田 紅，范敏娟

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學科，云南 昆明 650000)

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)可發(fā)生于各年齡不同類型疾病病人，其病理生理特點是肺動脈被形成血栓的栓子阻塞后，栓子到達其分支，阻塞到一定程度后，在機械阻塞連同神經體液因素、缺氧的共同作用下肺動脈收縮，這時肺動脈血管阻力增加，導致肺動脈壓力升高；長期升高的肺動脈壓力導致右心室壁張力增高，從而右心室后負荷增加，右心室心腔不斷增大，最終導致右心功能不全；長期擴大的右心室增大，導致室間隔左移，累及左心，繼而出現左心室功能受損，導致心輸出量下降，心臟灌注低，導致體循環(huán)低血壓，甚至休克。一旦發(fā)生急性肺栓塞，在數小時內會導致患者的急性死亡事件，死亡率約為30%[1]。對于肺栓塞高風險患者，可先使用疑似肺栓塞預測評估評分系統(tǒng)床旁打分，分數較高者再進一步行肺動脈CT(pulmonary artery imaging CT，CTPA)影像學檢查確診肺栓塞。這種診斷策略可以將不必要的CT掃描次數減少35%[2]，目前國內外常用診斷或者預測肺栓塞評分系統(tǒng)主要有Wells，Geneva，還有學者提出SPESI、Padua、Caprini、YEARS等評分系統(tǒng)各有利弊。醫(yī)生可使用評分系統(tǒng)對肺栓塞做出早期評估及治療可大大降低死亡率，減少CTPA掃描次數，從而減少經濟負擔，對急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)患者的診治有重要意義。本文旨在將最近幾年來國內外常用的肺栓塞預測評分系統(tǒng)的應用及研究進展進行綜述。

1 國內外臨床常用評分系統(tǒng)

1.1 Wells評分

Wells評分在臨床上已經得到了廣泛的驗證，診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為94.5%和51.0%[2]。對于不同人群進行Wells評分，意義不同。例如，目前大多數學者認為Wells評分在內科住院老年病人預測評估PE比修訂的Geneva評分更為準確。Wells評分在急診科的年輕群體中更好[3]。Geersing[2]等人在一項前瞻性隊列研究中對598人進行將Wells評分聯合D-二聚體檢測，得出Wells閾值小于4分，且D-二聚體陰性可排出肺栓塞診斷，且排出的失敗率為1.2%，其中失敗的部分原因是由于醫(yī)生主觀評估因素導致結果差異。癌癥患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥風險較高，臨床疑似PE的癌癥患者中[4]，Wells對預測PE價值不高。Girardi[5]回顧性分析Wells評分在危重患者中預測肺栓塞并不可靠，其敏感性為40%。Wells評分是目前對PE診斷較為常見及靈敏度較高的評分系統(tǒng)。

1.2 簡化Well評分

簡化Wells評分中，將原始Wells評分的7個變量均分配為1分，一項多中心隊列研究中診斷PE且對入組患者進行3個月的隨訪[6]，發(fā)現這種簡化的Wells可以增強臨床適用性，是較復雜規(guī)則的一個很好的替代。Esiene.A等人在一項橫斷面研究中也發(fā)現簡化Wells評分敏感性優(yōu)于其他評分系統(tǒng)[7]。也有學者認為[8，9]，我們臨床醫(yī)生目前已經進入一個數字設備時代，我們使用著最先進的統(tǒng)計技術，較簡化的臨床評分可能會帶來一些準確性及主觀性等問題。所以未來的研究目標是優(yōu)化PE的診斷管理，可以集中于發(fā)展新的預測評分，使用最先進的統(tǒng)計技術，獲得更多的數字信息，如將定量D-二聚體結果和額外生物標記物檢驗結果納入其中。

1.3 Geneva評分

Geneva評分也是預測PE臨床診療中的評估工具。評估內容及方法類似Wells，一項研究對PE患者行Geneva評分敏感性為79.1%，特異性為37%[10]，實驗表明對于國人Geneva評分特異性不高，與Wells評分系統(tǒng)相比，變量更為復雜，診斷率相對稍低。

1.4 簡化Geneva評分

簡化Geneva評分賦予各變量分值均為1分，與原始Geneva評分相比賦予分數減少，變量未發(fā)生改變。H.ROBERT等人認為簡化Geneva聯合D二聚體測試也有較高的臨床適用性[11]。Hendriksen[12]據目前發(fā)現的10個已發(fā)表的肺栓塞診斷預測模型進行比較，其中5個評分表較為常用，其中有Wells，簡化Wells、Geneva評分和簡化Geneva評分。簡化Wells評分系統(tǒng)較簡化Geneva評分系統(tǒng)預測價值更高。若同時能各自聯合D-二聚體檢測可大大提高PE的診斷率從而使患者能更早獲益。

1.5 簡化的肺栓塞嚴重程度指數SPESI評分(SPESI)

SPESI評分通常用于評估PE患者的疾病嚴重程度及預后。Yamashita[13]認為SPESI評分可用于預測肺栓塞患者30 d死亡率，有助于識別低風險患者，發(fā)現SPESI評分為0的患者的30 d累積死亡率低于SPESI評分為1的患者。

1.6 Padua評分

Padua評分系統(tǒng)是用于決定住院患者是否應該接受靜脈血栓栓塞事件預防，有助于減少診斷肺栓塞(PE)時不必要的影像學檢查。Kandagatla[14]等人認為，使用Padua預測評分時，靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)事件顯著減少，適當的預防性抗凝增加。但Padua評分系統(tǒng)變量有一定主觀性，仍需要進行大量數據樣本研究。

