)性的健康宣教，提高患者對(duì)疾病和藥物的認(rèn)知，積極改善藥物治療態(tài)度及依從性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足之處，樣本量較少，今后需進(jìn)一步增加樣本量來驗(yàn)證結(jié)論；本研究采用的是主觀的評(píng)定服藥依從性量表，可能存在不真實(shí)作答情況，今后需結(jié)合客觀的評(píng)定工具，增加評(píng)定的準(zhǔn)確性。