崔鳳仙，戴 俊，楊 濤，徐嘉陽，許翔英

(云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 1.胸外科；2.護(hù)理部，云南 昆明 650032)

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸外科手術(shù)不斷向著微創(chuàng)化的方向發(fā)展[1]。隨著胸壁切口長(zhǎng)度的縮短和操作孔數(shù)量的減少，手術(shù)創(chuàng)傷逐漸減輕。然而，腔鏡技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理策略并沒有隨之改進(jìn)，或者說理論支持及專家共識(shí)缺失。術(shù)后護(hù)理作為患者術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理策略直接影響患者的恢復(fù)速度和滿意度[2]。再有，快速康復(fù)理念的應(yīng)用又將無管麻醉胸腔鏡手術(shù)(Non-intubated video assisted thoracoscopic surgery，Non-intubated VATS)推上了一個(gè)臺(tái)階，護(hù)理更加需要大踏步快速跟上醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及理念更新的速度。本次研究收集了我科2018-2020年273名患者的臨床資料和護(hù)理記錄，回顧性分析Non-intubated VATS與氣管插管胸腔鏡(Intubated video assisted thoracoscopic surgery，Intubated VATS)術(shù)后護(hù)理策略的不同帶來的優(yōu)勢(shì)，為Non-intubated VATS的推廣以及胸外科護(hù)理策略的改進(jìn)提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

收集2組相關(guān)指標(biāo)回顧對(duì)比分析。

(1)成立“醫(yī)麻護(hù)一體化”管理小組，組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，醫(yī)生、護(hù)理、麻醉三個(gè)團(tuán)隊(duì)分別選出小組長(zhǎng)，管理落實(shí)工作到位。

(2)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 一般資料中，卡方檢驗(yàn)患者性別分布，M-U非參數(shù)檢驗(yàn)患者年齡異質(zhì)性。利用M-U非參數(shù)檢驗(yàn)分析2組術(shù)后引流管在位時(shí)間、術(shù)后無進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間、術(shù)后持續(xù)臥床時(shí)間、術(shù)后無排氣排便時(shí)間的不同。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后比較

比較2組術(shù)后觀察指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后比較

2.2 結(jié)論

無管組在縮短術(shù)后胸腔引流時(shí)間、持續(xù)臥床時(shí)間、進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間、排氣排便時(shí)間均有著明顯的優(yōu)勢(shì)(P<0.01)。其中Non-intubated VATS在實(shí)現(xiàn)患者早期下床活動(dòng)方面優(yōu)勢(shì)更加明顯，較Intubated VATS術(shù)后患者平均縮短了4倍(有管組11.53±2.40 h，2.44±1.93 h，P<0.001)。

3 討論

隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念的普及和發(fā)展，醫(yī)護(hù)一體化管理逐漸被越來越多的醫(yī)護(hù)人員接受[3]。護(hù)士是醫(yī)囑的實(shí)際執(zhí)行者，手術(shù)方法和用藥方案的不同決定了護(hù)理策略的不同，護(hù)理策略則會(huì)影響治療效果和患者依從性[4]。傳統(tǒng)Intubated VATS需要雙腔氣囊套管氣管插管保證單側(cè)肺通氣，對(duì)氣道損傷和刺激大，肺部炎癥反應(yīng)明顯，麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)需要的阿片類藥物和肌肉松弛類藥物用量大。術(shù)中氣管受壓和機(jī)械摩擦造成的一過性氣管黏膜反應(yīng)性失常，使得進(jìn)食進(jìn)水時(shí)更容易發(fā)生嗆咳[5]。Non-intubated VATS避免了對(duì)氣管黏膜的刺激和損傷，患者在意識(shí)清醒后即可正常進(jìn)食進(jìn)水，縮短了術(shù)后無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后未進(jìn)食時(shí)間，另一方面，Intubated VATS的阿片類藥物和肌肉松弛類藥物用量大，此類患者術(shù)后常訴頭暈乏力，平衡感差，難以保證下床活動(dòng)的安全；同時(shí)患者的胃腸道功能經(jīng)歷大劑量麻醉藥物打擊，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢，消化液和黏液的分泌減少，排氣排便時(shí)間明顯延長(zhǎng)[6]。這些都導(dǎo)致了相對(duì)于Non-intubated VATS，Intubated VATS術(shù)后患者的持續(xù)臥床時(shí)間更長(zhǎng)、排氣排便更晚；再者，Non-intubated VATS的麻醉手術(shù)打擊更小，炎癥因子的生成更少，肺部微循環(huán)受到的影響也更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。這都使得Non-intubated VATS術(shù)后可以更早地拔除胸腔引流管，從側(cè)面證明了術(shù)后肺恢復(fù)加快，更重要的是減少了患者主觀疼痛和活動(dòng)的不便[7]。在實(shí)際護(hù)理工作中，少部分患者甚至在復(fù)蘇室剛恢復(fù)清醒就可以自行下床，提著胸腔引流裝置正常走動(dòng)，這對(duì)于傳統(tǒng)的Intubated VATS而言是不可想象的。患者早期自主活動(dòng)消除了壓瘡發(fā)生，降低肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)，早期活動(dòng)加快了患者機(jī)體代謝，間接抑制了胸膜粘連，也有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，加快整個(gè)機(jī)體功能的恢復(fù)，減少了外周能量和營(yíng)養(yǎng)攝入的需要[8]。Non-intubated VATS術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水和早期排氣排便形成了相互促進(jìn)的良性循環(huán)，既保證了術(shù)后極早期機(jī)體恢復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，減少高糖組、白蛋白制劑等的使用，也降低了發(fā)生腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

無論是Non-intubated VATS及護(hù)理團(tuán)隊(duì)策略的跟進(jìn)改善，使得患者早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食進(jìn)水、早期排氣排便、早期拔管等，都極大地減少了術(shù)后患者的痛苦，因此，接受Non-intubated VATS的患者表現(xiàn)出更好的依從性和滿意度，顯著減少了醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生[9，10]?？傊?，患者可以更快更滿意地回歸日常生活，是我們共同努力的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)需要多科室聯(lián)合，加強(qiáng)溝通，讓護(hù)理“三早”更具體化、標(biāo)準(zhǔn)化、專家化。

綜上所述，Non-intubated VATS帶來護(hù)理策略的改變是顯著的，而患者短期恢復(fù)、長(zhǎng)期預(yù)后以及護(hù)理工作、治療效果都因此受益。這種胸腔鏡技術(shù)的變革不僅限于胸外科手術(shù)方式的改進(jìn)，也是胸外科整體治療模式的進(jìn)步和發(fā)展。