1.7 Caprini評分

Caprini評分在國內外對于靜脈血栓栓塞在內科、外科手術病人中都有應用。主要用于血栓高危(Caprini評分>2)住院患者靜脈血栓栓塞癥的風險評估。Caprini 量表包含病史、輔助檢查、手術等 40 個危險因素。該評分系統(tǒng)的優(yōu)勢在于可應用于臨床多個科室、多種類型病人的研究，敏感性高。Carprini評分系統(tǒng)缺點在于評分變量較多，藥物預防延遲是VTE的獨立風險之一，評分變量較多會發(fā)生對病人風險評估不足的情況。Caprini對老年患者有更好的預測價值。

1.8 YEARS評分

YEARS評分作為一種新的評分系統(tǒng)可用于管理疑似肺栓塞(PE)的患者[15]。包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的臨床表現、咯血、PE是最可能的診斷和D-二聚體的水平，若D-二聚體小于0.5 mg/L或者不符合以上3條臨床標準則連同D-二聚體小于1.0 mg/L，則排出PE；若D-二聚體大于1.0 mg/L或符合以上臨床標準至少1條連同D-二聚體大于0.5 mg/L則考慮PE可能[16]。YEARS評分[17]能安全的排除臨床疑似肺栓塞患者發(fā)生APE的可能性。YEARS有更好的陰性預測值。

2 相關生物學標記物

2.1 D-二聚體(D-dimer)

D-二聚體的產生過程是纖溶系統(tǒng)激活時血栓中纖維蛋白的降解產物。目前用于排除高D-二聚體血漿水平和相關性靜脈血栓栓塞的存在，從而提高肺栓塞診斷幾率，降低死亡率。一項回顧性分析表明[18]，D-二聚體水平小于500 ng/mL，可以排除肺栓塞的可能性。D-二聚體水平低于1000 ng/mL為低風險肺栓塞患者。由于D-二聚體水平測量存在漏診PE的風險，于是學者們在此基礎上提出了年齡調整的D-二聚體閾值，以提高50歲及以上患者血栓栓塞診斷檢測的特異性。但對于實際高年齡與D-二聚體的閾值沒有更進一步的研究。對于外傷患者出血本身會導致D-二聚體升高，急性肺栓塞在外傷患者中的診斷具有挑戰(zhàn)性。在不同的患者類別中，提高D-二聚體閾值或年齡調整的D-二聚體閾值會減少所需CTPA數量。

2.2 肌鈣蛋白(troponinT,cTnT)

肌鈣蛋白是反應心肌損害的標記物。臨床診斷中通常用于急性心肌梗死的診斷以及病情評估。cTnT也可用于APE預測及風險評估，Dursunoglu[19]等對41例確診為APE患者進行研究發(fā)現cTnT升高提示存在心肌損害，并存在右心功能不全，在6個月隨訪中發(fā)現cTnT可預測APE和6個月PE相關死亡率。肌鈣蛋白對于肺栓塞的預測評估價值還需要更大的前瞻性研究來證實。

2.3 血氣分析(arterial blood gas，ABG)

動脈血氣分析在臨床工作中是一項較容易得到的實驗室數據，而在APE患者中由于栓塞部位的死腔樣通氣導致V/Q比例失調，在空氣氧飽下行動脈血氣分析結論可為氧分壓(PO2)及二氧化碳分壓(PCO2)均降低，肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2升高或在正常范圍內。在臨床工作中，通過血氣分析來評估PE患者，可靠性低[20]。聯合其他指標如心電圖，休克指數、右心功能評估可增加陽性預測值。

2.4 腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)

BNP是通常用于臨床判斷是否存在心功能不全的指標。肺動脈被血栓栓子堵塞時，肺血管有效血流量顯著減少，肺動脈血管阻力增加，肺動脈壓升高，最終導致右心室壁張力增加，分泌BNP。一項薈萃分析[21]認為BNP升高是評估PE死亡率的一個因素。因此BNP升高是評估右心功能不全的關鍵因素之一。

2.5 降鈣素原(procalcitionin，PCT)

PCT是一種降鈣素前體，PCT是近年來作為炎性指標敏感性較高的生物標記物。而引起PCT升高的非感染性因素包括免疫系統(tǒng)性疾病、腫瘤及器官移植，特定狀態(tài)下急性期反應如手術、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等[22]。

3 總結

PE在診斷初期較難識別，若存在血流動力學不穩(wěn)定，則病情發(fā)展迅速，死亡率較高。隨著研究不斷進步，將各個常見評分系統(tǒng)及生物標記物、影像學相結合，衍生出其他新型的評分系統(tǒng)，在PE早期預測中取得了較大進展。較為理想的評分系統(tǒng)應具有常見的變量，較容易識別的臨床體征，能夠簡單、快速的得出評分，PE高風險者再行CTPA，從而節(jié)約醫(yī)療成本，使患者減少住院費用。但目前還沒有單一的評分系統(tǒng)可以覆蓋PE診治的過程。因此在預測肺栓塞過程中仍需要對不同類型患者實施特異性高的臨床評分，并將評分系統(tǒng)聯合生物標記物及時準確的評估病情，盡早實施抗凝治療，降低死亡率，改善預后。